李 姣 馮海霞 李亞斌 王紅霞 楊佳麗 馬中睿 曹志剛 劉 忠

甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

情感障礙如抑郁是顱腦損傷后常見并發(fā)癥之一，PAOLUCCI等[1]長期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后抑郁的發(fā)生率約36%，而青年患者抑郁的發(fā)生率更是高達(dá)80%。抑郁情緒不僅使患者出現(xiàn)不良的心境體驗及軀體功能障礙，還影響神經(jīng)功能康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量，增加自殺及死亡風(fēng)險[2]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial directcurrent stimulation，tDCS)通過1～2.5 mA強(qiáng)度的直流電作用于相關(guān)腦功能區(qū)域而改善相應(yīng)神經(jīng)功能障礙[3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的左側(cè)前額葉皮層背外側(cè)區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)功能異常減弱，而右側(cè)DLPFC功能異常增強(qiáng)，左側(cè)DLPFC陽極tDCS可緩解患者心境持續(xù)低落狀態(tài)、負(fù)面及悲觀情緒。鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(mirror neurons rehabilitation training system，MNST-V1.0)作為虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)實踐的一種方法，以大腦中鏡像神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的激活為理論依據(jù)，通過動作觀察而在治療者大腦中映射出別人的意圖、情緒、社會認(rèn)知及共情等[6]。研究[7]證實人大腦中主要存在邊緣和頂額兩個鏡像系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，而情緒與邊緣鏡像系統(tǒng)中的前額葉皮層關(guān)系密切。目前常用的抑郁治療方法是抗抑郁藥物結(jié)合心理疏導(dǎo)，但藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率高，心理疏導(dǎo)的依從性較低[8]。針對顱腦損傷后青年抑郁患者，假設(shè)在常規(guī)心理治療的基礎(chǔ)上行左側(cè)DLPFC區(qū)域陽極tDCS改善抑郁情緒的同時聯(lián)合MNST1.0激活前額葉皮層，通過間接改善患者前額葉背外側(cè)區(qū)功能而改善情緒障礙，理論上可有效改善顱腦損傷后青年患者抑郁情緒，對提高生活質(zhì)量及日常生活能力具有重要意義。

1 資料與方法

1．1病例資料及分組

1．1．1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱影像學(xué)(CT、MRI)檢查患者雙側(cè)前額葉腦區(qū)保留，且顱腦損傷為其唯一致病原因；②年齡18～45歲；③無意識障礙及失語；④所有患者均有不同程度的抑郁情緒[漢密頓抑郁量表(Hamiltion depression scale，HAMA)評分≥8分；抑郁自評量表(SDS)>53分；貝克抑郁量表(BDI)>17分]；⑤未在臨床試驗之前接受過鏡像神經(jīng)元及經(jīng)顱直流電刺激治療。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)有金屬植入、腦刺激裝置及帶有心臟起搏器者；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神功能異常及未得到良好控制的癲癇患者；③眼部傳染性疾病、視聽障礙而無法配合治療者；④頭顱刺激區(qū)域痛覺過敏、炎性反應(yīng)或皮膚損傷；⑤患者或家屬未簽署知情同意書，不接受治療。

1．1．3 研究對象：選取2019-02—2020-03于甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦損傷后青年抑郁患者51例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為 2 組，觀察組(26例)在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受tDCS聯(lián)合MNST-V1.0治療，對照組(25例)在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受tDCS治療。試驗嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言(The Declaration of Helsinki)的人體醫(yī)學(xué)研究理論準(zhǔn)則和中國有關(guān)臨床試驗的法規(guī)，患者或其家屬均簽署知情同意書。觀察組男14例，女12例；年齡(32±14)歲，病程(35±18)d；偏癱側(cè)別：左19例，右7例。對照組男11例，女14例；年齡(33±16)歲，病程(35±22)d；偏癱側(cè)別：左21例，右4例。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法

1．2．1 常規(guī)治療：2組患者均接受以抗抑郁藥物及心理疏導(dǎo)為主的常規(guī)治療，根據(jù)患者抑郁嚴(yán)重程度，給予5-HT再攝取抑制劑帕羅西汀10～20 mg口服，每晚1次，以抗抑郁治療。心理治療師根據(jù)患者具體情況給予一對一心理疏導(dǎo)1次，30 min/次。在常規(guī)藥物及心理疏導(dǎo)治療基礎(chǔ)上，觀察組患者加用tDCS聯(lián)合MNST-V1.0治療，對照組患者加用tDCS治療。2組患者均治療4周，20 min/次，1次/d，6 d/周。

1．2．2 tDCS治療[9]：采用四川智能電子實業(yè)有限公司IS300型智能直流電刺激儀，陽極置于左側(cè)DLPFC區(qū)(頂中央Cz點(diǎn)前8 cm，左旁6 cm)，陰極放置于右側(cè)DLPFC區(qū)。使用5 cm×7 cm浸泡飽和生理鹽水的棉布墊電極片，刺激強(qiáng)度2.5 mA，刺激電流密度為0.071 mA/cm2，20 min/次，1次/d，6 d/周，治療4周。

1．2．3 MNST-V1.0治療[10]：采用蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司所產(chǎn)佩戴式雙路音視頻資料反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，播放由示范者演示的標(biāo)準(zhǔn)手指、腕、肘及肩等關(guān)節(jié)主動運(yùn)動ADL動作音視頻，告知患者仔細(xì)觀看的同時用患側(cè)上肢盡最大努力模仿練習(xí)。由同一示范者播報30組日常動作，如物品使用、手指抓握、日常生活等運(yùn)動名詞并做動作視頻演示，每一動作視頻共20 s，20 min/次，1次/d，6 d/周，治療4周。

1．3療效判定治療前和治療4周后由兩名主治醫(yī)師對2組患者進(jìn)行療效評估。

1．3．1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]：比較2組患者治療前和治療后4周的HAMD評分。HAMD共17項，各項目采用0～4分的5級評分法，評分越高提示病情越嚴(yán)重。

1．3．2 抑郁自評量表(SDS)[12]：比較2組患者治療前和治療后4周的SDS評分，采用四級評分法，評分>50分為標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值，其中50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70～80分為重度抑郁。

1．3．3 貝克抑郁量表(BDI)[13]：BDI量表共21項，被廣泛用于評定不同人群的抑郁程度。全量表進(jìn)行1～4級評分，0級為正常；1級為輕度抑郁；2級為中度抑郁；3級為重度抑郁。計算出累加分值，最小值為0分，最大值為63分，分值越高，抑郁程度越高。

1．3．4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[14]：由10項組成，總分100分，用于評定日常生活活動能力。根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10和15分4個等級。

2 結(jié)果

治療前2組患者HAMD、SDS、BDI、MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后2組HAMD、SDS、BDI及MBI評分均較治療前改善，觀察組較對照組明顯改善(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組HAMD及SDS評分比較 (分，

表2 2組BDI及MBI評分比較 (分，

3 討論

顱腦損傷以青年人多見，腦損傷后遺留的肢體、言語、吞咽等功能障礙，使得患者心理無法接受現(xiàn)實，特別是青年患者，對生活質(zhì)量及日常生活能力要求較高，雖然積極地康復(fù)治療能夠一定程度提高患者的生活質(zhì)量，但理想與現(xiàn)實的差距往往使患者產(chǎn)生心理落差，極易產(chǎn)生負(fù)面、悲觀等抑郁情緒，使青年患者的自殺率提升[15]。

本研究顯示治療4周后2組HAMD、SDS、BDI、MBI評分均較治療前顯著改善，說明經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對腦損傷后青年抑郁患者的療效顯著。tDCS能誘導(dǎo)刺激區(qū)域神經(jīng)元突觸N-甲基-D-天冬氨酸受體發(fā)生極性依賴性修飾，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)元靜息膜電位閾下電位，增加突觸可塑性。MARTIN等[16]通過左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)連續(xù)5 d的陽極tDCS改善了首發(fā)抑郁障礙患者的抑郁情緒，這與本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在常規(guī)抗抑郁治療的基礎(chǔ)上行左側(cè)DLPFC區(qū)域陽極tDCS療效顯著的結(jié)果一致。FERRUCCI等[17]應(yīng)用2 mA強(qiáng)度tDCS，陽極置于左側(cè) DLPFC，陰極置于右側(cè)DLPFC，20 min/次，2次/d，連續(xù)治療5 d，使14例難治性抑郁癥患者的抑郁癥狀顯著改善。本研究與FERRUCCI等試驗使用的tDCS放置方式相同，但增加了作用于前額葉背外側(cè)皮質(zhì)的刺激強(qiáng)度，應(yīng)用2.5 mA強(qiáng)度的陽極tDCS通過調(diào)節(jié)局部皮質(zhì)的腦網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系而增進(jìn)其所在半球的功能連接，具有腦可塑性作用[18]，其原因可能與更高的刺激強(qiáng)度增加相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注有關(guān)。

觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上行tDCS聯(lián)合MNST1.0治療4周后，在HAMD、SDS、BDI、MBI等指標(biāo)方面顯著優(yōu)于對照組，說明tDCS聯(lián)合MNST1.0對顱腦損傷后青年抑郁患者的療效優(yōu)于單獨(dú)使用tDCS治療，可能原因是患者左側(cè)DLPFC區(qū)域陽極tDCS保持興奮的同時，結(jié)合MNST1.0使前額葉皮層激活而間接改善前額葉背外側(cè)區(qū)功能，使患者的抑郁情緒進(jìn)一步改善，日常生活能力進(jìn)一步提高。NEWSTEAD等[19]研究發(fā)現(xiàn)正性情緒的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)與左側(cè)DLPFC區(qū)域有關(guān)，負(fù)性情緒的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)與右側(cè)DLPFC區(qū)域有關(guān)，通過左側(cè)DLPFC區(qū)域陽極tDCS及右側(cè)DLPFC區(qū)域陰極tDCS以調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球DLPFC的平衡，進(jìn)而有效改善患者的情緒障礙，起到調(diào)暢情緒、改善抑郁狀態(tài)的作用。在人類模仿學(xué)習(xí)中鏡像神經(jīng)元已被證實發(fā)揮重要的作用，利用先進(jìn)的虛擬現(xiàn)實技術(shù)，讓患者先觀察某些日常肢體動作，然后要求患者主動模仿，提升患者治療過程中的“沉浸感”，此做法有助于促進(jìn)神經(jīng)可塑性，加速功能障礙的恢復(fù)[20]。針對腦損傷后青年抑郁患者，在行左側(cè)DLPFC陽極tDCS的同時聯(lián)合MNST1.0治療，能更有效改善左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)功能，使患者的抑郁情緒得到更佳的治療。

本研究顯示經(jīng)顱直流電聯(lián)合鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對腦損傷后青年抑郁患者療效顯著，并發(fā)癥少且安全性高。但本研究屬于小樣本量研究且未進(jìn)行后期隨訪，在患者抑郁情緒的評估及治療方面，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心隨機(jī)研究。