桑佳佳，吳云川

(南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210023)

“四橫紋穴”在小兒推拿體系中是臨床脾胃疾病診治的特效穴，備受歷代醫(yī)家重視，但對于其定位各醫(yī)家觀點不一，這種定位上的爭議影響了現(xiàn)代臨床和研究對該穴位的應用，制約了小兒推拿體系的構建與發(fā)展，因此本文主要通過對《小兒按摩經》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《幼科推拿秘書》《幼科鐵鏡》《萬育仙書》《小兒推拿直錄》《厘正按摩要素》和《推拿捷徑》9本中醫(yī)小兒推拿經典著作的梳理，并結合現(xiàn)代小兒推拿文獻著作，從解剖位置和功效主治兩方面考究“四橫紋穴”的科學定位。

1 “四橫紋穴”定位概況

“四橫紋穴”名稱最早見于《小兒按摩經》，該書收錄于明·楊繼洲的《針灸大成》，是我國現(xiàn)存最早的推拿專著，書中對“四橫紋穴”的定位及功效主治已有記載。該書雖未用文字明確指出“四橫紋穴”定位，但后世眾多醫(yī)家根據(jù)書中所作男子左手正面之圖及女子右手正面之圖提出“四橫紋穴”位于掌面，五指掌指關節(jié)橫紋處[1]。

隨后出版的《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《小兒推拿直錄》和《萬育仙書》4本專著關于“四橫紋穴”定位之圖例與《小兒按摩經》基本一致[2-5]。關于“四橫紋穴”定位的文字記載最早可追溯至清·駱如龍編著的《幼科推拿秘書》，書中對“四橫紋穴”共有兩處記述：四橫紋在食將無名小指中四道小橫紋、除去大指、故名四[6]；四橫紋，在食將無名小指指根下橫紋，一名小橫紋，小者對下大橫紋而言也，四者四指也[7]。

通過對比不難發(fā)現(xiàn)，《幼科推拿秘書》中記載的“四指中四道小橫紋”與“四指指根下橫紋”2種觀點并不能等同?！八闹钢兴牡佬M紋”的概念與現(xiàn)代解剖“第一指間關節(jié)”的定位更相近。清·張振鋆《厘正按摩要術》證實了這一觀點并指出：“掐四橫紋，四橫紋在陽掌面，二節(jié)紋處”[8]，結合該書中所作之圖例，“四橫紋穴”應位于食、中、無名及小指第一指間關節(jié)處，恰好與針灸學中經外奇穴“四縫穴”定位一致。

《厘正按摩要術》的觀點并非一家之談，民國時期無錫推拿名家馬玉書編著的《推拿捷徑》中記載的“四橫紋穴”定位與此相同：“各指二節(jié)紋，為四橫紋，三節(jié)根為小橫紋。[9]”1957年江靜波在《小兒推拿療法新編》中指出：“四橫紋穴”定位于食、中、名、小四指正面之第二節(jié)下之橫紋[10]。1959年由山東中醫(yī)進修學校主編的《兒科推拿療法簡編》使用了相同的“四橫紋穴”定位，即“四橫紋穴”位于食、中、無名、小指的掌面，第二節(jié)橫紋之中間[11]。1961年，由上海中醫(yī)學院編寫的《中醫(yī)推拿學講義》也認為：“四橫紋穴位于手指關節(jié)第二節(jié)的橫紋。[12]”此后，張席珍所著《小兒推拿療法》[13]也認可并記述了“四橫紋穴”位于掌面食、中、無名、小指第一指間關節(jié)橫紋處的觀點。

《小兒按摩經》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》和《幼科推拿秘書》等專著提出了“四指指根下橫紋”的定位觀點，即“四橫紋穴”位于掌面，食、中、無名和小指掌指連接處，該定位恰好與目前小兒推拿臨床中常用的“小橫紋穴”一致。

綜上，關于“四橫紋穴”的定位，古今醫(yī)家主要存在2種觀點。當代高等中醫(yī)藥院校小兒推拿教材中，收載和引用“四橫紋穴”時多以前者說法為準，即四橫紋穴位于掌面食、中、無名及小指第一指間關節(jié)橫紋處。如2012年由劉明軍和王金貴主編的《小兒推拿學》指出：“四橫紋穴”位于掌面食、中、無名、小指近側指間關節(jié)橫紋處[14]。同年，由廖品東主編、人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學》中記載:“四橫紋穴，別名四縫，位于掌面，食、中、無名、小指第一指間關節(jié)橫紋處。[15]”那么上述關于“四橫紋穴”定位的2種觀點，何者更具科學性，筆者試從解剖位置及功效主治兩方面加以考究。

2 從解剖位置考究

通過對小兒推拿經典著作的整理，筆者發(fā)現(xiàn)自《小兒按摩經》起至《小兒推拿廣意》成書，均缺乏對“四橫紋穴”的文字定位，而是以圖例代之。其文字定位最早可見于清·駱如龍的《幼科推拿秘書》。同時隨著解剖學科的進一步發(fā)展，后世醫(yī)家的著作對于該穴定位的表述也發(fā)生了一些變化，現(xiàn)總結如下。

通過歸納發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)籍對“四橫紋穴”的定位表述不一，主要體現(xiàn)在“第二節(jié)橫紋”與“第一指間關節(jié)橫紋”二者的爭議。筆者認為，這種現(xiàn)象歸根于醫(yī)家們所處時代背景下對于解剖位置認識的差異性。鑒于此筆者采用同本醫(yī)籍中無爭議穴位“肺經穴”的解剖定位，從反方向考究該書中解剖術語的規(guī)律并由此推斷“四橫紋穴”的定位歸屬。

《厘正按摩要術》載：“肺經在無名指第一節(jié)”[16]，根據(jù)廖品東在《小兒推拿學》中所述，“肺經穴”位于無名指螺紋面[17]，因此筆者推斷《厘正按摩要術》作者采用“從遠心端至近心端”的計數(shù)規(guī)則給手指部穴位加以定位。據(jù)此定位規(guī)則，該書所述“在陽掌面，二節(jié)紋處”中的“二節(jié)紋”應與現(xiàn)代解剖學中的“第一指間關節(jié)橫紋”相一致。按照此考究方法，現(xiàn)代早期出版的《小兒推拿療法新編》《兒科推拿療法簡編》和《中醫(yī)推拿學講義》等著作均與《厘正按摩要術》一致，采用了與現(xiàn)代解剖學計數(shù)順序相反的命名規(guī)則給予定位。因此，受不同時期解剖術語的差異性影響，“第二節(jié)橫紋”與“第一指間關節(jié)橫紋”兩處解剖位置雖名稱不同，但定位一致，相當于目前針灸推拿臨床常用經外奇穴“四縫穴”的位置。

“四橫紋穴”定位出處一覽表

注：《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》簡稱《小兒按摩秘旨》

針對后世醫(yī)家根據(jù)《小兒按摩經》等書所作圖例提出的 “四橫紋穴，位于掌面，指與掌交界處”觀點，結合夏鼎在面對“脾經穴”圖例文字定位爭議時提出的“后人誤認，以訛傳訛”[18]的學術觀點，筆者猜想“四橫紋穴位于指與掌交界處”的觀點與“脾經穴”一樣，也存在圖例誤傳的可能性，此猜想的真實性還有待進一步的探究。

3 從功效主治考究

通過對中醫(yī)小兒推拿著作的整理，筆者發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)籍間對于“四橫紋穴”功效主治的記述也存在差異，這主要責之于“四橫紋穴”的定位模糊現(xiàn)象。因此，筆者主要通過文獻檢索的方式來歸納“四橫紋穴”的功效主治，并與上述兩處爭議定位的功效主治進行對比，考究何種觀點更具說服力。

關于“四橫紋穴”功效主治的文獻檢索結果顯示，小兒厭食、消化不良及呼吸道感染居前三位，其中有多篇臨床報道表明，在“四橫紋穴”施以掐法后，患者厭食的癥狀能明顯減輕。王玉[19]為研究推拿治療小兒厭食特定穴的應用規(guī)律，收集整理近幾年的臨床文獻，并通過建立數(shù)據(jù)庫對選用的特定穴使用頻次進行統(tǒng)計分析，結果顯示四橫紋穴在單純推拿治療小兒厭食特定穴應用中僅次于脾俞穴、捏脊和內八卦穴，因此“四橫紋穴”是臨床治療小兒厭食的要穴。

“四縫穴”屬于經外奇穴，最早收錄于《奇效良方》：“四縫四穴，在手四指內中節(jié)是穴，用三棱針出血，治小兒猢猻勞等證。[20]”據(jù)《GB/T 12346-2006 腧穴名稱與定位》記載，該穴在手指第2～5指掌面的近側指間關節(jié)橫紋的中央，一手4穴[21]。通過對近兩年“四縫穴”主治功效的文獻研究發(fā)現(xiàn)，該穴的適應癥以厭食和疳積居多，并有多篇臨床研究報道從不同角度明確了該功效。其中付美鴛[22]等通過臨床隨機對照實驗得出，針刺四縫穴能有效促進Ghrelin、NPY的分泌，抑制Leptin產生，有效改善患兒的食欲狀況，療效優(yōu)于兒康寧糖漿。祁麗瓊[23]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺“四縫穴”能明顯提高厭食癥患兒的微量元素，并改善其免疫功能。鄒文凱[24]等通過臨床隨機分組對照實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺四縫穴能促進患兒血清瘦素分泌，改善患兒厭食癥狀。因此，四縫穴對于小兒厭食及疳積等消化系統(tǒng)疾病有特異性治療作用。

較“四縫穴”而言，眾醫(yī)家學者對于“小橫紋穴”的研究較少，適應癥主要表現(xiàn)為口瘡、發(fā)熱、肺炎3種疾病。劉明軍、王金貴在《小兒推拿學》中認為，小橫紋穴位于掌面食、中、無名、小指掌指關節(jié)橫紋處，有退熱、消脹散結的功效，常用于脾胃熱結、口唇破爛、腹脹和肺部干性羅音等病癥的治療[14]。廖品東在《小兒推拿學》中指出：小橫紋穴，位于手掌面五指掌指關節(jié)橫紋處，能奏化積、退熱、除煩之功，主治煩躁、發(fā)熱、口瘡、流涎等[15]。

通過比較筆者發(fā)現(xiàn)，相較于“小橫紋穴”“四縫穴”與“四橫紋穴”功效主治更為相近，因此筆者贊同目前高校教材《小兒推拿學》中的觀點，即四橫紋穴，別名四縫，位于掌面，食、中、無名、小指第一指間關節(jié)(近側指間關節(jié))橫紋，是推拿消法代表，善消導食積，主治胃痛、腹痛、疳積、肚脹、厭食、慢驚、消瘦、痰鳴等疾病，久推、長期推能健脾胃、增進食欲、補益氣血[15]。

4 關于“四橫紋穴”定位爭議的思考

綜合解剖位置及功效主治兩方面因素，筆者認為以五指掌指關節(jié)橫紋為“四橫紋穴”的取穴方法多為后人誤傳。歷代醫(yī)籍中關于“四橫紋穴”定位論述不同的現(xiàn)象，主要責之于不同時期解剖術語的差異性影響，

因此，關于“四橫紋穴”的定位，筆者傾向于以《厘正按摩要術》《推拿捷徑》等著作為代表提出的觀點，即四橫紋穴位于掌面食、中、無名及小指第一指間關節(jié)橫紋處，其理由如下: 一是關于“四橫紋穴”的文字記載中，2種不同解剖術語表述均指同一位置，且張振鋆在博采眾家之長的基礎上加以厘正，最終得出該選穴定位，一定程度上增加了“第一指間關節(jié)橫紋”觀點的真實性，二是“四縫穴”較“小橫紋穴”更具健脾胃、增食欲、補氣血之功，與“四橫紋穴”主治功效更為接近。但是筆者認為該結論僅從理論層面上考究了“四橫紋穴，位于掌面食、中、無名及小指第一指間關節(jié)橫紋處”定位觀點的科學性，后期還需要通過開展高質量的臨床對照實驗來進一步研究、驗證其可行性，為今后制定小兒推拿臨床規(guī)范化標準建立基礎，以保證今后臨床治療及研究的準確性。