江榮雷，馬世龍，阿吉木·庫爾班，秦 維

新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院：1.神經(jīng)外科ICU；2.神經(jīng)外一科，新疆喀什 844000

在我國人口老齡化的趨勢下，高血壓腦出血患者的數(shù)量日益增多[1]，且發(fā)病趨向年輕化。因此，關(guān)于高血壓腦出血治療方法及手術(shù)時機把握的研究極為必要。在高血壓腦出血的開顱手術(shù)治療中，早期手術(shù)對高血壓患者的預(yù)后，如血壓穩(wěn)定、清醒時間及認知功能、肢體肌力恢復(fù)均有益處。超早期小骨窗開顱手術(shù)指在高血壓腦出血血腫形成30 min至6 h內(nèi)進行手術(shù)干預(yù)，在腦組織周圍出現(xiàn)變形、水腫前對患者實施小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，具有創(chuàng)傷小，安全性更高，后期顱骨修補費用低等優(yōu)點[2]。本文旨在對比超早期小骨窗開顱手術(shù)與早期大骨窗開顱手術(shù)術(shù)后血流動力學(xué)的區(qū)別，觀察預(yù)后，進一步明確超早期小骨窗開顱術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2018年12月本院接收的84例高血壓腦出血患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，每組42例，實施不同的手術(shù)治療方式。觀察組中男22例，女20例；年齡51～87歲，平均(69.45±0.24)歲。對照組男23例，女19例；年齡50～88歲，平均(69.37±0.59)歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

手術(shù)禁忌證：(1)血腫不穩(wěn)定甚至活動性出血者；(2)有顱內(nèi)壓明顯增高癥狀患者；(3)腦疝等需要去骨瓣減壓的患者。納入標準：(1)高血壓腦出血，幕上腦實質(zhì)出血量為30～60 mL者；(2)高血壓腦出血形成時間均為30 min至6 h者；(3)認可本次研究，簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；(2)凝血功能障礙、精神障礙的患者；(3)嚴重肝、腎功能障礙的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 行早期(發(fā)病6～24 h,骨瓣>10 cm×12 cm)大骨窗開顱手術(shù)。指導(dǎo)患者采取正確的仰臥位，行全身麻醉后手術(shù)。將頭皮切開，行開骨窗操作，將骨瓣移除后，逐層切開至血腫暴露出來，在顯微鏡直視下清除血腫，留置引流管后，逐層縫合切口，常規(guī)消毒。

1.2.2觀察組 行超早期(發(fā)病30 min至6 h)小骨窗開顱手術(shù)。指導(dǎo)患者采取正確的仰臥位，行全身麻醉后手術(shù)。根據(jù)血腫位置不同，可實施兩種手術(shù)方式：(1)將外側(cè)裂顱骨投影線前部作為手術(shù)中心，以弧形角度切開頭皮，切開的長度為6～8 cm，骨窗大小控制在3 cm×3 cm左右。將側(cè)裂后肢分開后，見島葉皮層，電凝切開皮層后止血，借助吸引器將血腫清除、出血點電凝止血，縫合硬腦膜，將骨瓣復(fù)位，留置引流管后縫合切口。(2)在距離血腫最近處作皮膚直切口，長度為5～7 cm，在顱骨鉆孔，并將其擴大成直徑為3 cm的骨窗，剪開硬膜后在顯微鏡直視下切開腦皮質(zhì)，腦皮層切口長度為2 cm左右，進入血腫腔內(nèi)清除血腫。

1.3觀察指標 兩組觀察的時間段分別為手術(shù)前、手術(shù)后1 h。觀察兩組在治療前后的血流動力學(xué)參數(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率和治療效果。其中，血流動力學(xué)參數(shù)包括收縮壓、平均動脈壓、心率，記錄參數(shù)結(jié)果并分析。并發(fā)癥指標包括感染、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭、消化道出血。臨床治療效果判定標準[3]，顯效：血流動力學(xué)正常，無電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等并發(fā)癥；有效：血流動力學(xué)基本正常，電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等并發(fā)癥少且輕；無效：血流動力學(xué)異常，電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等并發(fā)癥多且嚴重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標水平變化情況 治療前兩組患者的收縮壓、平均動脈壓、心率水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的血流動力學(xué)各指標水平較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血流動力學(xué)各指標水平變化情況比較

2.2兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后觀察組患者出現(xiàn)1例電解質(zhì)紊亂、1例消化道出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.8%，對照組患者出現(xiàn)2例感染、4例電解質(zhì)紊亂、1例腎衰竭、3例消化道出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.8%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療效果比較 治療后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血是臨床高血壓常見的并發(fā)癥。流行病學(xué)顯示，該病發(fā)病率為10.5%，多以老年人群為主，且男性發(fā)病率略高于女性[3-5]。通常情況下，高血壓患者在小動脈病理性變化的影響下，動脈管壁上多會出現(xiàn)玻璃或是纖維樣性出血、壞死等，削弱血管壁的強度，從而在情緒過于激動的情況下，血壓劇烈升高，最終導(dǎo)致腦血管破裂，形成高血壓腦出血。分析其原因，血壓增高是引發(fā)高血壓腦出血的根本性誘因[6-7]。目前，臨床中對于高血壓腦出血的治療，多以手術(shù)治療為主，效果顯著。不同的手術(shù)治療方式，所取得的治療效果存在明顯差異[8-9]?，F(xiàn)階段常用的手術(shù)治療為早期大骨窗開顱手術(shù)，但在客觀條件因素的影響下，此種手術(shù)治療效果受到局限[10-11]。有研究指出，將超早期小骨窗開顱手術(shù)應(yīng)用到臨床高血壓腦出血疾病治療中，可提高疾病的治療效果[12-13]?；诖耍狙芯恐攸c分析了超早期小骨窗開顱手術(shù)對高血壓腦出血患者的價值[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在接受手術(shù)治療后，其血流動力學(xué)指標水平均降低，且觀察組血流動力學(xué)指標水平降低更明顯，提示這兩種手術(shù)方式均可在一定程度上改善患者的血流動力學(xué)水平，為維持患者血壓穩(wěn)定奠定基礎(chǔ)，其中超早期小骨窗開顱手術(shù)治療后效果更優(yōu)。血流動力學(xué)主要是分析血液與血管的流動與變形情況，通過血液、血漿的黏稠度，分析患者的身體狀況?；颊吣X出血后，血流動力學(xué)存在異常，經(jīng)過手術(shù)治療后，患者顱內(nèi)血腫得到清除，在一定程度上降低了患者的顱內(nèi)壓，促使患者血流動力學(xué)指標水平逐漸趨于正常值。

患者接受手術(shù)治療后，多會在手術(shù)器械、手術(shù)環(huán)境等因素的影響下，出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生會影響患者生活質(zhì)量，延長患者住院時間，對治療效果產(chǎn)生較大影響。因此，采用合理的手術(shù)方式對控制術(shù)后并發(fā)癥極為重要。早期大骨窗開顱手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面較大，對患者身體損傷較大，容易造成患者的腦損傷，從而引起并發(fā)癥。超早期小骨窗開顱手術(shù)，主要是在治療期間采取平穩(wěn)降壓的方式，在血壓得到控制的基礎(chǔ)上，實施小骨窗手術(shù)治療。而小骨窗手術(shù)治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全性較高。因此，超早期小骨窗開顱手術(shù)取得的效果更好。本研究結(jié)果顯示，超早期小骨窗開顱手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率更小，且觀察組總有效率高于對照組，與YUE等[15]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，超早期小骨窗開顱手術(shù)可促使高血壓腦出血患者血流動力學(xué)指標水平逐漸恢復(fù)正常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可有效提高疾病治療效果，應(yīng)用價值較高，可在臨床中推廣應(yīng)用。