鄒瑞， 王一堯， 彭旭，李鐸

（海南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，海南 ?？?570312）

近年來，微創(chuàng)治療、精準(zhǔn)治療理念不斷推廣[1]，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療作為肝癌治療中行之有效的微創(chuàng)治療模式被廣泛應(yīng)用于肝癌，尤其是小肝癌的治療[2-7]。因此，高效的RFA引導(dǎo)方式成為影響肝癌預(yù)后的重要因素。超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀測(cè)組織的微血流灌注情況，顯示腫瘤內(nèi)的血管形態(tài)分布，相對(duì)于常規(guī)超聲明顯提高了診斷的敏感性和特異性[8-9]，尤其可以在動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期不同時(shí)相動(dòng)態(tài)觀察血流的變化，對(duì)肝癌的RFA治療具有重要指導(dǎo)作用[10]，本文回顧性分析我院超聲造影引導(dǎo)和常規(guī)超聲引導(dǎo)RFA治療肝癌的臨床療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月—2019年2月期間住院診斷為原發(fā)性肝癌行RFA治療的患者40例，男29例，女11例；年齡46～76歲，平均年齡（54.2±10.6）歲；其中腫瘤位于肝II段4例，III段6例，IV段8例，V段11例，VI段6例，IIV段3例，VIII段2例；22例為常規(guī)超聲引導(dǎo)組（常規(guī)組），18例為超聲造影引導(dǎo)組（造影組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者均臨床或病理診斷為原發(fā)性肝癌，單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；或腫瘤數(shù)目≤3且最大直徑≤3 cm；(2) 無血管癌栓及鄰近器官侵犯，無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)； (4) 治療前1個(gè)月內(nèi)無食管胃底靜脈曲張破裂出血病史；(5) 凝血功能正常；⑹ 無嚴(yán)重的心腦肺肝腎等重要臟器功能障礙；⑺ 無腹水、肝性腦?。?⑻ 無膽道系統(tǒng)感染及全身其他部位的活動(dòng)性感染[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 缺乏典型原發(fā)性肝癌影像學(xué)“快進(jìn)快出”特征且無病理診斷的患者；(2) 已經(jīng)做過手術(shù)、介入、靶向、免疫等治療的患者；(3)腫瘤外緣距離肝包膜小于1 cm的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善影像CT、MRI檢查，制定合理的進(jìn)針路徑和治療方案，術(shù)前禁食8 h，術(shù)中予靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命體征的變化，根據(jù)腫瘤具體位置選擇合適體位，常規(guī)消毒、鋪單。常規(guī)組患者檢查采用超聲飛利浦CX50 行肝腫瘤病灶定位，確定消融范圍，進(jìn)針點(diǎn)予2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉至肝包膜，使用LDRF-120S多極射頻消融儀，配套手術(shù)電極LDDJC1-0100404，在超聲引導(dǎo)下行RFA治療，腫瘤≤3 cm使用單針消融，＞3 cm采用多針消融，避免反復(fù)穿刺，消融范圍需完全覆蓋腫瘤超出邊界0.5～1 cm范圍（其中對(duì)于無包膜病例消融范圍達(dá)到1 cm），消融完畢后針道模式退針，術(shù)后超聲檢查肝周圍有無出血。造影組患者采用飛利浦Q7超聲診斷儀，超聲定位病灶后，切換至實(shí)時(shí)灰階諧波造影雙副顯像模式，肘靜脈注射超聲造影劑（Bracco公司的SonoVue）并同時(shí)計(jì)時(shí)，連續(xù)觀察病灶的動(dòng)脈、門脈、延遲期的造影劑灌注模式（圖1），最后快速掃描全肝篩查可疑病灶，確定病灶后行RFA治療（方法同常規(guī)組患者），RFA后再次行超聲造影明確腫瘤滅活情況，如局部殘留，給予再次行RFA治療。

圖1 超聲造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估肝腫瘤情況

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI或超聲造影，評(píng)估RFA治療完全消融率。(1) 完全消融：腫瘤消融病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死；(2) 不完全消融：腫瘤消融病灶內(nèi)動(dòng)脈期局部有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留、術(shù)后并發(fā)癥（感染、膽汁漏、出血、針道種植轉(zhuǎn)移、壞死性肝膿腫、肝衰竭、皮膚灼燒壞死）發(fā)生率、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用等；RFA后超聲造影鑒別腫瘤殘留與凝固性壞死，分析腫瘤殘留率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用±s 進(jìn)行描述，組間比較采用方差分析，定性資料采用絕對(duì)數(shù)和頻率描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，采用強(qiáng)迫引入法進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析RFA療效的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料具有可比性，性別、年齡、腫瘤大小、病灶數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)組完全消融率68.2% ，造影組94.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

造影組患者行超聲造影后發(fā)現(xiàn)新病灶2例（11.1%）；造影后病灶總體較前增大8例，（46.0%）；兩組的患者手術(shù)后均未見感染、膽漏、出血、針道種植轉(zhuǎn)移、壞死性肝膿腫、肝衰竭、皮膚灼燒壞死等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間，住院費(fèi)用等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 常規(guī)組與造影組一般情況的統(tǒng)計(jì)

表2 常規(guī)組與造影組圍手術(shù)期情況比較

多因素Logistic分析，自變量為腫瘤大小、年齡、性別、是否超聲造影，是否單發(fā)病灶，因變量為是否完全消融，結(jié)果顯示肝內(nèi)單發(fā)病灶、是否肝內(nèi)存在子灶、是否實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)是影響RFA療效的獨(dú)立因素（表3）。

表3 RFA 療效的多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

RFA作為治療原發(fā)性肝癌的重要治療手段之一[12]，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)、對(duì)機(jī)體基本條件要求不高等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究已表明，RFA治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相同的根治效果[13-15]，目前臨床應(yīng)用廣泛。然而多項(xiàng)研究也報(bào)道了RFA術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因是術(shù)前病灶的漏診和術(shù)后病灶的殘留[16]。

專家共識(shí)[11]指出：對(duì)子病灶的數(shù)量大于3個(gè)的肝癌患者，單純RFA療效不理想。然而由于術(shù)前漏診，很多病灶數(shù)量＞3個(gè)的患者使用了RFA治療，對(duì)療效產(chǎn)生了很大影響。本研究顯示相比常規(guī)超聲，超聲造影后約11.1%的患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏診病灶，說明超聲造影在判斷腫瘤數(shù)目方面優(yōu)于常規(guī)超聲和增強(qiáng)CT，這與Bondar等[17-18]研究一致。與增強(qiáng)CT檢查相比，超聲造影具有較高的靈敏度及特異性，檢查時(shí)血流信號(hào)信噪比更高，能反映出腫瘤組織中的低血流[19]，可以減少術(shù)前漏診率。

有研究[20-22]指出：腫瘤直徑＞5 cm的病灶，腫瘤內(nèi)血流會(huì)帶走部分熱量，使得局部溫度不能達(dá)到目標(biāo)溫度，從而不能完全消融。陳敏華[23]研究發(fā)現(xiàn)大約10%患者超聲造影后因衛(wèi)星灶多和周圍浸潤(rùn)廣泛而被確認(rèn)不符合RFA的適應(yīng)證。本研究提示，造影后病灶直徑較前增大8例，約占44.4%。嚴(yán)昆等[24]也有相似結(jié)論，說明超聲造影較常規(guī)造影更能準(zhǔn)確診斷腫瘤浸潤(rùn)范圍，常規(guī)超聲檢查對(duì)于邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則腫瘤的測(cè)量存在誤差，而術(shù)中對(duì)于腫瘤病灶浸潤(rùn)范圍的確定，是預(yù)防RFA術(shù)后的病灶殘留的關(guān)鍵性因素。超聲造影第二代造影劑SonoVue是一種血池顯像劑，直徑約2.5 μm，小于紅細(xì)胞，可通過肺循環(huán)，不會(huì)彌散到組織間隙，靜脈注入后通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入左心，再經(jīng)體循環(huán)到達(dá)全身微小血管，增強(qiáng)微小血管的信號(hào)強(qiáng)度，使腫瘤新生血管及微小病灶也得以完全顯示[25]，因此超聲造影可以顯示由周圍微血管的浸潤(rùn)范圍勾畫出的腫瘤形狀，對(duì)病灶大小及浸潤(rùn)情況提供合理參考，不僅可以精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤大小、指導(dǎo)RFA的精準(zhǔn)治療、降低復(fù)發(fā)概率，還可以作為有效的診斷手段用于排除不適合RFA治療的病例，指導(dǎo)治療方案的選擇。

CT、MRI是術(shù)后RFA評(píng)效的主要手段，由于場(chǎng)地、儀器安裝使用繁雜等原因?qū)е聼o法術(shù)后實(shí)時(shí)評(píng)效，這種滯后性評(píng)效導(dǎo)致患者只有治療結(jié)束后才能再次檢查，CT由于存在輻射短期內(nèi)也不宜多次檢查，另外部分肝癌患者合因肝腎功能損傷較大無法行碘造影；MRI雖沒有輻射，但檢查時(shí)間過長(zhǎng)、費(fèi)用高，也無法實(shí)時(shí)引導(dǎo)；常規(guī)超聲雖然可實(shí)時(shí)引導(dǎo)，但對(duì)RFA后的殘存活性的部分病灶鑒別能力差，無法評(píng)估治療效果；CT、MRI、常規(guī)彩超其局限性導(dǎo)致對(duì)腫瘤的控制率低，進(jìn)一步增加了腫瘤的漏診、漏治率[26-28]。而超聲造影可以及時(shí)評(píng)效及補(bǔ)充治療，準(zhǔn)確鑒別射頻消融導(dǎo)致的凝固性壞死和腫瘤殘留，造影劑無肝腎毒性，不良反應(yīng)發(fā)生率低，進(jìn)入人體后隨呼吸道排出，不經(jīng)過肝腎代謝，可多次重復(fù)使用，較CT、MRI造影劑更安全[29]。本研究顯示：超聲造影和常規(guī)超聲對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院時(shí)間上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。超聲造影可以減少術(shù)中漏診及術(shù)后病灶殘留情況，對(duì)于患者來說，漏診及病灶殘留也意味著增加住院時(shí)間及費(fèi)用，更有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

本研究通過對(duì)比超聲造影和常規(guī)超聲引導(dǎo)下RFA治療原發(fā)性肝癌的臨床數(shù)據(jù)，在漏診和病灶殘留兩個(gè)維度說明了超聲造影的優(yōu)勢(shì)，但存在數(shù)據(jù)量少、長(zhǎng)期生存隨訪時(shí)間不夠等不足，仍需要后續(xù)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)追蹤隨訪進(jìn)一步佐證。

綜上，超聲造影對(duì)肝癌RFA的診斷和治療具有重要意義，可進(jìn)一步減少漏診、誤診，延長(zhǎng)生存期的同時(shí)也提高了生存質(zhì)量。其操作簡(jiǎn)便，副作用極少，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。