邢曉偉

【摘 要】一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關，所有的記錄完整保存在病案中。病案所記錄的相關信息可以評價各項醫(yī)療質(zhì)量指標，分析人員現(xiàn)狀及動態(tài)情況，并為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供了相關信息，病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系中發(fā)揮著至關重要的作用。

【關鍵詞】病案質(zhì)量管理;醫(yī)療質(zhì)量;安全管理體系;作用

病案具有無可替代的證據(jù)身份和信息姿態(tài)，使得病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控與持續(xù)改進等醫(yī)院管理的諸多方面發(fā)揮著積極的重要作用。

1 病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量安全

1.1 相關概念

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容和形式符合標準、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案質(zhì)量包括兩方面的內(nèi)容，病案的書寫質(zhì)量和表述的醫(yī)療質(zhì)量，其中，病案的書寫質(zhì)量實規(guī)范格式的外在質(zhì)量，表述的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵治療[1]。外在質(zhì)量是基礎，內(nèi)涵質(zhì)量是關鍵。病案質(zhì)量管理是為了提高病案質(zhì)量，規(guī)范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質(zhì)量控制流程，從而對醫(yī)務人員所形成的病案全部內(nèi)容，按病案質(zhì)量管理標準進行客觀、規(guī)范、科學的質(zhì)量評價，達到病案質(zhì)量管理設定的目標與目的而進行的相關工作。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理是指，通過制度相關的醫(yī)療質(zhì)量目標和質(zhì)量方針，對醫(yī)療質(zhì)量進行策劃，建立起醫(yī)療質(zhì)量保證體系，而實施的持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量改進相關措施。醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點是提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量，使醫(yī)療服務達到更高的水平，以滿足患者的醫(yī)療要求[2]。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)涉及學科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)控和患者安全三個重要組成部分[3]。首先，提高醫(yī)療質(zhì)量安全需要重視醫(yī)療學科的發(fā)展建設，從量的提升而言，要做好增加醫(yī)院門診量、出院病人數(shù)、手術量等，從質(zhì)的提升而言，要提高CMI指數(shù)，增大三、四級手術的占比，還要有效率的進步包括降低平均住院日等手段。醫(yī)療的質(zhì)量控制管理工作不同于醫(yī)療學科的發(fā)展，不能直接導致提升工作量和工作難度的效果，但有助于實現(xiàn)工作流程的合理性順暢性，保障醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性[3]，醫(yī)療質(zhì)控猶如開車時把穩(wěn)的方向盤，可以使得車輛在正確的道路上平穩(wěn)前進做好患者安全工作。在這一部分中，病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分?；颊甙踩芾硪筢t(yī)療過程中主動對患者治療時存在的風險進行識別，并設計相對應的防控方案，通過風險管理等手段及時發(fā)現(xiàn)后，及時采取相應措施予以消除，針對已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時通過合理且專業(yè)的處置方法，確保問題被公正平緩的解決，改善醫(yī)患關系。在患者的安全管理中，病案是患者治療過程的全紀錄，在解決醫(yī)患糾紛問題時既是患者的治療依據(jù)，也是醫(yī)務工作者維權(quán)的有力證據(jù)，因此，病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建構(gòu)的重要一環(huán)。

2 病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的作用

2.1 在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的循證作用

醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分就是病案質(zhì)量管理，病案不僅如實反映出了患者治療的全過程，還可以提供醫(yī)院科室、醫(yī)生的治療水平。病案首頁信息可以反映科主任的管理質(zhì)量及由其管理質(zhì)量所引發(fā)的數(shù)據(jù)效應，病歷中的病程記錄可以反映醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，從中還可提取醫(yī)療質(zhì)量相關信息[4]。除此之外，輔助檢查報告單記錄了醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，從中可以提取出輔助科室的管理質(zhì)量和技術水平。因此，病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)揮著重要的循證作用。

2.2 對醫(yī)療質(zhì)量的評估與持續(xù)改進的調(diào)整作用 病案首頁詳細記錄了患者的統(tǒng)計學資料，通過這些資料，院領導可以對臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進行適時監(jiān)控，特別是從全院疾病譜、各科疾病譜三年比照分析中，可以發(fā)現(xiàn)重點科室的投資方向，人力資源的配備，技術力量的調(diào)整，先進技術的引進等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持[5]。上級部門也可以通過這些統(tǒng)計資料對醫(yī)院業(yè)績進行評估。

3 病案質(zhì)量管理相關對策

3.1 完善病案質(zhì)量管理體系建設

發(fā)揮院、科兩級體系的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查病案質(zhì)量，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。兩級組織要定期召開質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

3.2 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 強化病案質(zhì)量風險管理 提高風險管理意識，做到警鐘長鳴[6]。要逐步強化各科室的病案風險管理，通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理由于病案引起的醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，既要保障患者對治療全過程的知情權(quán)，同時也要增強醫(yī)護人員自身的維權(quán)意識。

參考文獻

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