劉明紅，于樂(lè)濤，石 軍

隨著國(guó)家二胎政策放開(kāi)，臨床剖宮產(chǎn)例數(shù)與日俱增，而術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的快速康復(fù)和身心健康，更是產(chǎn)后抑郁非常重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1]。在當(dāng)前舒適化醫(yī)療背景下，減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，無(wú)疑是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)。近年來(lái)提倡多模式鎮(zhèn)痛方法，對(duì)于產(chǎn)婦具有鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)是近幾年興起的一種神經(jīng)阻滯方法，操作簡(jiǎn)便、成功率高、不良反應(yīng)少[2]。但單純局麻藥RSB存在鎮(zhèn)痛時(shí)間短、對(duì)內(nèi)臟痛無(wú)效的缺點(diǎn)。鹽酸納布啡是一種新型人工合成的阿片受體激動(dòng)/拮抗劑，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、效果確切，無(wú)嗎啡樣不良反應(yīng)等[3]，保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)又可降低瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，還具有治療內(nèi)臟痛的特點(diǎn)[4]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)RSB復(fù)合靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和防治產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，收到良好效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月我院急診行宮產(chǎn)術(shù)的足月產(chǎn)婦60例，年齡20～40歲，體質(zhì)量55～88 kg，孕齡37+4周～41+5周 ，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，按數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組，即對(duì)照組(N組)和RSB組(R組)，各30例。2組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥無(wú)過(guò)敏的產(chǎn)婦，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，孕周≥37周，年齡20～40歲，體質(zhì)量55～88 kg，手術(shù)時(shí)間<3 h，剖宮產(chǎn)豎切口，子宮縫合均采用內(nèi)置縫合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害；(2)術(shù)前合并有精神系統(tǒng)疾病；(3)聽(tīng)力、視力嚴(yán)重障礙；(4)凝血功能障礙；(5)穿刺部位感染；(6)術(shù)中出血量>800 mL；(7)術(shù)中改變麻醉方式者；(8)術(shù)前48 h服用過(guò)或近期正在服用阿片類(lèi)藥物或非甾體類(lèi)消炎藥。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 產(chǎn)婦麻醉前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h。入室后應(yīng)用Philips MP20多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)和指脈氧飽和度(SpO2)。開(kāi)放上肢靜脈通路，輸乳酸林格液500 mL。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，L3/4間隙正中入路穿刺，實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉。見(jiàn)腦脊液順利流出，注入0.75%的鹽酸羅哌卡因(耐樂(lè)品，0.75 g/10 mL,Astra Zeneca公司,瑞典,批號(hào):NAVK)1.5 mL，推注時(shí)間>20 s，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm備用。產(chǎn)婦仰臥位后調(diào)整麻醉平面低于T8水平，麻醉效果滿意后實(shí)施手術(shù)。若出現(xiàn)低血壓給予加快靜脈輸液，靜脈使用麻黃素5毫克/次進(jìn)行調(diào)控，使血壓維持在90/60 mmHg以上。手術(shù)結(jié)束后，R組產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)RSB。

1.3.2 神經(jīng)阻滯操作方法 產(chǎn)婦取仰臥位，選擇劍突下腹直肌的中點(diǎn)位置為進(jìn)針點(diǎn)。聚維酮碘消毒后鋪無(wú)菌巾，超聲探頭前端涂偶合劑并用一次性無(wú)菌膜包裹。選用6～13 MHz Transducer(S-Nerve SonoSite公司，美國(guó))探頭。將探頭置于腹直肌中點(diǎn)旁矢狀位進(jìn)行掃描，超聲圖像依次可見(jiàn)皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及腸蠕動(dòng)的腸管。選用AS-N神經(jīng)阻滯麻醉穿刺包(江蘇華星醫(yī)療)內(nèi)0.7 mm×90 mm神經(jīng)穿刺針,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可視下將神經(jīng)穿刺針針尖置入到腹直肌后鞘和壁層腹膜之間后停止進(jìn)針，回抽注射器無(wú)氣無(wú)血后注射藥物，可在腹直肌后鞘形成一梭形暗性區(qū)域，表示藥液注射成功。對(duì)側(cè)采用相同的方法進(jìn)行操作。雙側(cè)共注入0.375%鹽酸羅哌卡因30 mL+鹽酸納布啡20 mg (瑞靜，20 mg，宜昌人福藥業(yè))。

1.3.3 靜脈自控鎮(zhèn)痛 2組產(chǎn)婦術(shù)后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(江蘇愛(ài)朋全自動(dòng)注藥泵ISQ Ⅱ),鎮(zhèn)痛泵藥物配方：0.9%氯化鈉溶液96 mL+舒芬太尼2.0μg/kg+阿扎司瓊20 mg。背景劑量2 mL/h，靜脈自控量 2毫升/次，鎖定間隔時(shí)間30 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組術(shù)后不同時(shí)間產(chǎn)婦靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛、宮收縮痛情況。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法[5](NRS)對(duì)術(shù)后6、12、24及48 h不同時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的靜息時(shí)切口痛、咳嗽時(shí)切口痛及子宮收縮痛進(jìn)行評(píng)估。NRS由0到10分共11個(gè)數(shù)字組成。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛(不影響睡眠)；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分：劇痛。術(shù)后48 h內(nèi)產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛不滿意時(shí)，給予50 mg氟比洛芬酯靜脈注射，行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。(2)記錄術(shù)后6、12、24、48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量。(3)觀察2組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁及不良反應(yīng)發(fā)生情況。由同一位高年資麻醉醫(yī)生，用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表[6](EPDS)，隨訪產(chǎn)婦術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)精神狀態(tài)，并進(jìn)行評(píng)分，初步篩查產(chǎn)后抑郁癥。EPDS由10個(gè)問(wèn)題組成，得分范圍在0～30分，評(píng)分≤12分為狀態(tài)良好，≥13分可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。為保證問(wèn)卷的質(zhì)量，所有問(wèn)卷均在孕產(chǎn)婦安靜的環(huán)境下單獨(dú)完成。觀察并記錄惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)切口痛NRS評(píng)分比較 R組在靜息及咳嗽時(shí)T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分均低于N組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)時(shí)切口痛NRS評(píng)分比較(分；

2.2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)子宮收縮痛NRS評(píng)分比較 R組在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)子宮收縮痛NRS評(píng)分均低于N組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)子宮收縮痛NRS評(píng)分比較(分；

2.3 2組術(shù)后各時(shí)段內(nèi)舒芬太尼用量比較 R組在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼用量均低于N組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組術(shù)后各時(shí)段內(nèi)舒芬太尼用量比較

2.4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生情況比較 術(shù)后在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)R組發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率低于N組 (P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生情況比較[ n；百分率(%)]

2.5 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 R組惡心嘔吐、皮膚瘙癢及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于N組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表6)。2組產(chǎn)婦術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制及神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

表6 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較[ n;百分率(%)]

3 討論

接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，因術(shù)后疼痛會(huì)產(chǎn)生一系列不利影響，延遲術(shù)后康復(fù)，甚至發(fā)生產(chǎn)后抑郁，嚴(yán)重降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量[7]。隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用及加速康復(fù)外科(ERAS)理念的提出，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前效果較好的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法[8]。RSB為腹部正中切口手術(shù)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法[9]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，提高了神經(jīng)阻滯的成功率，減少神經(jīng)穿刺損傷[10]。使腹直肌鞘阻滯技術(shù)在腹部手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用[11]。

ROZEN等[12]發(fā)現(xiàn)腹壁是由T6到L1多節(jié)段脊髓神經(jīng)的前支支配，這些神經(jīng)從腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間穿過(guò)，經(jīng)腹直肌鞘后部,穿過(guò)腹壁下動(dòng)脈的腹直肌鞘內(nèi)神經(jīng)叢，進(jìn)入肌肉后到達(dá)皮膚。阻滯腹直肌后鞘，就可以阻斷T6～L1神經(jīng)的前支。雙側(cè)RSB已被證實(shí)是對(duì)中線剖腹手術(shù)是有效的，可作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。RSB作為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法，可以有效減少阿片類(lèi)藥物的使用[14-15]。在全子宮切除術(shù)中，雙側(cè)RSB可以作為術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效補(bǔ)充[16]。在開(kāi)腹胃癌根治術(shù)中，雙側(cè)RSB可以緩解術(shù)后疼痛,改善病人術(shù)后早期靜脈自控鎮(zhèn)痛不足，利于病人術(shù)后康復(fù)[17]。本研究60例剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為豎切口，子宮縫合均采用內(nèi)置縫合，腹直肌鞘阻滯簡(jiǎn)便易行、安全有效。對(duì)于體型有明顯改變的孕產(chǎn)婦，該神經(jīng)阻滯方法具有明顯優(yōu)勢(shì)。R組30例皆操作順利，阻滯成功。但是單純的腹直肌鞘阻滯也存在不足，單次局麻藥神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間短，且對(duì)內(nèi)臟痛無(wú)效。

鹽酸納布啡是一種新型半合成阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，應(yīng)用于臨床各種急慢性疼痛治療,既改善軀體疼痛，又可改善內(nèi)臟痛[18]。究其原因可能與k受體被激動(dòng)和拮抗μ受體活性有關(guān)。κ受體有止痛、鎮(zhèn)靜作用，可在內(nèi)臟傷害感受中提供有效的鎮(zhèn)痛作用。激動(dòng)κ受體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，可治療多種內(nèi)臟痛，尤其在腹腔內(nèi)手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)[19],也可安全應(yīng)用在兒科鎮(zhèn)痛[20]。另外靜脈使用鹽酸納布啡進(jìn)行產(chǎn)后鎮(zhèn)痛，檢測(cè)母乳中納布啡的含量極低，因此用藥期間哺乳是安全的[21]。鹽酸納布啡作為局麻藥佐劑可安全應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，明顯延長(zhǎng)麻醉時(shí)間[22]。鹽酸納布啡也可聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA),明顯提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量[23]。與其他佐劑相比，納布啡混合羅哌卡因與布托諾菲混合羅哌卡因在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方面，效果更好[24]。鹽酸納布啡亦可聯(lián)合左旋布比卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間[25]。

本研究顯示，對(duì)比術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)切口痛靜息痛、咳嗽時(shí)痛和子宮收縮痛的NRS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹直肌鞘阻滯組評(píng)分均明顯降低，表明術(shù)后行腹直肌鞘阻滯可對(duì)產(chǎn)婦的切口痛和子宮收縮痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)比產(chǎn)后抑郁的發(fā)生情況，術(shù)后行腹直肌鞘阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，比單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，在術(shù)后48 h內(nèi)產(chǎn)后抑郁發(fā)生比例有所降低。在不良反應(yīng)方面，行腹直肌鞘阻滯的產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生皮膚瘙癢、惡心嘔吐明顯減少。這可能與舒芬太尼用量減少及鹽酸納布啡的使用有關(guān)。鹽酸納布啡主要通過(guò)拮抗μ阿片受體，因此可減少因μ阿片受體激動(dòng)而產(chǎn)生的呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[26]。

綜上所述，腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種有效的多模式鎮(zhèn)痛方式。至于腹直肌鞘阻滯產(chǎn)生有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的遠(yuǎn)期影響如何，與產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦教育程度、妊娠期疾病與合并癥、孕產(chǎn)史、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前焦慮、夫妻感情、環(huán)境社會(huì)因素等密切相關(guān)，有待臨床進(jìn)一步研究。