孫士良

摘要：全口義齒排牙是在上下頜工作模型上進行，同時還要依據(jù)確定了的正確頜位關(guān)系、面部標志和口內(nèi)無牙頜的解剖標志，所以排牙時應(yīng)特別注意保持正確的頜位關(guān)系。據(jù)本人多年的排牙經(jīng)驗，充分了解利用制作全口義齒排后牙先排下后牙法、常規(guī)排牙法、美觀原則、后牙功能原則、牙槽嵴頂原則、 功能牙合平衡原則、中立區(qū)原則，制作出符合患者要求的全口義齒。利用排后牙先排下后牙方法能夠制作一副適合患者的全口義齒，以提高義齒的穩(wěn)定固位，增強咀嚼效率，恢復(fù)口腔功能。

關(guān)鍵詞：全口義齒修復(fù);排后牙先排下后牙方法;無牙牙合;基托形成

Abstract： The complete denture arrangement is carried out on the working model of the upper and lower jaw. At the same time， the correct jaw position relationship， facial sign and the anatomic mark of edentulous jaw should be determined. Therefore， special attention should be paid to maintain the correct jaw position relationship when arranging teeth. According to the author’s years of experience in tooth arrangement， he fully understands how to use the method of arranging the posterior teeth first， the conventional arrangement method， the aesthetic principle， the functional principle of posterior teeth， the principle of alveolar ridge top， the principle of functional occlusion balance， and the principle of neutral zone， so as to produce complete dentures that meet the requirements of patients. The method of arranging the posterior teeth first can make a complete denture suitable for patients， so as to improve the stability of denture retention， enhance masticatory efficiency and restore oral function. In this paper， the author summarized the experience of the method of arranging the posterior teeth first to stabilize and retain the complete denture.

Keywords： Complete denture restoration; the method of arranging the posterior teeth first; edentulous occlusion; formation of base

一、前言

近年隨著我國人民健康水平的極大提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件的普遍改善，人均壽命延長。統(tǒng)計顯示，我國老年人群無牙頜發(fā)病率明顯高于其他年齡組，約為7%。我國于1999年步入老齡社會結(jié)構(gòu)。隨著“社會老齡化”，今后50年老年人口絕對數(shù)目將達4億多，無牙頜老年人數(shù)將是個龐大的數(shù)字[1]。怎樣進行人工牙列的排列是制作全口義齒的重中之重，義齒的咬牙合直接決定著義齒修復(fù)的成敗。通常，前牙排列重點考慮審美，并且兼顧發(fā)音，而后牙排列則傾向發(fā)揮良好的穩(wěn)定和咀嚼功能[2]。常規(guī)排牙法包括上頜排牙法與下頜排牙法。其中上頜排牙法雖然前牙能夠保持美觀，但不易將人工后牙排在牙槽嵴頂，導(dǎo)致牙合平面較高;下頜排牙法則易將牙排于牙槽嵴頂，牙合平面降低，但先排下前牙再排上前牙時，前牙的豐滿度及精準度較差。本人在工作中常采用排后牙先排下后牙，排前牙按常規(guī)上頜排牙的方法。臨床實驗表明，這種排牙方法修復(fù)效果好、操作簡單、義齒穩(wěn)固，修復(fù)的滿意度、咀嚼頻次與咀嚼效率都有明顯提升，既獲得了美觀豐滿度，也避免了下后牙不易排在牙槽嵴頂?shù)娜秉c。本文對關(guān)于排后牙先排下后牙方法對全口義齒制作穩(wěn)定與固位的體會做如下概述。

二、全口排后牙先排下后牙法遵循的原則

（一）美觀原則

制作精良全口義齒可以恢復(fù)患者面下部的生理形態(tài)，增強整體面部的協(xié)調(diào)性[3]。美觀豐滿度主要體現(xiàn)在人工前牙的排列，人工后牙的排列也起到一定的美觀作用。

1. 唇部豐滿度

頜蠟堤突度決定唇部的豐滿度，同時應(yīng)盡可能參照患者天然牙存在時的舊照片、舊義齒，并且結(jié)合患者主觀審美。

2. 前牙區(qū)

人工牙列應(yīng)與頜弓形態(tài)及臨床取得的上下頜蠟堤的外形弧度要協(xié)調(diào)，這直接決定患者面部的外貌。不同頜弓形態(tài)，對應(yīng)的不同的牙列弓形。上下前牙應(yīng)與蠟堤唇弓弧度保持一致。

3. 淺覆蓋、淺覆牙合

根據(jù)臨床在患者口內(nèi)取得上下頜蠟堤，前牙排牙要以蠟堤牙合平面為基礎(chǔ)，形成淺覆蓋、淺覆牙合。前牙的深覆牙合、深覆蓋會阻礙牙合平衡和發(fā)音[4]，還會影響前伸切導(dǎo)斜度和髁導(dǎo)斜度;在沒有發(fā)音和美觀的問題時，前伸髁導(dǎo)斜度也可以影響覆蓋的寬度。

（二）后牙功能原則

全口義齒使用時優(yōu)良的固位性和穩(wěn)定性，可顯著提高咀嚼功能，因此人工后牙排列時應(yīng)遵循一定的原則。

（三）牙槽嵴頂原則

為避免會有不良的杠桿破壞力，使全口義齒固位且穩(wěn)定，要嚴格遵守人工牙應(yīng)排在牙槽嵴頂這一排牙原則。在嚴重吸收的下頜牙槽嵴，盡量按照吸收后牙槽骨的形態(tài)來調(diào)整后牙的傾斜角度，盡可能將第一磨牙放在最低平的牙槽骨區(qū)域[5]。這樣既可以讓全口義齒在行使功能時牙合力垂直傳遞到牙槽嵴頂上而不發(fā)生偏移，又能夠保證下頜義齒穩(wěn)定性。

（四）功能牙合平衡原則

全口排牙必須達到平衡咬牙合，若咬牙合不平衡，會造成基托邊緣不密和，全口義齒的松動、牙槽嵴吸收、支持組織的健康破壞。當(dāng)天然牙做側(cè)方和前伸動作時，牙列間僅有少部分牙有接觸，這種咬合不會影響正常的口頜功能系統(tǒng)健康。但全口義齒卻與之不同，其只有部分牙齒接觸（非三點接觸），義齒的穩(wěn)定性受到破壞，無法行使良好的咀嚼功能。所以全口義齒在執(zhí)行功能時有自己的特點。

（五）中立區(qū)原則

天然牙位于向內(nèi)的唇、頰肌與向外的舌肌的平衡力之間，天然牙喪失后，此平衡缺牙間隙形成中立區(qū)[6]。當(dāng)牙列缺失后，上下頜牙槽骨吸收角度不一致，造成上下頜弓位置不協(xié)調(diào)。因此上前牙應(yīng)排在偏牙槽嵴的唇向，上后牙應(yīng)排在牙槽嵴的頰向，且舌尖應(yīng)排在牙槽嵴頂上。下后牙應(yīng)排在牙槽嵴偏舌向，且頰尖應(yīng)位于牙槽嵴頂上。此時人工牙列位于中立區(qū)，舌、頰向有平衡的作用力，有利于恢復(fù)口頜功能，有利于義齒的固位和穩(wěn)定[7]。

（六）先排下后牙方法

經(jīng)過多年實踐排牙經(jīng)驗的積累發(fā)現(xiàn)，常規(guī)上頜排牙法的[8]缺點在于不易把下頜后牙排在牙槽嵴頂上，誤差很大。利用排后牙先排下后牙方法，能夠保證下頜后牙排在牙槽嵴頂?shù)奈恢?，然后再排上頜后牙，這樣很容易達到排后牙的準確性，容易恢復(fù)面部的豐滿度及全口義齒的穩(wěn)定性固位力。

1. 常規(guī)上頜排牙方法

上頜蠟堤所形成牙合平面的前部與患者雙側(cè)瞳孔間水平線平行，后緣與患者的鼻翼與耳屏水平線平行。排牙先排列上前牙，然后下前牙、再上后牙，最后下后牙的順序進行。排列完成后進行各方向平衡牙合調(diào)整，形成牙齦、修整基托、包埋、沖蠟、充填熱凝膠、熱處理、打磨拋光[9]。

2. 排后牙先排下后牙方法

下頜蠟堤牙合平面與磨牙后墊1/3處平齊（臨床上按此標準進行水平頜位關(guān)系和垂直距離關(guān)系定位）。上頜前牙排牙與常規(guī)上頜排牙方法相同，更容易根據(jù)蠟堤弧度、突度形成完美的唇部豐滿度及容易形成正常的覆牙合覆蓋。先排下后牙法包括：

（1）按標準排上前牙方法

排上前牙列，然后排下前牙，形成淺覆牙合覆蓋。

（2）排下頜后牙本人的方法

在磨牙后墊中點的頰舌兩側(cè)取兩點與同側(cè)下頜尖牙遠中鄰面區(qū)中點取一點，連線構(gòu)成一個三角形，再以下頜尖牙遠中鄰面區(qū)中點為頂點畫一條三角形中線，此中線即為下頜前磨牙至第二磨牙中央溝的連線，以此排列下頜磨牙，可完全保證下頜磨牙舌尖位于偏舌側(cè)牙槽嵴頂上，符合中性區(qū)原則及牙槽嵴頂原則，后牙功能原則。

（3）排下后牙要從垂直方向、側(cè)方向和前后方向三個方向指導(dǎo)排下后牙[10]

垂直方向控制牙合平面的上下高度，按補償曲線排列，曲線的曲度后緣投射在磨牙后墊1/2上;側(cè)方向是調(diào)整后牙的頰舌側(cè)位置;前后方向是控制末端磨牙不能超過磨牙后墊前緣。

（4）下頜排牙法

需先在下頜牙槽嵴上設(shè)定第一磨牙準確位置。如牙槽骨吸收嚴重，則將下頜第一磨牙盡量排列于下頜牙槽嵴的最低點[11]，這樣排牙有助于下頜義齒的穩(wěn)定，有助于把牙合力直接傳導(dǎo)至下頜牙槽嵴頂上，利于發(fā)揮最佳咀嚼效率。排牙時首先將下頜第一磨牙頸部偏向頰側(cè)和遠中，然后排上頜第一磨牙，微調(diào)整使兩個牙對應(yīng)各項數(shù)值準確并最廣泛均勻接觸;再排下頜第二磨牙，接著排同側(cè)上頜第二磨牙，最后按序排列下頜第二、第一雙尖牙，再對應(yīng)排同側(cè)上頜第一、第二雙尖牙，使之達到最廣泛均勻的密切接觸。

（5）對側(cè)也采取排后牙先排下后牙方法

使兩側(cè)形成正確的橫牙合曲線及補償曲線，并進行正中、前伸、側(cè)方平衡牙合調(diào)整，最后進行牙齦形成、基托修整、包埋、沖蠟、充填塑料、熱處理、打磨拋光等步驟。

三、相關(guān)研究進展

患者牙列缺失后，由于口腔咀嚼功能的喪失，肌肉發(fā)生萎縮，咀嚼功能、美觀功能、發(fā)音功能、都明顯受到損傷，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量、精神狀態(tài)明顯下降。此時進行合理的全口義齒修復(fù)，能夠恢復(fù)患者的口腔功能，提升患者的生活和精神狀態(tài)。本文對全口排牙先排下后牙法進行了探討，排后牙先排下后牙方法制作的全口義齒，相對于常規(guī)上排牙法來講，能夠使所有下頜牙齒的牙尖均不會高于常規(guī)上排牙法牙合平面，降低牙合面與牙槽嵴間距離，從而降低牙合力對義齒的扭力，增加全口義齒的穩(wěn)定。還能夠使下頜后牙更容易準確位于牙槽嵴頂線上，確保第一磨牙選排在牙槽嵴最合適（或牙槽嵴最低）的位置。部分學(xué)者運用三位有限元法對全口義齒無牙頜下頜支持組織進行應(yīng)力分析，發(fā)現(xiàn)先排下后牙法制作的全口義齒修復(fù)產(chǎn)生的最大應(yīng)力明顯的小于上排牙法制作全口義齒。排后牙先排下后牙可以使上下頜的補償曲線和橫牙合曲線相貼合，確保個方向咬合能達到多點或者三點平衡關(guān)系。全口義齒中通常上頜牙固位較下頜牙差，先排下后牙方法能夠盡量將人工牙位于中立區(qū)，獲得最適宜的平衡關(guān)系，有利于下頜義齒的穩(wěn)定，也利于提高咀嚼功能及軟、硬組織的保健。本人分別選取72例無牙牙合患者作為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)上排牙法，觀察組采用排后牙先排下后牙法，結(jié)果顯示出觀察組的修復(fù)效果優(yōu)良率提升13.89%，滿意度提升16.67%。可見排后牙先排下后牙法的修復(fù)效果、咀嚼次數(shù)和咀嚼效率、主觀滿意度都好過于常規(guī)排牙法及下排牙法，具體參見《全口義齒修復(fù)排后牙先排下頜后牙的臨床效果》。

四、小結(jié)

排后牙先排下后牙法制作的全口義齒在咀嚼效率、穩(wěn)固性和舒適感三個方面優(yōu)于常規(guī)上頜排牙法及下排牙法制作的全口義齒。最后怎樣運用簡單高效的方法來滿足每一位全口義齒修復(fù)的患者是本人仍需努力的方向。

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