殷曉麗 劉洋 王軍

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041；

2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)科 成都 610041

偏頜（mandibular lateral displacement）是一種多因素造成的頦點(diǎn)偏離正中矢狀面4 mm以上的頜面部畸形，患病率為7%～23.3%[1]。其中大量偏頜患者伴有顳下頜關(guān)節(jié)彈響[1-3]、疼痛[4-6]、髁突骨質(zhì)破壞[7-10]、關(guān)節(jié)盤(pán)移位[6,11-12]、運(yùn)動(dòng)異常[3,13]等臨床表現(xiàn)。上述癥狀在偏斜側(cè)出現(xiàn)的概率是84.6%，在非偏斜側(cè)出現(xiàn)的概率是23.1%，其中7.7%的患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)均有癥狀[13]。偏頜畸形常見(jiàn)的臨床分類(lèi)有2種：1）分為牙性、骨性、功能性、混合性；2）分為輕度、中度、重度。不同類(lèi)型的偏頜畸形其顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有所不同，但總體而言，偏頜畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀多樣，發(fā)生的部位無(wú)規(guī)律可循。

出現(xiàn)上述特點(diǎn)，與下頜偏斜方式多樣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)。明確下頜偏斜方式和關(guān)節(jié)內(nèi)部各結(jié)構(gòu)的變化情況，對(duì)于偏頜畸形的全面診療有重要意義。但目前針對(duì)此問(wèn)題的研究尚不充足，所以本文將從偏頜患者顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化和下頜偏斜方式可能存在的聯(lián)系進(jìn)行綜述。

1 牙尖交錯(cuò)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變

正常顳下頜關(guān)節(jié)的髁突前斜面、關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面三者應(yīng)保持穩(wěn)定的緊密接觸關(guān)系（圖1）。偏頜患者在牙尖交錯(cuò)咬合時(shí)，其顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，包括以下幾點(diǎn)。

1.1 髁突的位置變化

目前，僅有少量關(guān)于偏頜患者髁突位置改變的研究，其結(jié)果均顯示為髁突偏斜方向與頦點(diǎn)偏斜方向相反，即頦點(diǎn)向左側(cè)偏斜時(shí)，髁突向右側(cè)偏斜。但是兩者的相關(guān)性很弱（r=0.129）[7]，其原因可能是下頜骨的不規(guī)則外形，導(dǎo)致了其移位的方式多樣；以至于偏頜患者的偏斜側(cè)和非偏斜側(cè)髁突位置的改變有多種方式[14]，但是由于研究少、樣本量少，可參考價(jià)值不高。依據(jù)下頜骨的解剖外形，偏頜患者髁突位置在三維方向的改變主要分為以下3種[以下頜骨左偏，頦頂點(diǎn)（gnathion，Gn）偏離面中線(xiàn)5 mm為例]。

1）旋轉(zhuǎn)中心位于牙列：偏斜側(cè)髁突向后、上、內(nèi)移位，非偏斜側(cè)向前、下、外移位[7,14-15]（圖2）。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)Fig 1 Normal structure of the temporomandibular joint

圖2 旋轉(zhuǎn)中心位于牙列Fig 2 The center of rotation is in the dentition

產(chǎn)生這種移位，多與牙的尖窩鎖結(jié)定位作用有關(guān)，可以通過(guò)干預(yù)咬合，進(jìn)而改變髁突的位置來(lái)改善偏頜畸形。

2）旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突：偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩的中央，非偏斜側(cè)髁突向前、下或向后、上移位（圖3）。前一種移位方式多是因受到牙尖斜面的引導(dǎo)所致（功能性因素）；如果兩側(cè)髁突恰好位于下頜正常側(cè)方運(yùn)動(dòng)的軌跡上，患者往往沒(méi)有臨床癥狀；反之移位的髁突常造成運(yùn)動(dòng)功能的障礙。后一種移位方式常見(jiàn)于非偏斜側(cè)髁突骨性發(fā)育過(guò)度的患者，多數(shù)有關(guān)節(jié)癥狀，無(wú)法通過(guò)調(diào)整髁突的位置來(lái)改善偏頜畸形。

圖3 旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突Fig 3 The center of rotation is on the shifted side of the condyle

3）旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突：非偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，偏斜側(cè)髁突向后、上或者前、下移位（圖4）。前一種移位方式往往存在部分功能性因素，可以通過(guò)改變髁突的位置來(lái)改善偏頜畸形；后一種移位方式以骨性因素多見(jiàn)，不能通過(guò)改變髁突的位置來(lái)改善偏頜畸形。

一般偏頜患者髁突位置的改變都不只表現(xiàn)一種移位方式，復(fù)合多種移位方式者更多見(jiàn)，沒(méi)有明確的旋轉(zhuǎn)中心，同時(shí)髁突也可能伴有側(cè)方移位。此時(shí)需要依據(jù)患者的影像資料、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合的分析評(píng)估和判斷。

1.2 關(guān)節(jié)盤(pán)的位置變化

偏頜患者除伴有髁突位置改變外，還常伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位[15]，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位[16]。關(guān)節(jié)盤(pán)能向各個(gè)方向移位，向后方的移位和單純的向側(cè)方的移位較少見(jiàn)，向前方的移位（關(guān)節(jié)盤(pán)前移位）是最常見(jiàn)的[17]，向前內(nèi)側(cè)移位的發(fā)生率高于向前外側(cè)移位[10]。目前針對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)移位方向的研究尚不完善，但現(xiàn)有研究一般都認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)的移位方向與髁突的移位方向存在相關(guān)性[4,8]。髁突位置的改變伴隨的關(guān)節(jié)盤(pán)位置的改變，其存在以下相關(guān)性。

1）旋轉(zhuǎn)中心位于牙列：偏斜側(cè)髁突向后上移位，關(guān)節(jié)盤(pán)向前下移位多見(jiàn)；非偏斜側(cè)髁突向前下移位，關(guān)節(jié)盤(pán)位置多數(shù)正?；蛴星跋乱莆弧?/p>

2）旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突：偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)盤(pán)位置多數(shù)正常，也有少量患者的關(guān)節(jié)盤(pán)向前下移位。非偏斜側(cè)髁突向前下或者后上移位，前者關(guān)節(jié)盤(pán)位置多數(shù)正常，后者關(guān)節(jié)盤(pán)前下移位多見(jiàn)。

3）旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突：非偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)盤(pán)位置多數(shù)正常。偏斜側(cè)髁突可以向后上和前下方向移位，前者關(guān)節(jié)盤(pán)前下移位多見(jiàn)，后者關(guān)節(jié)盤(pán)位置多數(shù)正?；蛘哂星跋乱莆?。

同理，偏頜患者關(guān)節(jié)盤(pán)位置也不只表現(xiàn)一種移位方式，復(fù)合多種移位方式者多見(jiàn)，旋轉(zhuǎn)中心不明確，同時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)也可能伴有側(cè)方移位。

除與髁突的移位方向相關(guān)外，關(guān)節(jié)盤(pán)的移位方向與偏頜的程度也可能存在相關(guān)。針對(duì)140名偏頜畸形患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進(jìn)行的三維有限元計(jì)算發(fā)現(xiàn)，隨著下頜骨偏斜程度增加，偏斜側(cè)發(fā)生關(guān)節(jié)盤(pán)移位的數(shù)量逐漸減少，非偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)移位的數(shù)量逐漸增加，且偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)的平均應(yīng)力小于非偏斜側(cè)的應(yīng)力[5]。但目前類(lèi)似的研究甚少，無(wú)法重復(fù)驗(yàn)證，故其參考價(jià)值尚顯不足；并且該研究的三維有限元模型僅僅簡(jiǎn)化地模擬了偏頜患者的機(jī)械力學(xué)改變，而對(duì)生物學(xué)的變化考慮不足，故其結(jié)果難免片面，臨床參考使用時(shí)需慎重。

圖4 旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突Fig 4 The center of rotation is on the nonshifted side of the condyle

偏頜畸形的臨床表現(xiàn)受到多種因素的制約，包括不同畸形程度、咬合異常的狀態(tài)、不良習(xí)慣等。對(duì)每一個(gè)臨床案例，需要綜合分析考量上述各種因素，以便做出全面、準(zhǔn)確的判斷。

2 偏頜患者下頜運(yùn)動(dòng)的變化

2.1 髁突位置改變伴隨的髁突運(yùn)動(dòng)軌跡的變化

偏頜患者雙側(cè)髁突的空間位置發(fā)生改變，其運(yùn)動(dòng)軌跡也隨之發(fā)生改變。描記髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡可發(fā)現(xiàn)，前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，偏斜側(cè)髁突的運(yùn)動(dòng)幅度更大，前伸髁道斜度更大[3,6]。

出現(xiàn)這樣的變化與髁突的位置改變有關(guān)（圖5）。在前伸運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)（B點(diǎn)）不變的前提下，當(dāng)髁突向后上方（從A點(diǎn)到A1點(diǎn)）移位時(shí)，髁突運(yùn)動(dòng)幅度變大，前伸髁道斜度變陡；當(dāng)髁突向前下方（從A點(diǎn)到A2點(diǎn)）移位時(shí)，髁突運(yùn)動(dòng)幅度變小，前伸髁道斜度變緩。

雖然髁突位置的改變會(huì)影響前伸髁道斜度，但對(duì)側(cè)方髁道斜度的影響卻不明顯[3]。出現(xiàn)這樣的臨床規(guī)律，可能與2個(gè)方面的因素相關(guān)：1）側(cè)方髁道斜度取決于下頜運(yùn)動(dòng)方式并受到髁間距離的影響，而偏頜對(duì)其影響并不明顯；2）目前描記髁突運(yùn)動(dòng)的方法，并不是精準(zhǔn)定位到髁突中心，而是使用經(jīng)驗(yàn)髁突中心點(diǎn)進(jìn)行推算，所以結(jié)果會(huì)與真實(shí)情況有所偏差。具體偏頜對(duì)側(cè)方運(yùn)動(dòng)的影響規(guī)律，還需要在運(yùn)動(dòng)分析手段進(jìn)步的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究。

2.2 關(guān)節(jié)盤(pán)運(yùn)動(dòng)的變化伴隨髁突運(yùn)動(dòng)軌跡的變化

偏頜患者的關(guān)節(jié)盤(pán)常偏離正常位置，在下頜功能運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，其運(yùn)動(dòng)軌跡也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。但受到研究條件限制，尚沒(méi)有針對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)運(yùn)動(dòng)軌跡的專(zhuān)門(mén)研究，現(xiàn)有的研究多是利用髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡變化來(lái)間接反映關(guān)節(jié)盤(pán)的運(yùn)動(dòng)改變。

關(guān)節(jié)盤(pán)運(yùn)動(dòng)的改變，受到盤(pán)髁關(guān)系的影響。當(dāng)盤(pán)髁關(guān)系正常時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)跟隨髁突在顳骨關(guān)節(jié)面下做滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)；此時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)軌跡呈凹向上的平緩曲線(xiàn)。當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生可復(fù)性前移位時(shí)，彈響前關(guān)節(jié)盤(pán)的運(yùn)動(dòng)速度低于髁突的運(yùn)動(dòng)速度，對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)造成阻擋，彈響后可以恢復(fù)正常的盤(pán)髁關(guān)系，關(guān)節(jié)盤(pán)的運(yùn)動(dòng)速度與髁突運(yùn)動(dòng)速度協(xié)調(diào)，跟隨髁突做平滑運(yùn)動(dòng)；此時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)軌跡呈特征性的“8”字形[18]。當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生不可復(fù)性前移位時(shí)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)盤(pán)都位于髁突前方，對(duì)髁突的正常運(yùn)動(dòng)造成干擾，髁突運(yùn)動(dòng)軌跡呈直線(xiàn)形的軌跡[19]（表1）。

圖5 髁突位置改變伴隨的髁突運(yùn)動(dòng)軌跡的變化Fig 5 Condylar position changes accompanied with changes of motion trajectory

表1 下頜骨旋轉(zhuǎn)中心的位置對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響Tab 1 Influence of the rotation center position of the mandible on the internal structures of the temporomandibular joint

3 偏頜與生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系

有學(xué)者[20]提出單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異?？梢杂绊戭M面部生長(zhǎng)發(fā)育從而導(dǎo)致偏頜。當(dāng)青少年發(fā)生單側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位而不進(jìn)行治療時(shí)，其兩側(cè)髁突的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)出現(xiàn)明顯差異，關(guān)節(jié)盤(pán)變形程度也會(huì)加重[11-12]；類(lèi)似的動(dòng)物模型研究[21-22]也發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的盤(pán)髁關(guān)系對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育存在明顯影響。但是目前的研究因受到研究時(shí)間、手段和倫理的限制，往往都很難完全明確二者的因果關(guān)系。

目前，一般認(rèn)為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變與偏頜畸形之間存在密切相關(guān)性，相伴發(fā)生、相互影響。包含雙側(cè)髁突生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)在內(nèi)的各種因素（咬合因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素等）都對(duì)偏頜的發(fā)生有一定的影響；而偏頜伴隨的雙側(cè)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特征改變，也可以影響髁突軟骨的生長(zhǎng)發(fā)育，形成二者相互影響的狀態(tài)[4,8-9,11-12,23-27]。雖然因果關(guān)系不明確，但臨床仍可以利用二者的相關(guān)性對(duì)偏頜患者進(jìn)行干預(yù)；例如，Ⅱ類(lèi)功能矯治器就是利用這一原理來(lái)促進(jìn)髁突的生長(zhǎng)[28-33]。

4 總結(jié)

偏頜畸形不僅影響外觀，還多伴有髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)、位置的改變，以及繼發(fā)的下頜運(yùn)動(dòng)功能的變化。臨床針對(duì)偏頜患者除了要關(guān)注偏頜帶來(lái)的美觀問(wèn)題之外，還需系統(tǒng)檢查顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能改變[34]，以便完善診斷。對(duì)單純功能性偏頜患者，采用咬合干預(yù)的方法可以有效糾正偏頜，并改善口頜系統(tǒng)功能。伴有骨性畸形的偏頜患者，其偏頜畸形與下頜骨異常的生長(zhǎng)發(fā)育是緊密相關(guān)的[3,35]，對(duì)正處在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前的該類(lèi)型患者，可以考慮采用矯治手段干預(yù)，逐漸減輕畸形程度，改善面型和口頜系統(tǒng)功能。