彭 敏，姚智華，孔 超，常東方

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院燒傷整形科，重慶 402160

腋臭有其固定發(fā)生部位[1]。患者往往有家族遺傳史，在其少年時(shí)期即可顯現(xiàn)明顯癥狀，不僅對(duì)患者學(xué)習(xí)和社會(huì)交往造成消極影響，還會(huì)影響患者的心理健康和婚姻生活[2]。腋臭手術(shù)有梭形切除、小切口搔刮、腋橫紋切口直視下切除、腋?jìng)?cè)切口盲切等方法，但效果與并發(fā)癥難以兼顧。為探尋一種治療腋臭的更好方法，本研究對(duì)2013年8月至2019年8月采用腋橫紋切口翻轉(zhuǎn)直視下修剪式(簡(jiǎn)稱腋橫紋切口法)和腋窩兩側(cè)小切口吸刮并翻轉(zhuǎn)直視下修剪式(簡(jiǎn)稱小切口修剪法)治療的223例腋臭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年8月至2019年8月治療腋臭的223例患者為研究對(duì)象，年齡12～66歲。對(duì)照組于2013年8月至2016年8月采用腋橫紋切口法治療，共110例，其中男31例，女79例。觀察組于2016年9月至2019年8月采用小切口修剪法治療，共113例，其中男38例，女75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診并簽署治療同意書；雙側(cè)Ⅲ度腋臭。采用腋臭Park分類標(biāo)準(zhǔn)[3]分級(jí)，Ⅰ度：在體力勞動(dòng)有輕微氣味；Ⅱ度：距腋窩1米內(nèi)可聞及臭味；Ⅲ度：距腋窩1米以外可聞及臭味。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺腎功能不全、高血壓、糖尿??；瘢痕體質(zhì)；凝血功能障礙；腋區(qū)皮膚感染；妊娠；既往經(jīng)激光或手術(shù)治療。兩組人群性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1腋橫紋切口法 仰臥位，雙上肢上舉至頭上，充分顯露腋區(qū)。美蘭標(biāo)記術(shù)區(qū)：腋毛區(qū)及以外0.5 cm。沿腋橫紋設(shè)計(jì)1條3～4 cm切口，消毒鋪巾后，雙側(cè)術(shù)區(qū)真皮下各注射腫脹麻醉液(含1∶200 000腎上腺素+0.125%利多卡因)60 mL。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，用組織剪銳性分離術(shù)區(qū)皮膚，止血。向一側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下修剪直至顯露瓷白色真皮，相同方法處理另一側(cè)。術(shù)區(qū)兩側(cè)做小切口放置膠條引流，縫合腋橫紋切口，術(shù)區(qū)填塞棉墊，并以彈力網(wǎng)罩加壓固定，術(shù)畢。

1.2.2小切口修剪法 在腋窩術(shù)區(qū)標(biāo)記線的兩側(cè)(胸壁側(cè)、上臂側(cè))沿皮紋各設(shè)計(jì)1條0.8 cm切口(若術(shù)區(qū)較小也可設(shè)計(jì)1條)。消毒鋪巾局部麻醉同上。切開胸壁側(cè)切口，用眼科剪緊貼真皮下扇形密集戳孔(圖1A)，再用骨膜剝離子擴(kuò)大孔隙。用腋臭吸刮器插入孔隙，以0.08 MPa負(fù)壓在皮下間隙淺面吸刮2～3遍，至皮面可顯現(xiàn)吸刮器輪廓(圖1B)。此時(shí)術(shù)區(qū)皮下基本形成完整腔隙，少量連接的纖維束拉長(zhǎng)變細(xì)。切斷纖維束，止血鉗鉗夾真皮面纖維束殘端，自小切口牽出，暴露真皮面(圖1C)，可見形成血栓的血管(圖1D)。用左手食指自后抵住翻轉(zhuǎn)的皮膚面，直視下修剪真皮面皮下組織(圖1E、F)，可見真皮下血管網(wǎng)(圖1G)。相同方法切開上臂側(cè)切口，翻轉(zhuǎn)皮膚修剪至白色真皮面。用生理鹽水沖洗腔隙2～3次，防止殘留脫落物，縫合包扎同上，術(shù)畢(圖1H)。

注：A為眼科剪緊貼真皮下扇形密集戳孔；B為腋臭吸刮器插入孔隙；C為暴露真皮面；D為血管形成血栓；E為直視下修剪皮下組織至白色真皮面；F為直視下修剪皮下組織至白色真皮面；G為真皮下血管網(wǎng)；H為術(shù)畢。圖1 小切口修剪法

1.3觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口大小、術(shù)后拆線時(shí)間、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后瘢痕及復(fù)發(fā)情況。術(shù)后1、5、10 d和1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者術(shù)區(qū)情況及并發(fā)癥進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：有無血腫、感染、氣味殘留、瘢痕等。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況判斷手術(shù)療效，分為(1)優(yōu)：異味消除(或)腋臭程度降至Ⅰ度；(2)良：腋臭程度降至Ⅱ度；(3)差：腋部異味無改善。瘢痕評(píng)價(jià)采用溫哥華瘢痕量表(VSS)對(duì)兩組治療后的瘢痕情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括瘢痕的顏色、厚度、硬度等。VSS評(píng)分為0～15分，0分表示正常皮膚，15分表示瘢痕特別明顯,外觀最差。術(shù)后氣味殘留標(biāo)準(zhǔn)采用腋臭Park分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用免疫組化法比較小切口修剪法治療前后腋區(qū)大汗腺的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，以Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)療效比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組切口小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)療效和術(shù)后拆線時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較

2.2兩組術(shù)后療效比較 觀察組的術(shù)后VSS評(píng)分為1(0～2)分，低于對(duì)照組的2(1～3分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%，低于對(duì)照組的44.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.6%，對(duì)照組為13.6%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3術(shù)后瘢痕比較 對(duì)照組的術(shù)后即刻切口約3 cm，術(shù)后半年可見明顯瘢痕，瘢痕評(píng)分約為3分。觀察組術(shù)后即刻傷口約0.8 cm，術(shù)后半年未見明顯瘢痕，瘢痕評(píng)分約為0分。

2.4觀察組術(shù)前術(shù)后大汗腺比較 HE染色結(jié)果顯示，術(shù)前大汗腺較多，術(shù)后無明顯大汗腺。見圖2。

注：A為術(shù)前；B為術(shù)后。圖2 觀察組腋窩皮膚組織的HE染色(×200)

3 討 論

國(guó)內(nèi)腋臭的發(fā)病率為4%～8%[4]。接受治療的患者中，女性多于男性[5]。腋臭治療不僅需要達(dá)到較好的除臭效果，還需滿足外觀和功能上的要求。

由于腋區(qū)大汗腺發(fā)達(dá)，分布密集，跨距大[6]，局部藥物注射、微針射頻等無創(chuàng)微創(chuàng)方式治療在效果上有其局限性和短期性[7-8]，目前公認(rèn)效果較好的方法還是采用手術(shù)切除[9]。

傳統(tǒng)的腋區(qū)梭形切除法除臭效果是最好的，但是切除后的較大缺損帶來縫合困難和愈合延遲[10]。由于張力和直線傷口會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的瘢痕和攣縮[11]，在外觀和功能方面是最差的，現(xiàn)在患者接受度低。

小切口負(fù)壓吸刮術(shù)切口很小，0.3～0.5 cm，外觀影響小。手術(shù)僅在術(shù)區(qū)一側(cè)切開可容納吸刮器具進(jìn)入的小切口，然后吸刮器在負(fù)壓狀態(tài)下刮除真皮下組織，從而達(dá)到去除大汗腺的目的。這種術(shù)式是非銳性操作，僅能刮除較深、易碎的脂肪和汗腺，治療效果較差，有研究報(bào)道小切口負(fù)壓吸刮術(shù)的治療效果為67.65%[12]。

小切口盲剪術(shù)先在腋區(qū)側(cè)邊做小切口，以剪刀銳性分離術(shù)區(qū)皮下組織，通過手指在皮外感知、剪刀在真皮下修剪的方式去除大汗腺。因?yàn)橛眉舻哆M(jìn)行皮下銳性分離，而且修剪是在盲視下操作，所以血腫發(fā)生率高，修剪效果具有不確定性[13]。

腋橫紋切口法兼顧了外觀和除臭效果，是目前常用的腋臭手術(shù)方法。此術(shù)式沿腋橫紋切開1條3.0～4.0 cm切口[14]，銳性分離切口兩側(cè)術(shù)區(qū)皮下組織，然后翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下修剪至真皮面。沿腋下橫紋切開使愈后瘢痕較輕，中央較長(zhǎng)的切口便于兩側(cè)術(shù)區(qū)的顯露，方便醫(yī)生在直視下進(jìn)行清除。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中央長(zhǎng)切口將腋區(qū)皮瓣一分為二，真皮下修剪減少了血液供給，修剪越徹底，切口端皮膚越容易發(fā)生壞死[15]。解決的辦法是修剪時(shí)較保守或去除部分切口端皮膚，但對(duì)術(shù)后效果有一定影響。

PERNG等[16]研究表明，切口越小，大汗腺清除率越低，原因在于小切口無法做到良好暴露和直視下清除。但本院采用小切口修剪法治療腋臭，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)小切口直視下清除腋區(qū)大汗腺。該術(shù)式的切口位于腋區(qū)內(nèi)外側(cè)，順皮紋，只有0.8 cm，其既是手術(shù)通道也是術(shù)后引流口，利于減少術(shù)后瘢痕。而且如果術(shù)區(qū)較小，做一個(gè)切口即可。切口位于術(shù)區(qū)兩側(cè)，保證了皮瓣真皮下血管網(wǎng)的完整性，真皮下修剪清除效果更徹底，也無須擔(dān)心血液供給問題，除臭效果好和外觀影響小。這種方法也解決了小切口突出的出血問題。閉合的眼科剪緊貼真皮下密集打孔、骨膜剝離子擴(kuò)大孔隙、吸刮器吸刮等序列操作更接近真皮層，避開深部較大血管；鈍性分離避免了血管離斷；吸刮挫傷了深部至皮膚的血管，形成血栓，在離斷時(shí)不再出血。經(jīng)上述處理后，皮瓣薄化，與基底分離，可以經(jīng)小切口牽出翻轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)直視下徹底修剪，從而保證手術(shù)效果。同時(shí)，皮下注射含腎上腺素麻醉液、翻轉(zhuǎn)修剪真皮面時(shí)抵住皮膚等措施，可使術(shù)區(qū)血管處于收縮閉合狀態(tài)，避免損傷真皮下血管網(wǎng)，愈后腋區(qū)皮瓣質(zhì)地色澤較佳。本研究結(jié)果顯示，小切口修剪法治療腋臭，可達(dá)到小切口的良好外觀，又可避免以往小切口不能直視下清除的問題，可達(dá)到腋橫紋切口法的效果，且極少產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。手術(shù)無須特殊器械，適合基層醫(yī)院開展。

綜上所述，采用小切口修剪法治療腋臭，兼顧了治療效果和美觀，并發(fā)癥少，易被患者接受，值得在臨床進(jìn)一步推廣。