周建立，王 健，朱富強(qiáng)

（德州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 德州 253000）

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Hyperparathyropathy，HPT）是甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）分泌過多所致的鈣磷代謝異常性疾病，按照病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及假性4 種。多數(shù)HPT患者并無臨床癥狀，血清PTH 升高或不適當(dāng)?shù)恼Ｋ绞窃\斷原發(fā)性HPT 的依據(jù)[1]。大多數(shù)HPT 由甲狀旁腺腺瘤引起，手術(shù)切除病變的甲狀旁腺是治療HPT 最主要和可靠的方法[2]。EANM 和SNMMI 甲狀旁腺指南強(qiáng)烈建議在有針對性的手術(shù)或再次干預(yù)之前進(jìn)行影像學(xué)成像，其中99mTc-MIBI 顯像是最被廣泛接受且最敏感的非侵入性影像學(xué)檢查。但臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)PTH 升高明顯而MIBI 顯像陰性的患者，為探討兩者有無相關(guān)性，以期提高M(jìn)IBI 顯像的陽性率，現(xiàn)收集1 組血清PTH 升高且行99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像的患者資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年6 月—2019 年4 月共143例行99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像的臨床懷疑HPT 患者資料，收集檢查前2 周內(nèi)血清PTH 值。其中女107 例、男36 例，年齡17～88 歲，平均（55.9±13.9）歲，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）患者107例、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）患者36 例。血清PTH 值：原發(fā)組110（65.7～998.5） pg/mL，繼發(fā)組1725 （368.3～3 533.0） pg/mL （Z=-8.79，P=0.000）。MIBI 顯像陽性92.4（65.7～503.6）pg/mL，陰性138.5（76.0～998.5） pg/mL（Z=-5.33，P=0.000）。平面顯像陽性82 例（57.3%），陰性61 例。斷層顯像陽性98例（68.5%），陰性55 例。

1.2 顯像方法

采用美國GE 配備低劑量螺旋CT 檢查儀的Infinia Hawkeye 設(shè)備，采用低能高分辨準(zhǔn)直器。靜脈注射555 Mbq99mTc-MIBI （北京原子高科股份有限公司），放射性藥物標(biāo)記按其說明書進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)域，分別于注射后15～20 min（早期相）及2 h（延遲相）采集頸部靜態(tài)平面圖像，于延遲相完成后行SPECT/CT 斷層融合圖像采集 （范圍包含頸部及上胸部）。

圖1a 平面顯像（上圖為早期相、下圖為延遲相）： 延遲相未見明顯異常。圖1 b斷層融合顯像，可見甲狀腺左葉下極后方放射性核素濃聚灶，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤。Figure 1a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 1b.Fusion imaging:there is no obvious abnormality in delayed phase in Figure 1a,and radionuclide concentration foci behind the lower pole of the left lobe of thyroid can be seen in Figure 1b.Postoperative pathology confirmed thyroid adenoma.

1.3 99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

3 位核醫(yī)學(xué)科主治及以上醫(yī)師以視覺判斷方式共同閱片，診斷意見不同時討論獲得一致結(jié)果。平面顯像延遲期可見甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性濃聚即判定為陽性，斷層融合顯像CT 發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影伴放射性濃聚即判定為陽性，雙時相顯像最終結(jié)果以斷層融合顯像結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 血清PTH 測定

采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Cobase 601（Roche Diagnostics，Mannheim，Germany）測定，正常范圍15～65 pg/mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料不滿足正態(tài)分布，統(tǒng)計描述采用中位數(shù)，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。篩選MIBI 顯像結(jié)果影響因素采用二分類的Logistic 回歸分析。篩選出影響因素后行Spearman 相關(guān)性分析，并繪制ROC 診斷曲線并計算最大曲線下面積和自變量的cutoff 值。

2 結(jié)果

PHPT 和SHPT 分別為107 例和36 例，兩組PTH 水平中位數(shù)分別為110 （65.7～998.5）pg/mL 和1 725（368.3～3 533.0）pg/mL，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=－8.79，P=0.000），SHPT 組明顯高于PHPT 組。

MIBI 平面顯像及斷層顯像陽性率分別為57.3%和68.5%，22 例患者顯像結(jié)果不一致的，其中2 例平面顯像陽性而斷層顯像陰性，SPECT/CT 定位病變位于甲狀腺內(nèi)，根據(jù)早期顯像表現(xiàn)考慮腺瘤可能；16 例患者僅通過延遲期SPECT/CT 發(fā)現(xiàn)病灶（圖1，2）。

PHPT 組按MIBI 顯像結(jié)果分為陰性組和陽性組，兩組PTH 值分別為92.4（65.7～503.6） pg/mL 和138.5（76.0～998.5） pg/mL，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.33，P=0.000），陽性組PTH 水平高于陰性組。SHPT 組MIBI 顯像僅有2 例陰性，未做相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

將年齡、性別、PTH 值作為自變量，斷層顯像結(jié)果作為應(yīng)變量行Logistic 回歸分析，PHPT 組經(jīng)篩選得出影響因素為PTH 值（OR：1.014，95%CI：1.005～1.024），行Spearman 相關(guān)性分析，得出r=0.52，P=0.00；SHPT 組無相關(guān)因素。

繪制PHPT 組平面顯像和斷層顯像的ROC 曲線（圖3，4），分別對應(yīng)最大曲線下面積0.75 和0.81，計算PTH cutoff 值分別為115.6pg/mL 和112.9pg/mL，陽性預(yù)測值分別為75.0%和86.5%。

圖2a 平面顯像（上圖為早期相、下圖為延遲相）：早期及延遲相甲狀腺雙側(cè)葉上極水平均可見放射性核素濃聚灶。圖2b 斷層融合顯像，可見甲狀腺雙側(cè)葉上極后方放射性核素濃聚灶，術(shù)后病理證實(shí)為雙側(cè)甲狀腺腺瘤。Figure 2a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 2b.Fusion imaging:The radionuclide concentration foci could be seen at the upper pole of both sides of thyroid in the early and delayed phase,and the radionuclide concentration foci behind the upper pole of both sides of thyroid could be seen in Figure 2b.Postoperative pathology confirmed bilateral thyroid adenoma.

圖3 PHPT 組平面顯像。圖4 PHPT 組斷層顯像。平面顯像和斷層顯像對應(yīng)最大曲線下面積分別為0.75 和0.81。Figure 3 ,4.The ROC curves of planar imaging(Figure 3) and tomographic imaging(Figure 4) in PHPT.The areas under the curve were 0.75 and 0.81 respectively.

3 討論

HPT 按病因主要分為PHPT 和SHPT，前者主要由甲狀旁腺腺瘤引起，后者常繼發(fā)于慢性腎病。文獻(xiàn)報道MIBI 顯像對PHPT 診斷具有較高的敏感性，但對SHPT 常低于50%，認(rèn)為SHPT 主要病理改變?yōu)榧谞钆韵僭錾?，其線粒體分布較少，相應(yīng)的MIBI 攝取量亦較少，常導(dǎo)致漏診，但本組病例SHPT MIBI顯像陽性率較高，且其PTH 水平明顯高于PHPT組，可能跟疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。

血清PTH 水平測定和99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像是臨床診斷HPT 最重要的方法，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率達(dá)到95.2%[3]。血清PTH 水平測定常用做定性診斷，而99mTc-MIBI 雙時相顯像已作為術(shù)前定位的常規(guī)檢查，可以明顯減少手術(shù)時間、縮小探查范圍及降低術(shù)后并發(fā)癥，尤其是SPECT/CT 斷層融合顯像比平面顯像更加靈敏，可以提供更加精準(zhǔn)的三維解剖信息。本研究亦發(fā)現(xiàn)斷層融合顯像比平面顯像可以探測到更多的病灶，同時對位于甲狀腺內(nèi)的平面顯像假陽性灶予以排除，與近期研究結(jié)果相符[4]。但本研究沿用以前的雙時相+延遲SPECT/CT掃描方案在術(shù)前定位診斷效能低于雙時相+早期SPECT/CT 掃描方案[5]。雖然原則上顯像結(jié)果應(yīng)該不會影響手術(shù)的策略，但在臨床醫(yī)生決定外科手術(shù)與否中發(fā)揮重要作用，因?yàn)轱@像陰性的患者手術(shù)失敗率會較高且探查的范圍較大[6]。有研究認(rèn)為血清PTH 水平與病變腺體體積呈正相關(guān) （r=0.782，P<0.001），而甲狀旁腺病變體積大小是是影響MIBI 顯像最主要的因素[7]，Monzen 等報道SPECT/CT 融合顯像可以檢出甲狀旁腺腺瘤的最大直徑為0.6 cm。國內(nèi)外關(guān)于血清PTH 水平與MIBI 顯像間的相關(guān)性研究較少，結(jié)論亦不一致。有研究認(rèn)為兩者并無相關(guān)性[8]，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MIBI 顯像陽性組血清PTH 值明顯高于陰性組，血清PTH 水平越高，MIBI 顯像陽性率越高，推測兩者存在劑量依賴關(guān)系。有研究認(rèn)為MIBI 陰性結(jié)果只出現(xiàn)在血清PTH 值＜150 pg/mL[9]，亦有研究發(fā)現(xiàn)血清PTH 值>200 pg/mL 的患者M(jìn)IBI顯像結(jié)果均為陽性，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組間交互較多，并無確切數(shù)值能準(zhǔn)確區(qū)分,考慮影響MIBI 顯像結(jié)果的因素較多（比如年齡、性別、非甾體抗炎類藥物應(yīng)用等）[10-12]，并不能單純依靠血清PTH 水平來判斷顯像結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)血清PTH 值為PHPT 組MIBI顯像的影響因素，而SHPT 組未發(fā)現(xiàn)影響因素，進(jìn)一步通過Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)PHPT 組血清PTH 值與MIBI 顯像結(jié)果呈中度正相關(guān)；通過繪制ROC 曲線，平面和斷層顯像對應(yīng)血清PTH 的cutoff值分別為115.6 pg/mL 和112.9 pg/mL，其陽性預(yù)測值為75.0%和86.5%。但仍有一部分病人血清PTH值明顯升高而MIBI 顯像陰性，分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：①病灶體積太??；②部分腺瘤發(fā)生囊變、壞死；③腺瘤內(nèi)缺乏線粒體；④部分腺瘤內(nèi)的嗜酸細(xì)胞對顯像劑清除較快，其中腺瘤體積太小是最常見的原因[7]。

高分辨率頸部超聲與核素99mTc-MIBI 顯像是HPT 患者術(shù)前定位最常用的兩種影像學(xué)方法，兩者定位診斷的敏感性和特異性無明顯差異，但超聲檢查比較依賴操作者水平[13]，且SPECT/CT MIBI 顯像可以為臨床醫(yī)生提供更加清晰、直觀的圖像來觀察病變及其毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)。近期一項(xiàng)大樣本系統(tǒng)綜述推薦此兩種檢查應(yīng)順序使用，且兩者并行使用的方案既不合理，也不符合成本效益，兩種方法的術(shù)前一致性評價既不必要，也不必須[14]。本研究認(rèn)為血清PTH 水平與MIBI 顯像結(jié)果具有中度相關(guān)性，利用血清PTH 的最佳預(yù)測值篩選預(yù)行MIBI 顯像的患者，可以提高M(jìn)IBI 顯像檢查的陽性率，減少患者醫(yī)療費(fèi)用；對于術(shù)前血清PTH 值>112.9 pg/mL 的患者可以優(yōu)先推薦99mTc-MIBI SPECT/CT 雙時相顯像，其陽性預(yù)測值為86.5%，若檢查結(jié)果陽性，可以避免再行頸部超聲檢查。