范云霞 戴雷 高炟鵬 張晶云 谷書馨 李國(guó)民

虛弱是由于機(jī)體退行性改變以及一系列慢性疾病引起的綜合征,伴有生理儲(chǔ)備功能降低,機(jī)體易損性增加[1]。當(dāng)處于內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激狀態(tài)時(shí),虛弱者發(fā)生疾病、意外的風(fēng)險(xiǎn)也增加[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì),85%的院內(nèi)老年患者同時(shí)患有2種疾病,約50%患有3種及以上疾病[3]。隨著人口老齡化及老年患者手術(shù)增加,外科手術(shù)的麻醉和風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此,對(duì)老年患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估,對(duì)于臨床治療方案選擇及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)均具有重要的意義[4-6]。本研究調(diào)查擬行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)前虛弱發(fā)生率,分析其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響,探討對(duì)老年虛弱患者的有效干預(yù)措施。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行擬行擇期膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。(2)年齡≥65歲。(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。(4)患者及家屬簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者或家屬拒絕參與本研究。(2)臨床資料收集不全。選擇2016年6月至2019年9月常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的擬行擇期膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的369例老年患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,其中男性103例,女性203例;年齡65～89歲,平均(74.5±6.2)歲。本研究經(jīng)常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20160006)。

二、方法

(一)研究分組

目前虛弱的評(píng)估工具較多,其中改良虛弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)是常用的虛弱評(píng)估工具[4]。mFI包括11項(xiàng):術(shù)前功能狀態(tài),充血性心力衰竭史,慢性阻塞性肺病史,心肌梗死史,糖尿病史,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入/心臟支架植入/心絞痛史,需要藥物治療的高血壓史,周圍血管病史/缺血性靜息痛史,感覺功能受損,一過(guò)性腦缺血或腦血管意外史,合并神經(jīng)功能損傷的腦血管意外病史。各項(xiàng)目出現(xiàn)陽(yáng)性賦值為1分,陰性為0分。mFI數(shù)值越大表明患者越虛弱。本研究將mFI≥3分定義為虛弱,將mFI<3分定義為非虛弱。

在本研究納入的369例患者中,43例患者拒絕參加,20例患者臨床資料收集不全排除在外。因此,最終研究對(duì)象為306例,根據(jù)mFI將患者分為兩組:虛弱組105例(34.3%),非虛弱組201例(65.7%)。兩組患者在性別、教育年齡、手術(shù)類型、麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

(二)麻醉方法

所有患者術(shù)前8 h常規(guī)禁飲禁食,均未麻醉前用藥?；颊呷胧液箝_放靜脈通道,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),根據(jù)患者意愿、椎管穿刺條件及麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

1.椎管內(nèi)麻醉:患者取側(cè)臥位,選擇L2-3或者L3-4腰椎間隙消毒鋪巾后行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,給予0.75%布比卡因1.2～1.5 mL。

2.靜脈全身麻醉:(1)麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、丙泊酚0.5～2.5 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5～0.8 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣,維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)麻醉維持:丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注。術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛,藥物配方:地佐辛10～20 mg+曲馬多600 mg+等滲鹽水至100 mL;背景流量1.5 mL/h;PCA:0.5 mL/次;鎖定時(shí)間15 min。

(三)觀察隨訪和終點(diǎn)事件

術(shù)后隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺部感染、尿路感染、心腦血管意外、肝功能異常、術(shù)后譫妄、術(shù)后出血、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。

表1 兩組老年膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的基線資料[例(%)]

三、觀察指標(biāo)

(一)術(shù)后并發(fā)癥

記錄各組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的情況,主要包括[7]:(1)肺部感染:術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱,痰培養(yǎng)陽(yáng)性或影像學(xué)表現(xiàn)提示肺部炎癥性改變。(2)尿路感染:術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或腰痛等不適,尿常規(guī)中可見白細(xì)胞或尿培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)心腦血管意外:指術(shù)后出現(xiàn)的如急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦梗塞、腦出血等。(4)肝功能異常:指術(shù)后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高>2倍,需要藥物干預(yù)治療。(5)術(shù)后譫妄:指麻醉完全清醒后,表現(xiàn)出以意識(shí)水平降低和注意力障礙為主的精神狀態(tài)。(6)術(shù)后出血:術(shù)后出現(xiàn)1 d內(nèi)血紅蛋白下降超過(guò) 10 g/L。(7)切口感染:傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛,有分泌物,伴或不伴發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。(8)下肢深靜脈血栓形成:小腿肌肉有疼痛,足背和踝部常有水腫出現(xiàn),可見淺靜脈曲張,在股管區(qū)有明顯壓痛,或在超聲下證明有靜脈血栓形成。(9)電解質(zhì)紊亂:高鉀血癥,血清鉀>5.5 mmol/L;低鉀血癥,血清鉀<3.5 mmol/L;高鈉血癥,血清鈉>145 mmol/L;低鈉血癥,血清鈉<135 mmol/L。(10)低蛋白血癥:血清總蛋白<60 g/L,或者白蛋白<25 g/L。

(二)臨床治療情況

比較兩組患者術(shù)前的身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA分級(jí),住院時(shí)間、30 d再入院率,以及手術(shù)時(shí)間、失血量,評(píng)價(jià)術(shù)前虛弱對(duì)治療效果的影響。

(三)ROC曲線

用mFI 繪制ROC曲線,分析mFI與預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者治療情況比較

與非虛弱組相比,虛弱組患者年齡、BMI、住院時(shí)間、30 d再入院率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高(P<0.05),兩組組患者ASA分級(jí)分布顯著異常(P<0.05)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

二、mFI預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線

mFI預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線下面積為0.87,敏感度為63%,特異度為89%,提示術(shù)前虛弱可較好地預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。

討 論

虛弱包括身體及心理兩方面,以生理儲(chǔ)備的減少及應(yīng)激能力的降低為主要表現(xiàn)。虛弱是多種不良健康結(jié)局的有力預(yù)測(cè)因素,包括老年人的跌倒、失能和癡呆等[2,8]。同時(shí),虛弱亦是手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。因此,早期識(shí)別虛弱患者對(duì)于術(shù)前決策以及預(yù)后評(píng)估均具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的評(píng)估系統(tǒng)僅針對(duì)患者某項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,難以全面反映老年患者的身體健康狀況[10]。近年的研究提出用mFI來(lái)量化手術(shù)老年個(gè)體的虛弱程度。mFI是一種多維度的健康綜合評(píng)估方法,可以更全面、系統(tǒng)地了解老年個(gè)體的身體健康狀況,并可預(yù)測(cè)預(yù)后[4]。本研究使用mFI評(píng)估老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱組患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為35.2%,顯著高于非虛弱組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的16.9%。

表2 兩組老年膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料比較[例(%)]

圖1 術(shù)前虛弱預(yù)測(cè)老年膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

中國(guó)人口老齡化進(jìn)程正在加速發(fā)展,與年輕人相比,老年患者遭受術(shù)后不良后果較為常見。且對(duì)于同齡患者,不同的生理儲(chǔ)備可能造成不同的治療結(jié)局。虛弱是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn),越來(lái)越多的研究將虛弱評(píng)估作為一種老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)手段,并發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后不良結(jié)局有明顯的相關(guān)性[11-13]。在下肢矯形術(shù)中,虛弱是預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的重要因素[14]。對(duì)于老年患者而言,術(shù)前虛弱更易出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,且比年齡能更靈敏地預(yù)測(cè)術(shù)后不良結(jié)局[15]。一項(xiàng)針對(duì)老年外科腸癌患者的評(píng)估結(jié)果顯示,mFI是預(yù)測(cè)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的重要因素[9]。本研究最終共納入306例研究對(duì)象,其中105名老年患者符合虛弱標(biāo)準(zhǔn),虛弱發(fā)生率為34.3%,高于同類研究結(jié)果,這可能與本研究納入研究對(duì)象的年齡偏大有關(guān)。在本研究中,高mFI更易出現(xiàn)于ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的患者中,提示存在多種合并癥的患者更容易出現(xiàn)虛弱。此外,mFI預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的ROC曲線面積為0.87,提示術(shù)前虛弱具有較好預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的能力。

綜上所述,術(shù)前虛弱組老年患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。因此,建議將mFI納入臨床麻醉術(shù)前評(píng)估體系,以便對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后結(jié)局進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者生活質(zhì)量并改善患者預(yù)后的目的。