姜文芝

【摘要】本文介紹一例高血壓，冠心病，腦梗死并感染新型冠狀病毒肺炎的老年男性患者。確診治療期間患者出現(xiàn)精神萎靡，生命體征不穩(wěn)，進(jìn)食吞咽障礙，左上肢新發(fā)癱瘓的癥狀，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。通過(guò)制定護(hù)理計(jì)劃，預(yù)測(cè)護(hù)理并發(fā)癥，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，重視營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期內(nèi)試行帶管進(jìn)食，及時(shí)評(píng)估吞咽功能，逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食量。三日后拔除胃管，改為間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法（IOE），進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，防止誤吸。根據(jù)吞咽功能調(diào)整食物性狀，從稠食到流質(zhì)再到普通飲食，提高機(jī)體抵抗力。病人住院期間未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，各項(xiàng)生命體征及生化指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，左上肢肌力較前恢復(fù)到2級(jí)+，住院3周好轉(zhuǎn)出院。期望通過(guò)本病案的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能夠給臨床的治療護(hù)理提供康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)方面參考經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;新型冠狀病毒肺炎;吞咽康復(fù);營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2020）12-00-02

腦梗死病人常見肢體偏癱，肌力從0～4級(jí)不等，有精神差，言語(yǔ)不清，進(jìn)食障礙，流涎等表現(xiàn)，因長(zhǎng)期臥床，會(huì)有不同程度的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓力性損傷、窒息（嗆咳），營(yíng)養(yǎng)不良等，而感染新冠肺炎后會(huì)加重原有疾病的表現(xiàn)。今年在全球大流行的新型冠狀病毒，人感染后經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)病毒會(huì)侵犯各個(gè)臟器。臨床以發(fā)熱，干咳，乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭等。從我國(guó)目前收治的病例情況看，老年人伴有慢性基礎(chǔ)性疾病者預(yù)后較差，病死率高[1]。

我院于2月底收治的該例新冠肺炎患者，既往有高血壓11年，冠心病5年，2年前車禍，腦梗死2月余，間斷精神恍惚，雙下肢及右上肢癱瘓，持續(xù)導(dǎo)尿，生活質(zhì)量差。因家人曾密切接觸過(guò)確診的新冠病毒感染者，而被感染收入上級(jí)醫(yī)院，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促，精神萎靡，吞咽障礙等癥狀。鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，持續(xù)導(dǎo)尿，左上肢肌力降至為0級(jí)。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治后核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。

1 病例介紹

1.1臨床資料 患者老年男性，既往有高血壓11年，冠心病5年，2年前車禍，腦梗死2月余，間斷精神恍惚，雙下肢及右上肢癱瘓，四肢肌力0級(jí)，肌張力高，吞咽障礙，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，持續(xù)導(dǎo)尿，言語(yǔ)無(wú)力，咳嗽無(wú)力，體溫37.5℃，血壓160/100mmHg，呼吸>25次/分，心率>90次/分，便秘，4天1次，需使用開塞露導(dǎo)瀉。血生化陽(yáng)性指標(biāo)ALT250U/L，AST90U/L，ALB34.8g/L，Na133mmol/L，Cl 97mmol/L。

1.2治療經(jīng)過(guò) 入院后單間隔離，限制陪人探視。持續(xù)心電血氧監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度93%～96%，持續(xù)吸氧，氧濃度37%～41%。持續(xù)導(dǎo)尿，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入。予以痰熱清抗病毒、異甘草酸鎂保肝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、口服降壓藥，降心率藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抗病能力，心理疏導(dǎo)等治療措施。

1.3護(hù)理

1.3.1護(hù)理診斷 ①皮膚受損的危險(xiǎn)。②營(yíng)養(yǎng)不足，抵抗力下降。③飲食嗆咳有誤吸的危險(xiǎn)。④深靜脈血栓的危險(xiǎn)。⑤泌尿系感染的危險(xiǎn)。⑥認(rèn)知不足，不能配合治療和留觀。⑦生命體征不穩(wěn)，病情加重的危險(xiǎn)。⑧肢體廢用性萎縮。

1.3.2護(hù)理措施 針對(duì)不同護(hù)理問題給以相應(yīng)的護(hù)理措施：（1）防止皮膚壓力性損傷：使用防褥瘡氣墊;保持床鋪平整，清潔干燥;按時(shí)翻身叩背，溫水擦浴;臥位局部墊軟枕。（2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)（IOE）是一種吞咽障礙的治療方法，替代傳統(tǒng)的鼻飼法，在患者需要進(jìn)食時(shí)將IOE管經(jīng)口插至食管中段，進(jìn)食后IOE管即可拔除。具體操作如下：因患者身體虛弱，不能耐受頻繁插入胃管，前三天帶鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食，飲食以半流質(zhì)為主，管飼以流質(zhì)為主，共計(jì)200mL，未發(fā)現(xiàn)嗆咳，三日后拔除鼻胃管，改間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)（IOE）。每次灌注400mL～500mL，食物以濃稠狀為主;增加優(yōu)質(zhì)蛋白含量，如魚湯、肉湯、蛋花湯、奶類等，并搭配合理的蔬菜泥，均衡各營(yíng)養(yǎng)素的搭配;兩周后患者可經(jīng)口咀嚼軟食，每次能吞咽70～90mL的食物，未出現(xiàn)嗆咳;三周時(shí)患者能進(jìn)食150mL的普通食物，少量飲水，每次低于20mL無(wú)嗆咳。根據(jù)患者血生化指標(biāo)，適度補(bǔ)充人血白蛋白10g/天;共2天。（3）吞咽康復(fù)訓(xùn)練：該患者吞咽困難的表現(xiàn)有流口水、食物粘在硬腭或牙齒上，進(jìn)食時(shí)會(huì)覺得喉嚨有異物卡住，需要多次吞咽才能把東西咽下，飲水后容易嗆咳，進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)，口腔有異味，體重減輕等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練具體方法如下?？祻?fù)醫(yī)生評(píng)估患者吞咽障礙的分級(jí)，與康復(fù)治療師、言語(yǔ)師、康復(fù)護(hù)士共同制定康復(fù)計(jì)劃，確定訓(xùn)練方法。該患者處于隔離期，無(wú)陪護(hù)，所有訓(xùn)練項(xiàng)目需要護(hù)士全程陪同，監(jiān)督實(shí)施。具體方法如下：①溫度刺激法：三餐進(jìn)食前以冰棉棒（拭子浸泡生理鹽水后保存在冰箱冷藏備用）輕輕點(diǎn)觸患者患者口腔兩側(cè)咽腭弓，以其耐受程度為宜，左右各五次，刺激后讓患者吞口水，重復(fù)3～5遍，晚上臨睡前加做一次。寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力[2]。②安全吞咽法：此法在拔除胃管第二周經(jīng)口進(jìn)食時(shí)開始進(jìn)行訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深呼吸一次后，采取健側(cè)吞咽和低頭閉氣吞咽，頭部稍向前傾，擴(kuò)大咽腔，連續(xù)吞咽兩次，用力咳嗽清除會(huì)厭部梨狀隱窩的食物殘?jiān)僬：?/p>

吸[3]。③IOE插管刺激：此法即是一種進(jìn)食的代償手段，又是一種吞咽障礙的治療方法。按照插鼻飼管的操作流程，潤(rùn)滑管道前段，囑患者張口，沿患側(cè)口角緩緩插入，通過(guò)咽喉部時(shí)（約14～16cm），囑患者做吞咽動(dòng)作，并順勢(shì)將營(yíng)養(yǎng)管插入食道，長(zhǎng)度約35cm，驗(yàn)證在食道內(nèi)用膠布固定于口角旁和肩部。根據(jù)病情每次注入400～500mL糊狀食物，每日3～4次，進(jìn)食后即拔除。④姿勢(shì)擺位法：每次進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持上半身坐直，使臀部與軀干成90°，頭部微向前傾的姿勢(shì)，餐后保持此姿勢(shì)30分鐘。（4）下肢氣壓泵每日2次;肢體的被動(dòng)收縮和按摩10分鐘，每日2次，與氣壓泵交替做。遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥物。（5）每天記錄24h出入量，根據(jù)尿量和靜脈輸入量調(diào)整飲水量，促進(jìn)多排尿;每日溫水擦洗尿道口，碘伏消毒尿管;定時(shí)更換引流袋。（6）因患者處于隔離觀察期，無(wú)家人陪護(hù)，護(hù)士為其做治療時(shí)，多與其溝通聊天，講解傳染疾病的危害，單間隔離的必要性;室內(nèi)安裝電視，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，緩解急躁的情緒，便于配合治療和留觀。（7）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血氧間斷吸氧。備齊各種搶救設(shè)備;嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)服用口服藥物。每日上報(bào)患者生命體征信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。（8）保持患側(cè)肢體良肢位擺放，避免加重肢體攣縮進(jìn)展，為后期康復(fù)鍛煉做好基礎(chǔ)。病人住院23天好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。血壓平穩(wěn)，維持于150/80mmHg，心率80次/分，精神較佳，食欲增加，言語(yǔ)清晰，響亮，左上肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)+，能抓握;大便每日一次，尿液清澈，肺部炎癥較前明顯吸收，未出現(xiàn)深部血栓等癥狀，生化指標(biāo)數(shù)值改觀，轉(zhuǎn)氨酶下降至正常，白蛋白數(shù)值升高至正常。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎感染者最容易累及呼吸系統(tǒng)，并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)又可以影響呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，減弱呼吸肌的強(qiáng)度，降低呼吸肌耐力，削弱患者抵御病原微生物的入侵，易加重肺部感染進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭。在患者患有腦梗死病史，長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力較差的情況下，盡快改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗病能力尤為重要。

根據(jù)該病人住院期間精神、肌力、言語(yǔ)、血生化、大便的習(xí)慣幾個(gè)指標(biāo)的變化，可判斷病人機(jī)體狀況明顯好轉(zhuǎn)，抗病能力提高，提示吞咽康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)病人病情的改善有著重要作用和臨床意義。

3 小結(jié)

我院通過(guò)對(duì)該收治腦梗死后遺癥病人合并感染新冠病毒的臨床診治和護(hù)理。對(duì)預(yù)見的可能并發(fā)癥給以采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并在此基礎(chǔ)上，針對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況，從靜脈和飲食上增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，均衡營(yíng)養(yǎng)，保證充足的熱量攝入，從而提高機(jī)體抗病能力。

參考文獻(xiàn)

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