吳承高 陳紅蓮 劉衡 李嘉煒

【摘要】圓錐角膜是一種角膜中央部或某一象限進(jìn)行性變薄，呈圓錐狀向前膨隆，導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光和高度近視而引起不同程度視功能障礙的角膜疾病。而不規(guī)則散光和錐體會導(dǎo)致視覺質(zhì)量逐步下降，因此如何延緩病變的發(fā)展和有效的提高患者的視覺質(zhì)量是矯治圓錐角膜的首要目標(biāo)。目前矯治圓錐角膜的方法有硬性透氣性角膜接觸鏡和角膜手術(shù)。硬性透氣性角膜接觸鏡即RGP，在配戴RGP鏡片時，由于淚液填充了角膜的不規(guī)則面，眼的光學(xué)表面被前移至隱形眼鏡表面，從而有效的矯正不規(guī)則散光，解決了眼屈光異常的問題，除此之外，最關(guān)鍵的在合適的驗配后，利用RGP的材料特性，對圓錐角膜錐體進(jìn)行一個輕微接觸而對錐體不產(chǎn)生壓力的情況下，可以延緩圓錐角膜的進(jìn)展。本文的目的是從硬性角膜接觸鏡的驗配流程、圓錐角膜的臨床診斷和分型，評價RGP在矯正圓錐角膜屈光異常的方面的有效性。 結(jié)論：RGP在矯正視力和延緩錐體進(jìn)展方面，是目前矯正圓錐角膜的非手術(shù)治療的有效方法。

【關(guān)鍵詞】圓錐角膜 RGP 聚甲基丙烯酸甲酯?硬性透氣性材料

前言

圓錐角膜是青年時期較常見的屈光性疾病，好發(fā)于20歲左右，因角膜失去正常的弧形，呈現(xiàn)圓錐形或類圓錐形的異常形態(tài)，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能嚴(yán)重受損，對正常視覺的造成嚴(yán)重影響。利用眼視光領(lǐng)域中的硬性角膜接觸鏡驗配技術(shù)應(yīng)該是最簡便宜行、最有效的治療方法。國內(nèi)外一些學(xué)者甚至提出99%的圓錐角膜患者均應(yīng)首先選擇相對應(yīng)的硬性角膜接觸鏡進(jìn)行矯正和治療，從而使圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量迅速發(fā)生職的轉(zhuǎn)變，恢復(fù)和提高至正常視力及雙眼視覺功能。隨著目前診療技術(shù)的快速發(fā)展，以及各類儀器的篩查準(zhǔn)確率的提高，在圓錐角膜的臨床診斷確診方面，都能做到早期的明確診斷。本文將從圓錐角膜的臨床診斷和分型，硬性角膜接觸鏡的材料和驗配步驟，異常處理等方面進(jìn)行闡述。

一、圓錐角膜的臨床診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、早期診斷，見圖1、圖2（眼前節(jié)分析儀的檢查報告有非常重要的參考價值）

（1）角膜中央曲率值>46.5D

（2）同一眼I-S值>1.26D

（3）雙眼角膜下方同一象限的屈光度差>0.92D

（4）雙眼SimK差值≥4.50D

（5）角膜下方局部或某一象限突出，曲率值>49.0D

（6）角膜表面非對稱指數(shù)（SAI）和角膜表面規(guī)則性指數(shù)（SRI）明顯增大

（7）角膜后表面高度異常增加（>22μm）

2、可疑圓錐角膜 見圖3（亞臨床期）有圓錐角膜發(fā)展趨勢，但不一定會發(fā)展為圓錐角膜

（1）一眼已確診為圓錐角膜，對測眼通過眼前節(jié)分析儀發(fā)現(xiàn)某一象限輕度變陡

（2）視力或矯正視力良好，沒有任何臨床癥狀

（3）沒有明顯的圓錐角膜體征，但可能存在以下情況

1）高度角膜散光

2）角膜規(guī)則性輕度下降

3）角膜曲率單眼呈現(xiàn)上下不對稱

（二）圓錐角膜角膜地形圖的典型改變

1對稱蝶形與非對稱蝶形 角膜地形圖顯示圓錐角膜呈對稱或非對稱蝶形，SK值>49.0D

形態(tài)可為水平對稱、垂直對稱或斜軸對稱或同軸非對稱以及非同軸非對稱。見圖4、圖5

2乳頭性 乳頭性圓錐角膜顯現(xiàn)小范圍局限性突起，多見下方或鼻、顳下方區(qū)域。見圖6

3卵圓形和圓形 比乳頭形局限性突起范圍增大，近似卵圓形。進(jìn)一步增大病變范圍，角膜1/2或2/3以上區(qū)域突起，可呈現(xiàn)圓球形。見圖7

二、圓錐角膜的角膜接觸鏡矯正方法

1、疑似圓錐角膜和輕度的圓錐角膜患者配用普通的球面RGP鏡片，就可以滿足患者矯正視力的需要和獲得比較滿意的配適狀態(tài);部分中度和重度的患者，角膜前突明顯，角膜不規(guī)則散光太大，則需要配戴專門針對圓錐角膜特殊設(shè)計的RGP鏡片。

2、RGP的配適要點

（1）盡可能減少RGP鏡片與錐頂?shù)慕佑|

（2）盡可能減少旁中央（錐頂周圍）的淚液聚集

（3）邊緣部有理想的鏡片翹起，保證鏡片下的淚液正常交換

三、硬性角膜接觸鏡材料

（1）硬性非透氣性材料

聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是最早用來制作接觸鏡的材料。其光學(xué)性能優(yōu)良，矯正視力清晰，矯正散光的效果好，易制造，耐用等;最大的缺點就是透氧性能差，透氧系數(shù)很低，從而導(dǎo)致許多缺氧引起的并發(fā)癥。因此該材料臨床上僅僅用于試戴評估時的試戴鏡片。

（2）硬性透氣性材料

即通常說的RGP材料，是硬度和透氣性兼?zhèn)涞牟牧系目偡Q。其透氧性好，透氧系數(shù)很高;相對應(yīng)的材料有硅氧烷甲基丙烯酸酯（SiMA）、氟硅丙烯酸酯（FSA）等。前者是在PMMA材料中添加了硅，而后者在PMMA中添加了氟硅，從而改善了材料的透氧性能。RGP材料具有很多優(yōu)點：光學(xué)性能優(yōu)異、矯正散光效果好、有良好的透氧性能等。從對角膜的健康情況來講，RGP應(yīng)該是目前最好的鏡片材料。

四、硬性角膜接觸鏡驗配步驟

（1）利用眼前節(jié)分析儀測量被檢眼的角膜曲率并記錄

（2）根據(jù)角膜曲率焦度的平K值減去5.00D選擇試戴片

（3）充分清潔、沖洗試戴片，為配戴眼戴上

（4）戴鏡后10-15min，待鏡片附著穩(wěn)定后，進(jìn)行配適評估，根據(jù)評適結(jié)果修正試戴片的曲率;分為動態(tài)評估和靜態(tài)評估，其中動態(tài)評估中，中心定位偏移量≤1mm，移動量為1-2mm，且患者無明顯不適感，不應(yīng)有明顯動搖不定或頂部轉(zhuǎn)動

靜態(tài)評估，在使用熒光素鈉染色劑后，可見到角膜錐頂部和邊緣區(qū)暗區(qū)，角膜旁中心區(qū)少量熒光亮區(qū)

（5）進(jìn)行片上驗光，記錄補(bǔ)償光度

（6）訂制鏡片

五、圓錐角膜配戴RGP時應(yīng)該注意的問題

1、在做屈光檢查時，結(jié)果有可能和試戴片片上驗光的補(bǔ)償光度相差很大，因此片上驗光不應(yīng)受初始屈光處方的影響。

2、部分患者配戴RGP后，矯正視力不能提高到正常水平，可能與角膜光學(xué)區(qū)域瘢痕、淚液質(zhì)量不是很良好有關(guān)。

3、在給圓錐角膜患者驗配RGP的過程中，要善于運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)，本著仁者仁心，不要把圓錐角膜的危害過于夸大，而是.建立患者一同控制圓錐角膜的信心。

4、在配戴RGP后，要清楚的交代患者的日常護(hù)理和清潔鏡片的方法，避免因護(hù)理不到，導(dǎo)致角膜感染。

六、案例

患者：劉某，男，19歲，驗配日期：2016年3月16日

驗光OD：-4.25-0.50*165 矯正視力1.0

OS：-1.50-3.75*170矯正視力0.4

眼壓OD：17.2mmHg OS：16.7 mmHg

Sim-k值OD：K1=41.18D@4°?K2=42.16D@94°

OS：K1=41.30D@177°K2=48.30D@87°

角膜最大K值OD：42.77D OS：55.89D

角膜厚度OD：537μm OS：509μm

分析：該患者右眼檢查數(shù)據(jù)正常，為健康的角膜;左眼呈現(xiàn)高度散光，切矯正視力不佳，最高角膜K值達(dá)到55.0D以上，根據(jù)圓錐角膜分級，臨床診斷OD：正常OS：圓錐角膜

配鏡處方OD：8.00/-5.25D/9.6矯正視力1.0

OS：7.70/-3.75D/9.6矯正視力0.8

2018年5月10日進(jìn)行復(fù)查

配戴RGP視力OD1.0?OS0.8

Sim-k值OD：K1=41.55@6°?K2=42.50@96°

OS：K1=41.79@175° K2=48.63@85°

角膜最大K值OD：43.70D OS：55.56D

角膜厚度OD：542μm OS：505μm

臨床診斷OD：正常角膜OS：圓錐角膜

分析：根據(jù)圓錐角膜臨床分級，該患者診斷為左眼中度圓錐角膜，在進(jìn)行RGP驗配后，健康眼右眼視力最佳矯正視力為1.0，患圓錐角膜的左眼為0.8;配戴兩年后，戴鏡視力良好，左眼角膜K值沒有變化，角膜厚度沒有繼續(xù)變薄，證明錐體的進(jìn)展控制良好，建議繼續(xù)配戴，定期隨訪復(fù)查。

在驗配RGP后，對患者進(jìn)行定期回訪復(fù)查屈光度、角膜曲率和角膜地形圖的變化;隨訪期間，大部分眼的圓錐角膜趨勢均有所減緩，特別是在角膜錐體最高點，因配戴眼鏡后有一個持續(xù)性輕微壓力的作用，使得角膜K值降低，、使錐體的發(fā)展得到了有效的控制或者緩解。另外，近些年來，隨著檢測技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及角膜接觸鏡廠家對產(chǎn)品的不斷改良，從而使已經(jīng)喪失正常形態(tài)和表面精度的圓錐角膜配戴眼鏡后，獲得了接觸鏡—淚液—角膜這一新的光學(xué)系統(tǒng)，從而矯正圓錐角膜帶來的不規(guī)則散光，患者的視力比框架眼鏡有了更為明顯的提高。

結(jié)論

由于圓錐角膜的特異性，無法用傳統(tǒng)的框架眼鏡矯正視力和控制錐體的進(jìn)展，因此采用RGP來提高患者的視覺質(zhì)量和延緩主題的進(jìn)展，隨著角膜接觸鏡驗配技術(shù)日趨成熟，在圓錐角膜的驗配成功率上面越來越高，因此RGP在矯正視力和延緩錐體進(jìn)展方面，是目前提高圓錐角膜視覺質(zhì)量和控制錐體進(jìn)展方面有效方法。

參考文獻(xiàn)

【1】呂帆.角膜接觸鏡學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.2006：138

【2】呂帆.角膜接觸鏡學(xué).北京. 人民衛(wèi)生出版社.2006：59

【3】呂帆.角膜接觸鏡學(xué).北京. 人民衛(wèi)生出版社.2005：139

【4】齊備等.眼鏡驗光員.北京：中國勞動社會保障出版社.2006：117

【5】梅穎.硬性角膜接觸鏡跟我學(xué).北京. 人民衛(wèi)生出版社2018：7