周杰挺，鄭 琳△，喻 瑩

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波 315000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

慢性骨髓炎是由致病菌引起的以骨和髓腔感染為特征的慢性炎癥，常伴有竇道的形成及膿性分泌物，病原菌較為復(fù)雜，常合并需氧菌和厭氧菌感染，其中以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的檢出率最高，而大芬戈?duì)柕戮c紋帶棒狀桿菌混合感染鮮見報(bào)道。大芬戈?duì)柕戮侨似つw和胃腸道正常菌群的一部分，被認(rèn)為是最具致病性的革蘭陽性厭氧球菌之一，可引起骨與關(guān)節(jié)植入相關(guān)性感染、感染性心內(nèi)膜炎[1]、非產(chǎn)褥期乳腺膿腫[2]。紋帶棒狀桿菌為革蘭陽性桿菌，定植于人類皮膚表面，是一種條件致病菌，可引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[3]、感染性心內(nèi)膜炎和肺部感染。本研究檢出大芬戈?duì)柕戮c紋帶棒狀桿菌混合感染致慢性骨髓炎復(fù)發(fā)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“左股部慢性骨髓炎術(shù)后5年，再發(fā)局部腫塊3周，1 d前出現(xiàn)破潰，有大量淡黃色滲液流出”來寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，左大腿CT平掃+重建可見“左股骨下段局部骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)密度降低不均，可見斑片狀骨質(zhì)破壞，骨膜增厚、邊緣毛糙不整”。MRI示“原左股骨遠(yuǎn)端髓腔致腘窩皮下囊性腫塊，內(nèi)含積液”，遂收治入院。病程中患者體溫正常，無頭痛頭暈，膿腫破潰后局部少許發(fā)紅，感疼痛，一般情況良好。入院查體：體溫37 ℃，血壓135/82 mm Hg。專科檢查：左股部多處陳舊性手術(shù)瘢痕，左腘窩上方囊性腫塊，邊界尚清，6～8 cm，有一破潰外口1.2 cm，少量黃白色滲液，渾濁，有絮狀物，無特殊臭味，左膝屈伸活動(dòng)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白104 mg/L，紅細(xì)胞沉降率59 mm/h?；颊?年前曾因左大腿外傷后腫痛、皮膚破損、流膿30余年于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，手術(shù)清創(chuàng)及排膿后情況好轉(zhuǎn)出院，期間送檢分泌物培養(yǎng)3 d檢出紋帶棒狀桿菌/普通變形桿菌混合感染。入院后第2天病灶處排出較多淡黃色渾濁滲液和少量白色蠟樣壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)結(jié)果為大芬戈?duì)柕戮图y帶棒狀桿菌。入院后1周行外科清創(chuàng)，術(shù)中見一竇道與股骨后方骨性空腔相連，空腔內(nèi)可見肉芽及壞死組織，并有少量碎片狀死骨，予充分刮除送檢，病理回報(bào)見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化，至此患者慢性骨髓炎復(fù)發(fā)診斷明確，術(shù)后置管引流、靜脈滴注阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染后情況好轉(zhuǎn)出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

2.1標(biāo)本采集及涂片鏡檢 無菌操作下采集淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別進(jìn)行直接涂片革蘭染色，鏡檢均可見大量白細(xì)胞及成簇分布的革蘭陽性球菌和少許革蘭陽性桿菌，并存在吞噬現(xiàn)象。

2.2需氧培養(yǎng) 將淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別接種于1塊血平板(法國(guó)生物梅里埃公司)并置于35 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，24 h后取出觀察，2塊需氧血平板上均可見一種圓形凸起、表面濕潤(rùn)光澤、奶油狀菌落，直徑1.0～1.5 mm。

2.3厭氧培養(yǎng) 將淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別接種于1塊預(yù)先厭氧放置的血平板并置于厭氧產(chǎn)氣袋(法國(guó)生物梅里埃公司)中，于35 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。2塊厭氧血平板上培養(yǎng)24 h均可觀察到需氧血平板上相同菌落，培養(yǎng)72 h后可見一大一小2種菌落形態(tài)，在白色蠟樣組織厭氧平板上，較小菌落占優(yōu)勢(shì)。較大菌落同需氧血平板上圓形凸起、表面濕潤(rùn)光澤、奶油狀菌落，革蘭染色為陽性棒狀桿菌，呈“八”字、“V”形排列；較小菌落為白色扁平半透明小菌落，直徑0.5～1.0 mm，革蘭染色為陽性球菌，單個(gè)、成對(duì)、成簇或四聯(lián)排列。

2.4細(xì)菌鑒定 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-MS基質(zhì)輔助激光電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF)對(duì)需氧血平板上菌落及厭氧血平板上2種菌落進(jìn)行鑒定，需氧血平板及厭氧血平板上較大菌落為紋帶棒狀桿菌(置信度99.9%)；厭氧血平板上較小菌落為大芬戈?duì)柕戮?置信度99.9%)。

2.5藥敏試驗(yàn) 采用E-test法，挑取大芬戈?duì)柕戮膯蝹€(gè)菌落于0.85%NaCl中制成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鋺乙?，選用血瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，置于厭氧環(huán)境中，48 h后依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M11-A8厭氧菌藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)判讀大芬戈?duì)柕戮幟艚Y(jié)果，見表1；棒狀桿菌的藥敏試驗(yàn)CLSI推薦采用微量肉湯稀釋法，但目前寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科由于條件受限無法進(jìn)行。

表1 本株大芬戈?duì)柕戮咕幟粼囼?yàn)

3 討 論

大芬戈?duì)柕戮虏“咐陙韲?guó)內(nèi)外均有報(bào)道，作為最常見的致病性革蘭陽性厭氧菌，它與骨關(guān)節(jié)感染的相關(guān)性已經(jīng)得到充分證實(shí)，在骨與關(guān)節(jié)厭氧菌感染中的分離率僅次于痤瘡丙酸桿菌，尤其當(dāng)存在植入物時(shí)它的檢出率明顯增加[4]。大芬戈?duì)柕戮郧氨幻麨轳R格努斯消化鏈球菌，1991年被重新劃分到了芬戈?duì)柕戮鷮?，目前是該屬唯一的菌種[5]。大芬戈?duì)柕戮鷶y帶一些與致病性相關(guān)的毒力因子，包括L蛋白、消化鏈球菌清蛋白結(jié)合蛋白、Suf A和大芬戈?duì)柕戮じ揭蜃覽6]，這些毒力因子能夠幫助大芬戈?duì)柕戮じ皆谟猩驘o生命物體的表面，分泌細(xì)胞外基質(zhì)包裹自身形成生物膜結(jié)構(gòu)，這種附著在死骨上的生物膜能阻止免疫細(xì)胞和抗菌藥物的滲透，這可能也是慢性骨髓炎感染難以控制及復(fù)發(fā)的因素之一。

多數(shù)情況下，革蘭陽性厭氧球菌伴隨著混合感染，本例患者檢出的另一種病原菌為紋帶棒狀桿菌。紋帶棒狀桿菌普遍存在于環(huán)境、皮膚、黏膜中，被認(rèn)為是一種機(jī)會(huì)性致病菌[7]。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起骨髓炎的案例很少。BAYRAM等[8]報(bào)道了1例免疫功能正常兒童因紋帶棒狀桿菌感染引起的腓骨亞急性骨髓炎。BELTRN-ARROYAVE等[9]報(bào)道了1例青少年女性因?yàn)楦腥炯y帶棒狀桿菌所致慢性骨髓炎。且曾有研究報(bào)道紋帶棒狀桿菌感染所致心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)后繼發(fā)了骨髓炎的病例[10]。感染機(jī)制可能是定植的紋帶棒狀桿菌通過各種方式進(jìn)入血循環(huán)，在局部引起感染。

由于培養(yǎng)及鑒定技術(shù)的發(fā)展，大芬戈?duì)柕戮臋z出率逐漸增加，關(guān)于它的耐藥性研究也逐步完善。大芬戈?duì)柕戮ǔ?duì)用于治療厭氧菌感染的常規(guī)抗菌藥物敏感，但已有研究報(bào)道其對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物、克林霉素、氟喹諾酮和甲硝唑可產(chǎn)生耐藥性[11]，S?DERQUIST等[12]對(duì)分離自骨關(guān)節(jié)相關(guān)感染的9株大芬戈?duì)柕戮M(jìn)行藥敏試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，所有菌株對(duì)青霉素、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑和萬古霉素均敏感，有3株表現(xiàn)出對(duì)莫西沙星耐藥，其中1株對(duì)利福平也存在耐藥性?；蚍治霭l(fā)現(xiàn)，rpoB基因突變可能與耐藥存在相關(guān)性。本例患者分離到的大芬戈?duì)柕戮鷮?duì)β-內(nèi)酰胺類藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均敏感，對(duì)克林霉素則表現(xiàn)出較高的耐藥性。紋帶棒桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物，四環(huán)素，克林霉素均可耐藥，對(duì)萬古霉素和替考拉寧敏感。本例患者治療中采用外科清創(chuàng)術(shù)，臨床應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸進(jìn)行治療，治療效果較好。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)及質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，對(duì)厭氧菌的鑒定診斷能力明顯提高，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到厭氧菌感染及其混合感染的臨床意義，在顯微鏡下看到病原菌與普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能。在臨床實(shí)驗(yàn)室工作中，分離到人體正常的定植菌也不能單純地將其判定為污染，尤其在多份標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致、與涂片結(jié)果高度符合且未檢出其他臨床常見致病菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)判定為病原菌。