趙景新 徐桂強(qiáng) 吳韜 胡軍 畢偉紅 郝建榮 安鑫 章旭 郁麗霞 張艷 何成0 裴立松

1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科 （北京 100191）

2 哈爾濱市傳染病院透析科 （黑龍江 哈爾濱 150030）

3 航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科血透室 （北京 100049）

4 綿陽市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）腎病科 （四川 綿陽 621000）

5 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院血液凈化科 （北京 102300）

6 克拉瑪依市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 （新疆 克拉瑪依 834000）

7 泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （江蘇 泰興 225400）

8 昆山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血透室 （江蘇 昆山 215300）

9 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病科 （新疆 烏魯木齊 830000）

10 喀什市人民醫(yī)院內(nèi)三科 （新疆 喀什 844000）

11 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血透室 （北京 100000）

內(nèi)容提要： 目的：本研究探討高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者并發(fā)癥的影響。方法：以多中心、開放、自身對(duì)照方法評(píng)價(jià)高通量透析對(duì)維持性血液透析患者的影響。結(jié)果：Revaclear高通量血液透析器在毒素清除、血壓改善、透析充分性、血液改善、精神狀況方面優(yōu)于低通量血液透析器。結(jié)論：高通量血液透析是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向。百特Revaclear高通量透析器能夠減少維持性血液透析患者的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

近年來，我國血液凈化患者增長迅速，血透患者存量不斷增加。維持性血液透析（MHD）患者存在多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量，例如皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、腎性貧血、睡眠障礙等。

本研究旨在通過多中心、開放、自身對(duì)照方法，從毒素清除、透析充分性、血壓改善，精神方面和透析過程中急性并發(fā)癥五個(gè)方向，評(píng)價(jià)高通量透析對(duì)維持性血液透析患者的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

來自中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、航天中心醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院、哈爾濱市傳染病醫(yī)院、昆山市第一人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院、綿陽市第三人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院、克拉瑪依中心醫(yī)院、喀什市人民醫(yī)院、湖南省邵東縣宋家塘醫(yī)院、安徽省郎溪縣人民醫(yī)院7個(gè)省市自治區(qū)直轄市、共14家透析中心的穩(wěn)定維持性血液透析患者3個(gè)月以上透析齡的血液透析患者，由低通量透析改為高通量透析的開放、自身對(duì)照研究。調(diào)查時(shí)間：2019年9月～2019年12月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＞18歲；

（2）透析齡≥3個(gè)月；

（3）透析方案：每周3次，每次4h；

（4)透析處方：Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）預(yù)期壽命＜1年；

（2）甲狀旁腺切除術(shù)后；

（3）晚期惡性腫瘤；

（4）心臟外科手術(shù)術(shù)后患者；

（5）先天性心臟病、原發(fā)性心肌病患者；

（6）近8周發(fā)生或發(fā)現(xiàn)心肌梗死、心肌炎的患者；

（7）妊娠或哺乳患者；

（8）精神障礙患者；

（9）研究人員認(rèn)為有任何不適合入選的情況。

1.3 研究方法

入選患者在已進(jìn)行3個(gè)月以上低通量透析治療，給予更換高通量透析器行高通量透析治療1.5個(gè)月，所有患者進(jìn)行每周3次血液透析，每次4h，在接受高通量血液透析前后均已達(dá)到干體重；且在接受血液透析治療時(shí)，不影響其他治療（如降壓、控制血糖、控制貧血等）的正常進(jìn)行。

本次研究中，對(duì)照組使用低通量透析器的有61例，研究組均采用高通量血液透析，透析器為Revaclear，Revaclear 300（膜面積1.4m2），Revaclear 400（膜面積1.8m2），Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min，透析時(shí)間4h，每周3次。持續(xù)6周。并采用常規(guī)肝素抗凝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

一共有61例患者參加由低通量轉(zhuǎn)換高通量的血液透析治療，患者進(jìn)入試驗(yàn)前的臨床資料見表1。

表1.透析患者的一般資料調(diào)查結(jié)果

2.2 并發(fā)癥的評(píng)估和終點(diǎn)指標(biāo)

毒素清除：BUN，Scr，β2MG，血鉀，血鈣，血磷，iPTH；

透析充分性：BUN，Scr，β2MG，透析前后體重，超濾量，Kt/V；

血壓情況：上機(jī)時(shí)、上機(jī)后1h、下機(jī)前1h、下機(jī)時(shí)血壓；

精神方面：PSI總分，密爾頓焦慮量表得分，ESS嗜睡量表得分，SDS抑郁量表得分；

透析過程中急性并發(fā)癥：溶血，空氣栓塞，高血壓，低血壓，心律失常，腦出血，猝死。

表2.Revaclear 與低通量透析器在毒素清除方面的比較

2.2.1毒素清除的比較

表2結(jié)果顯示：在β2-MG清除方面，說明Revaclear高通量血液透析器優(yōu)于低通量透析器，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2透析充分性比較

表3結(jié)果顯示：在kt/v方面，Revaclear透析充分性優(yōu)于低通量透析器，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 血壓改善的比較

表4結(jié)果顯示：使用Revaclear高通量透析器后，患者上機(jī)時(shí)、上機(jī)后1h、下機(jī)前1h和下機(jī)時(shí)的平均動(dòng)脈壓均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 精神狀況的比較

表5結(jié)果顯示：與低通量透析相比，使用Revaclear高通量透析器后，患者精神方面評(píng)估量表（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表漢/密爾頓焦慮/ESS嗜睡/SDS抑郁）得分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3.Revaclear 與低通量透析器在透析充分性方面的比較

表4.Revaclear 與低通量透析器在血壓改善方面的比較

表5.Revaclear 與低通量透析器在精神狀況方面的比較

表6.Revaclear 與低通量透析器在透析中急性并發(fā)癥的比較

2.5 透析中急性并發(fā)癥

結(jié)果顯示：與低通量透析相比，更換Revaclear高通量透析器后，患者透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率減少。

3.討論

高通量血液透析（High Flux Hemodialysis，HFHD）為不斷更新中的血液凈化領(lǐng)域的新的模式，對(duì)患者的生存期延長和生活質(zhì)量的提高都有較大的益處。同時(shí)，高通量血液透析不需要特殊設(shè)備，效價(jià)比高，更適合我國國情[1]。

《血液凈化模式選擇專家共識(shí)》指出HFHD是效價(jià)比合理的一種血液凈化模式，是最為推薦的模式。每周3次的HFHD有明確的臨床獲益，雖然HFHD的單次治療費(fèi)用比LFHD稍高，但炎癥改善、中分子清除增多可能帶來高血壓、貧血等的治療費(fèi)用減少[2]。

3.1 HFHD減少并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量

3.1.1 HFHD對(duì)毒素清除的影響

HFHD較低通量血液透析（LFHD）的優(yōu)勢在于能有效清除中、大分子尿毒癥毒素，其中多以中分子毒素?2-MG清除為衡量目標(biāo)。李秀紅等研究顯示血磷、iPTH水平高、運(yùn)動(dòng)鍛煉少為維持性血液透析患者合并不寧腿綜合征的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）[3]。中分子毒素的代表?2-MG在人體內(nèi)的蓄積可以導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性，且透析前的血?2-MG水平還是導(dǎo)致患者死亡率提高的危險(xiǎn)因素[4,5]。

3.1.2 HFHD對(duì)透析充分性的影響

近20年來，尿素動(dòng)力血指數(shù)（Kt/V）已被廣泛應(yīng)用于維持性血液透析充分性的評(píng)估。目前普遍選擇小分子毒素kt/v作為充分性的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)[6]。HFHD透析器不僅透析膜面積較大，還通過彌散和對(duì)流2種機(jī)制清除小分子及中分子溶質(zhì)，從而增加小分子清除率。而LFHD則僅僅通過跨膜彌散實(shí)現(xiàn)小分子溶質(zhì)的清除[2]。

研究顯示，當(dāng)患者更換高通量透析后，顯著提高患者透析充分性，也為臨床長期維持性血液透析患者透析處方提供參考[7,8]。

3.1.3 HFHD對(duì)血壓改善的關(guān)系

高血壓作為維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者合并肺動(dòng)脈高壓（PAH）的因素之一。李明等[9]通過Cox回歸研究顯示，校正年齡、合并糖尿病、透析齡、合并瓣膜鈣化、合并高血壓等因素后，肺動(dòng)脈高壓（PAH）增加了HD患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=I.894，95% CI 1.083～3.313，P=0.025）。MHD患者合并PAH患者預(yù)后不良。在臨床上影響MHD患者血壓水平的因素很多，如腎素、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等中大分子毒素，這些縮血管物質(zhì)若長期累積在患者體內(nèi)，容易導(dǎo)致患者血壓升高。HFHD能夠有效清除上述縮血管物質(zhì)，改善MHD患者血壓水平。

3.1.4 HFHD改善精神狀況

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者常伴隨有焦慮、抑郁等心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明高通量透析組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精神健康得分明顯高于低通量透析組（P＜0.05），兩組患者KDTA維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[10]。

唐冠英等[11]研究顯示，HFHD能更有效地清除血IL-6、Hcy、MDA、水平，并升高SOD水平，進(jìn)而使患者的抑郁狀態(tài)緩解。高通量透析患者的軀體角色功能、軀體疼痛、情感角色功能的評(píng)分均高于血液透析濾過患者（P＜0.05）。

3.1.5 HFHD能夠降低透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生

血透中最重要的電解質(zhì)紊亂是血鉀紊亂，可增加心律失常的發(fā)生。高通量血液透析能夠通過改善患者異常的血脂水平和高血壓癥狀，降低心血管并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生幾率。袁茹研究顯示在血液透析以后，高通量組中BNP、β2MG、Hb、CRP與低通量組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高通量組患者E/A、LVDd、EF與低通量組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在尿毒癥血液透析患者中行高通量透析，能夠改善患者臨床指標(biāo)與心功能指標(biāo)，值得應(yīng)用。

3.2 HFHD透析膜是高通量血液透析器透析效果的關(guān)鍵

3.2.1具有3種透析方式

高通量透析器一般以對(duì)流式透析、彌散式透析、吸附式透析3種形式，在確保充分清除小分子毒素的同時(shí)，還能有效清除中、大分子毒素[2]。有研究顯示，常規(guī)血液透析只能清除小分子物質(zhì)，保持電解質(zhì)的平衡，對(duì)炎癥因子這種中高分子清除作用不明顯，高通量透析膜具有高彌散和超濾能力，中分子溶質(zhì)清除率為普通透析器的2～3倍，超濾率為普通透析器3～10倍。

3.2.2良好的生物膜相容性

聚醚砜膜是一種高分子聚合物膜，具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，透析充分性良好。研究表明聚醚砜膜在對(duì)進(jìn)行高通量血液透析的患者運(yùn)用中，可減少體內(nèi)中、大分子毒素，對(duì)生活質(zhì)量的改善有一定作用，在臨床治療中具有一定應(yīng)用價(jià)值。顧穎莉等研究表明聚醚颯膜生物相容性良好，可用于MHD患者進(jìn)行血液透析，其療效和安全性佳，更能夠有效清除對(duì)MHD患者血液中的尿素氮、肌酐、血磷等小分子物質(zhì)。

百特Revaclear高通量透析器，其透析膜是聚醚砜膜中的一種，由多種聚合物組成和三層不對(duì)稱膜結(jié)構(gòu)，從而使Revaclear透析器具有很好的生物相容性，具有極高的中大分子溶質(zhì)清除率，降低血膜反應(yīng)和熱源反應(yīng)幾率。百特Revaclear高通量透析器具有以下特點(diǎn)：特點(diǎn)①強(qiáng)效清除——卓越的中大分子清除能力在能夠以最大化清除小分子蛋白，還可以清除尿毒癥毒素，如?2-MG微球蛋白、iPTH，補(bǔ)體因子D、瘦素、腎上腺髓質(zhì)素等。特點(diǎn)②安全保障：盡可能的減少白蛋白的丟失，延緩血透遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。特點(diǎn)③改善貧血：降低促紅素的使用，改善血透患者貧血狀態(tài)，提高終末期腎病患者的預(yù)后。

綜上所述，高通量血液透析是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向，能夠減少長期透析所致的各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。本研究由于樣本量小，觀察時(shí)間短，未來還需進(jìn)行大樣本，多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。