周晨陽，周江敏，胡新昇，王金林，羅一鳴，舒暢，陳孝平，張志偉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科，湖北 武漢 430030）

肝細(xì)胞癌是世界最常見的腫瘤之一，也是全球癌癥病死率第二的惡性腫瘤。中國(guó)是人口大國(guó)，也是肝細(xì)胞癌大國(guó)，全球每年新發(fā)肝細(xì)胞癌病患中約有一半以上出自中國(guó)[1-2]。迄今為止，外科切除仍是肝細(xì)胞癌最有效的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)是影響治療效果的重要因素[3]。根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間，術(shù)后復(fù)發(fā)可分為早期復(fù)發(fā)（術(shù)后2年內(nèi)）和晚期復(fù)發(fā)（2年后）[4-5]。術(shù)后早期復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后，肝細(xì)胞癌術(shù)后2年內(nèi)死亡的主要原因是腫瘤的早期復(fù)發(fā)[6]。因此，本研究主要探討影響肝細(xì)胞癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011—2016年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院就診的225例肝細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1 8 ～7 5 歲，性別不限； (2) 臨床診斷為肝細(xì)胞癌， 巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）A或B期， 行根治性肝切除；(3)Child-Pugh肝功能分級(jí)為 A級(jí)，或B級(jí)但經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)至A級(jí)；(4) 不伴隨其他的惡性疾??；(5) 無嚴(yán)重的心、肺、腦等器官的器質(zhì)性疾??；⑹ 臨床資料齊全；⑺ 自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 孕婦及哺乳期婦女；(2) 有器官移植病史；(3)術(shù)前行其它抗腫瘤治療及免疫治療；(4) 藥物濫用者，或患有可能干擾研究依從性的心理或精神等疾?。?5) 無法獲得隨訪資料；⑹ 研究者認(rèn)為不適合本研究的其它情況。

1.2 分析指標(biāo)

早期復(fù)發(fā)患者例數(shù)；患者各項(xiàng)基線指標(biāo)：性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤個(gè)數(shù)、肝功能分級(jí)、HBV-DNA、甲胎蛋白（AFP）水平、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、堿性磷酸酶（ALP）水平、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平、肝切除方式及術(shù)中輸血與肝門阻斷與否等。

1.3 隨訪

術(shù)后半年內(nèi)每1個(gè)月1次，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次。術(shù)后3～5年每6個(gè)月1次，術(shù)后5年以上每1年1次，直至死亡或失訪。隨訪包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物和肝臟影像學(xué)檢查（肝臟超聲、肝臟CT或MRI）。同時(shí)每年進(jìn)行1次胸部CT平掃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 26（IBM）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量用實(shí)際頻數(shù)表示，定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)來描述。Logistic 回歸模型確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ox 回歸模型建立預(yù)測(cè)模型。運(yùn)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能。以α=0.05（雙側(cè)）作為檢驗(yàn)水平。

2 結(jié) 果

2.1 患者早期復(fù)發(fā)情況及其他基線資料

225例患者中，130例患者在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)（早期復(fù)發(fā)），占57.8%。男179例，占79.6%；中位年齡52歲。201例患者入院時(shí)Child-pugh分級(jí)為A級(jí)，24例患者入院時(shí)Child-pugh分級(jí)為B級(jí)，但經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)至A級(jí)。腫瘤中位最大徑為 3.4（2.4～4.75）cm，191例患者為單發(fā)腫瘤，34例患者為多發(fā)腫瘤。其他基線資料見表1。

2.2 術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

單因素Logistic回歸分析顯示腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、γ-G T、NLR 與術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤數(shù)目（HR=2.737，9 5% C I=1.63 ～7.047，P=0.37）、γ-GT（HR=1.016，95% CI= 1.008～1.024，P＜0.001）、NLR（HR=1.355，95% CI=1.013～1.812，P=0.041）為肝細(xì)胞癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 225例肝細(xì)胞癌患者的基線資料Table 1 Baseline characteristics of the 225 HCC patients

表2 影響肝細(xì)胞癌患者早期復(fù)發(fā)的單因素和多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analysis of factors for early recurrence in HCC patients

2.3 γ-GT、NLR 預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)的ROC 曲線分析

γ-GT預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為67.6%（95% CI= 60.7%～74.5%），最佳截?cái)嘀禐?08 U/L，其敏感度和特異度分別為34.6%和96.8%。NLR預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為59.1%（95% CI=51.6%～66.6%），最佳截?cái)嘀禐?.11，其敏感度和特異度分別為5 2.3%和6 5.3%。利用SPSS軟件建立γ-GT和NLR聯(lián)合指標(biāo)，該指標(biāo)AUC為70.4%（95% CI= 63.6%～77.1%），最佳截?cái)嘀禐?.57，其敏感度和特異度分別為52.3%和81.1%。γ-GT&NLR聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)優(yōu)于單一指標(biāo)（圖1）。

圖1 γ-GT、NLR 以及γ-GT 與NLR 聯(lián)合預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of γ-GT, NLR and γ-GT plus NLR in predicting early postoperative recurrence in HCC patients

2.4 評(píng)分系統(tǒng)建立

分別將NLR 、γ-GT、腫瘤個(gè)數(shù)納入回歸方程， 得到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)：Y=0.254X1+0.016X2+0.973X3-1.390，X1、X2、X3分別代表NLR、γ-GT、腫瘤數(shù)目。根據(jù)HR值，將γ-GT＞108 U/L賦值為1，NLR＞2.11賦值為2，腫瘤個(gè)數(shù)＞1賦值為3，否則賦值為0?？傻梦ｋU(xiǎn)評(píng)分界值為0 ～6 分。＜3 分為低危組，≥3 分為高危組。Kaplan-Meier曲線分析低危組1、3、5年的無病生存率分別為76.9%、44.5%和32.8%，而高危組為33.4%、20.1%和6.69%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖2）。

圖2 高危組與低危組Kaplan-Meier 生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for high-risk group and low-risk group

3 討 論

肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，并且大多數(shù)在術(shù)后2年內(nèi)長(zhǎng)出新的病灶[7]。早期復(fù)發(fā)（＜2年）多表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)、肝內(nèi)播散和腫瘤自身生物學(xué)特征改變[8]，肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素。因此有效預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)的指標(biāo)將對(duì)患者的危險(xiǎn)分層具有重要意義。

NLR 是癌癥患者術(shù)后病死率的有效預(yù)測(cè)因子。術(shù)前NLR水平可以預(yù)測(cè)肝切除以及肝移植術(shù)后肝癌患者的無病生存率（disease-free survival，DFS）及總生存率（overall survival，OS）[9-10]。研究[11]表明中性粒細(xì)胞分泌大部分血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，這是一種已知的參與腫瘤發(fā)展的促血管生成因子。此外，中性粒細(xì)胞通過產(chǎn)生精氨酸酶，一氧化氮和活性氧而抑制淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和活化的T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，因此具有免疫抑制性[12]。由于腫瘤刺激，與腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多和/或淋巴細(xì)胞減少[13-15]。淋巴細(xì)胞介導(dǎo)抗腫瘤免疫，淋巴細(xì)胞減少提示腫瘤特異性T細(xì)胞數(shù)量減少[16]。NLR反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的相對(duì)比例，高NLR水平意味著淋巴細(xì)胞少于中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞對(duì)惡性腫瘤的免疫反應(yīng)較差，從而影響預(yù)后，增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。另外，術(shù)前NLR值對(duì)微血管浸潤(rùn)（microvascular invasion，MVI）具有預(yù)測(cè)價(jià)值[20]。NLR截?cái)嘀的壳皼]有達(dá)成一致。Kim等[18]研究報(bào)道的NLR截?cái)嘀禐?.0，而Hung等[21]報(bào)道的NLR截?cái)嘀禐?.5。Gomez等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR≥5是無病生存期和總生存期的不良預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)NLR是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?.1。不同研究者確立的NLR截?cái)嘀荡嬖谳^大差異，這可能需要大樣本、多中心、前瞻性研究來進(jìn)一步探討。

肝功能檢查是廣泛用于臨床的血液測(cè)定，其中γ-GT的水平反映肝細(xì)胞的損傷程度，與細(xì)胞完整性或與膽道疾病有關(guān)[23]。一些研究[24-25]表明γ-GT升高可以造成DNA損傷、促進(jìn)腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，提示惡性腫瘤患者的無病生存期較短[26-28]。此外，肝切除后血清γ-GT水平能預(yù)測(cè)肝癌患者的預(yù)后[29-30]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清γ-GT是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?08 U/L。

聯(lián)合NLR和γ-GT可用作肝癌的早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，可提高單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力。為了減少混雜因素影響肝細(xì)胞癌患者的生存和復(fù)發(fā)，本研究將其他危險(xiǎn)因素（如腫瘤大小，腫瘤數(shù)目等）納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤是否多發(fā)也是影響預(yù)后的重要因素。腫瘤數(shù)目越多，提示腫瘤呈多中心發(fā)展，因而這類患者更易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[31]。相較于影像學(xué)檢查成本昂貴、具有輻射危害、肝硬化背景下微小結(jié)節(jié)性質(zhì)難定，NLR、γ-GT是血常規(guī)和肝功能的常見指標(biāo)，簡(jiǎn)單易得，再聯(lián)合腫瘤數(shù)目，可對(duì)肝細(xì)胞癌患者早期復(fù)發(fā)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

本研究有幾個(gè)局限性需要解決。一方面，由于NLR、γ-GT值是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，本研究?jī)H使用基線值來預(yù)測(cè)結(jié)果，因此可能會(huì)遺漏很多信息。另外本文是一篇回顧性研究，且樣本量較小，可能存在選擇偏倚。本研究結(jié)果仍需要大規(guī)模、多中心前瞻性研究來驗(yàn)證。