張德綢 葛建華 葉麗莎 馮啟峰

1)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000 2)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000

缺血性腦小血管病(ischemic small cerebral vessel disease，ICSVD)指腦內(nèi)小血管缺血性改變引起的一系列臨床癥狀，發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈硬化引起，可為腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管等，損害此類血管負(fù)責(zé)大腦皮質(zhì)及髓質(zhì)的血供，引起該區(qū)域腦及神經(jīng)組織系列病理及生理性改變[1-2]。目前針對ICSVD發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但諸多學(xué)者進(jìn)行了系列相關(guān)研究[3-4]。隨著疾病發(fā)生、發(fā)展可致頭昏、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、認(rèn)知功能障礙及癡呆、老年性抑郁癥等多種臨床癥狀，也是引起血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)重要亞型之一[5-6]。ICSVD患者早期神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)較輕，隨病程發(fā)展患者會(huì)出現(xiàn)步態(tài)異常、認(rèn)知能力及生活自理能力等下降，最終發(fā)展為血管性癡呆(vascular dementia，VD)[7]。而ICSVD引起的VCI多發(fā)生在早期，且具有可逆性，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早干預(yù)往往可獲得良好預(yù)后，目前臨床對ICSVD及VCI的治療缺乏有效手段，主要是治療高血壓、抗血小板及降血脂等，療效報(bào)道不一[8-9]。相關(guān)研究報(bào)道ICSVD引起的VCI發(fā)生可能與抽煙、飲酒、腦血管功能評分、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及系列血檢指標(biāo)等危險(xiǎn)因素存在相關(guān)性[10-11]。通過對ICSVD引起的VCI相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，為早期診斷治療提供客觀參數(shù)及科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2015年《中國腦小血管病專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡55～80歲；(3)頭顱MRI提示腦白質(zhì)血管源性高信號，同時(shí)滿足Fazekas評分≥2分及腔隙灶≥2個(gè)；(4)3個(gè)月及以上認(rèn)知功能或記憶出現(xiàn)障礙，經(jīng)日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)、Hachinski缺血評分表(Hachinski ischemic scale，HIS)、蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，通過量表評分診斷為血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)。MoCA評分<26分、≥17分[12]；HIS≥7分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<6個(gè)月新出現(xiàn)大面積腦梗死、腦出血及腦積水；(2)非血管源性的腦白質(zhì)病變及其導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙；(3)有癡呆既往史；(4)家屬或患者拒絕。

對照組來自于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診30例體檢人員，年齡55～80歲，既往無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，頭顱MRI及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，MoCA評分≥26分。

1．2危險(xiǎn)因素(1)高血壓：1周內(nèi)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg或已診斷并治療原發(fā)性高血壓；(2)糖尿?。嚎崭寡?fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)>7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L且≥2次，或已診斷并治療糖尿?。?3)冠心?。阂言\斷并治療冠心病，或冠脈造影及冠脈CTA確診患者；(4)血檢血脂異常或已診斷并治療高脂血癥；(5)吸煙：≥10支/d，≥5 a；飲酒：≥100 mL/d，≥3 a；(6)頸動(dòng)脈粥樣硬化：超聲頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度檢測(intima-media thickness，IMT)>1.2 mm并突向管腔；(7)血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)檢測。

1．3臨床資料及相關(guān)指標(biāo)采集2016-01—2018-12收治ICSVD及ICSVD合并VCI患者80例，男48例，女32例，年齡55～80(66.15±8.32)歲。其中ICSVD組32例，ICSVD合并VCI組48例，對照組30例(表1)。搜集符合納入標(biāo)準(zhǔn)人員一般信息，如既往史、個(gè)人史(吸煙、飲酒、高脂飲食)、家族史；另外采集血壓SBP及DBP、頭顱 MRI、血管彩超IMT、FBG、TC、TG、LDL、Hcy等。本研究通過院臨床倫理委員會(huì)審批，患者均簽署相關(guān)醫(yī)療法規(guī)文書。

2 結(jié)果

3組受教育年限、不良習(xí)慣及合并疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但I(xiàn)CSVD組與ICSVD合并VCI組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3組彩超IMT、血壓及血檢指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICSVD組與ICSVD合并VCI組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)CSVD組與ICSVD合并VCI組IMT和Hcy比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 3組一般資料比較

表2 3組受教育年限、不良習(xí)慣及合并疾病比較

表3 3組IMT、血壓及血檢指標(biāo)比較

3 討論

隨著中國人口老年化程度逐漸加劇，腦血管疾病發(fā)病率逐年攀升，同步孕育科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，ICSVD致VCI逐漸被臨床工作者發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)，主要病變?yōu)槟X缺血致大腦認(rèn)知貯備代償功能逐漸喪失并耗竭，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能逐漸下降[13-14]，專家認(rèn)為腦小血管猶如“風(fēng)暴”過后的全腦災(zāi)難，目前已成為VCI的最常見病因[15-16]。ICSVD可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙、情感障礙、生活自理能力下降甚至喪失，而導(dǎo)致ICSVD危險(xiǎn)因素很多，包括不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素；其中不可干預(yù)因素包括性別、年齡；可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy、吸煙、飲酒等。目前臨床上較常見的“三高”(高血壓、高血糖、高血脂)、吸煙及飲酒往往被患者所忽視。

本研究顯示教育年限越短發(fā)生ICSVD及VCI越高，且受教育年限越短ICSVD合并VCI發(fā)病率越高，分析原因?yàn)槭芙逃龝r(shí)間越長，受教育者對健康越發(fā)重視，日常生活習(xí)慣相對規(guī)律、不良習(xí)慣相對較少。吸煙與飲酒不良習(xí)慣與ICSVD及VCI發(fā)病率呈正相關(guān)，長期吸煙可致腦低灌注、血腦屏障破壞、記憶力下降等影響認(rèn)知功能，增加癡呆發(fā)生，且重度吸煙是認(rèn)知功能獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。最新研究顯示長期大量飲酒是導(dǎo)致癡呆癥最重要危險(xiǎn)因素，尤其對年齡<65歲的早發(fā)性癡呆患者[19]。3組合并疾病比較顯示，高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等發(fā)生率與ICSVD及VCI發(fā)病率呈正相關(guān)，且血壓(SBP、DBP)、FBG、血脂(TC、TG、LDL)與ICSVD及VCI發(fā)病率呈正相關(guān)。考慮原因?yàn)殚L期高血壓可引起心、腦、腎等多個(gè)靶器官損害，特別是血壓高致動(dòng)脈硬化、斑塊形成、管腔狹窄，又因腦小動(dòng)脈大多為終末動(dòng)脈，與其他動(dòng)脈脈無吻合支，這種特殊解剖學(xué)使其供血區(qū)腦組織易出現(xiàn)低灌注和缺血性損傷，因此低灌注和缺血也可能ICSVD的發(fā)病機(jī)制[20-22]，低灌注、腦缺血、缺氧致神經(jīng)元凋亡導(dǎo)致認(rèn)知功能逐漸下降，是引起ICSVD致VCI重要危險(xiǎn)因素[23-24]。高血糖可通過神經(jīng)毒性和氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腦部血液流變學(xué)改變、腦組織缺血或缺氧，致神經(jīng)細(xì)胞變性并凋亡。高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，最終引起腦白質(zhì)脫髓鞘即腦白質(zhì)疏松癥，因此高血糖、高血脂亦是ICSVD危險(xiǎn)因素重要組成部分[25-26]。ICSVD組及ICSVD合并VCI組不良習(xí)慣、合并疾病比較無明顯差異(P>0.05)，表明ICSVD發(fā)生致VCI可能與病程存在一定關(guān)系，長期高血壓、高血糖、高血脂致腦部血管動(dòng)脈粥樣硬化加重，腦組織供血減少致缺血缺氧，甚至腦白質(zhì)脫髓鞘，導(dǎo)致VCI發(fā)生，但本文尚缺少病程作為危險(xiǎn)因素分析。

彩超IMT是無創(chuàng)頸動(dòng)脈檢查首選方法，廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈硬化病變篩查及隨訪等，其對動(dòng)脈管腔狹窄位置及程度、硬化斑塊部位及大小等能進(jìn)行有效監(jiān)測，與正常人群比較，數(shù)值越高表明動(dòng)脈管腔越細(xì)小或管腔狹窄越嚴(yán)重[27]。血清Hcy是人體含硫氨基酸的一個(gè)重要代謝中間產(chǎn)物，與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾患存在一定影響或危險(xiǎn)關(guān)系，血液中高Hcy可致體內(nèi)膠原蛋白及彈性蛋白增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)刺激炎性因子釋放及直接對神經(jīng)元毒性作用等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，是ICSVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[28-29]。本研究顯示IMT及血清Hcy數(shù)值越高，發(fā)生ICSVD及VCI越高，表明IMT及血清Hcy可能是ICSVD及VCI發(fā)生的重要獨(dú)立因素之一。ICSVD組及ICSVD合并VCI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明頸動(dòng)脈IMT數(shù)值越高，頸動(dòng)脈管徑越細(xì)或狹窄，血清Hcy數(shù)值越高，動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，兩項(xiàng)指標(biāo)具有病理學(xué)上的一致性。

ICSVD是目前神經(jīng)科醫(yī)師值得引起重視的疾病，且是在多種基礎(chǔ)疾病和不良生活習(xí)慣等因素影響下對腦組織特別是小血管、微血管、腦白質(zhì)等持續(xù)性損害，神經(jīng)元逐漸凋亡，致VCI發(fā)生，嚴(yán)重可致血管性癡呆，所以在臨床實(shí)際工作中加強(qiáng)認(rèn)識(shí)ICSVD影像學(xué)改變、典型臨床表現(xiàn)等，提高重視，特別是合并高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、高Hcy及吸煙、飲酒者，積極完善相關(guān)檢查，早期預(yù)防和干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并戒煙、戒酒，同時(shí)積極改善腦功能，是降低或避免ICSVD、阻斷或減少VCI發(fā)生、發(fā)展重要措施，給更多患者及家庭帶來福音。