邵根霞　甄利波　沈莉莉　金露青　魏強(qiáng)

[摘要] 目的 探討肺結(jié)核合并糖尿病不同抗結(jié)核方案的臨床效果。 方法 選擇2018年1～12月在我院診斷治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用3HREZ/9HR抗結(jié)核治療，觀察組采用3HREZLfx/9HR抗結(jié)核治療。比較兩組治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率、空洞閉合情況以及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 （1）治療1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后9個(gè)月，兩組累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率均達(dá)到100.0%。（2）秩和檢驗(yàn)顯示，觀察組在治療3個(gè)月、治療12個(gè)月時(shí)病灶顯著吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;χ2檢驗(yàn)顯示，觀察組在治療6個(gè)月時(shí)病灶總吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）秩和檢驗(yàn)顯示，在治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組空洞閉合率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組空洞總改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 3HREZLfx/9HR抗結(jié)核方案治療肺結(jié)核合并糖尿病患者可促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰，促使病灶吸收、空洞閉合，并且不顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;糖尿病;抗結(jié)核治療;左氧氟沙星

[中圖分類號(hào)] R521 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0019-04

An analysis of the efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus

SHAO Genxia ZHEN Libo SHEN Lili JIN Luqing WEI Qiang

Internal Medicine-Tuberculosis， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital（Hangzhou Red Cross Hospital）， Hangzhou ? 310003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of different anti-tuberculosis therapies for pulmonary tuberculosis（PT） complicated with diabetes mellitus（DM）. Methods 60 patients diagnosed with PT complicated with DM and treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the subjects of research and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group received 3HREZ/9HR anti-tuberculosis treatment， while the observation group received 3HREZLfx/9HR anti-tuberculosis treatment. The sputum negative conversion rate， lesion absorption rate， cavity closure and adverse reactions（ADRs） after treatment were compared between the two groups. Results （1）The cumulative sputum negative conversion rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 1 month and 3 months of treatment， with statistically significant difference（P<0.05）. After 9 months of treatment， the cumulative sputum negative conversion rate of both groups reached 100.0%. （2）Rank sum test showed that the lesion absorption rate of the observation group was significantly higher than that in the control group after 3 months and 12 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Chi-square test showed that the total lesion absorption rate of the observation group was higher than that of the control group after 6 months of treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3）Rank sum test showed that the cavity closure rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The total cavity restoration rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after 3 months and 6 months of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence of ADRs in the observation group was higher than that in the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The anti-tuberculosis therapy of 3HREZLfx/9HR for the treatment of patients with PT complicated with DM can promote sputum negative conversion， facilitate lesion absorption and cavity closure， and it does not significantly increase the incidence of ADRs.

[Key words] Pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus; Anti-tuberculosis treatment; Levofloxacin

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，是全球重要的公共衛(wèi)生問題，我國在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中位居第二[1]。糖尿病也是我國的常見病、多發(fā)病，患病率與發(fā)病率均呈上升的趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道2017年中國20～79歲的人群中糖尿病患者有1.144億，位居世界首位[2]。因此，在我國肺結(jié)核合并糖尿病同時(shí)存在的情況較為常見。糖尿病需要嚴(yán)格控制飲食，而肺結(jié)核患者因?yàn)楦呦?，需要補(bǔ)充足夠的能量，并且長期高血糖水平不利于感染的控制，患者結(jié)核中度癥狀可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展快等情況，為治療增加困難[3，4]。本文對(duì)不同抗結(jié)核方案用于肺結(jié)核合并糖尿病患者治療的效果進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院診斷治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡≥18周歲，初治涂陽肺結(jié)核[6]，2型糖尿病，對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：對(duì)藥物過敏，耐藥肺結(jié)核，復(fù)治結(jié)核，糖尿病急慢性并發(fā)癥，HIV抗體陽性，妊娠期，哺乳期，認(rèn)知功能異常者。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

（1）抗結(jié)核治療方案：對(duì)照組給予3HREZ/9HR治療方案。H異煙肼（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021636），0.4 g/d，R利福平（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905）0.6 g/d，E鹽酸乙胺丁醇（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021602）0.75 g/d，Z吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2102 2352）0.5 g/d。觀察組給予3HREZLfx/9HR治療方案。Lfx左氧氟沙星[第一三共制藥（北京）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040091] 0.5 g/d。（2）控制血糖治療：正在服用降糖藥并且血糖控制良好的患者按原方案繼續(xù)控制血糖，血糖控制欠佳者請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，調(diào)整治療方案直至血糖控制良好，必要時(shí)可應(yīng)用胰島素控制血糖。兩組療程均為12個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）分別于治療前及治療后痰涂片查抗酸菌情況，治療后每個(gè)月復(fù)查一次，直至療程結(jié)束，比較兩組治療1、3、6、9個(gè)月患者痰菌轉(zhuǎn)陰率。（2）治療前及治療后3、6、9、12個(gè)月檢查一次胸部CT，了解病灶變化[6]。顯著吸收：病灶縮小>50%;吸收：病灶縮小>20%且≤50%;無變：病灶縮小≤20%;惡化：病灶擴(kuò)大或者播散。（3）觀察空洞閉合情況[6]。閉合：完全閉合或者阻塞性閉合;縮?。褐睆娇s短≥50%;無變化：直徑縮短<50%;增大：空洞直徑增加>50%。（4）觀察治療過程中的不良反應(yīng)情況，包括肝損害、皮疹、胃腸道反應(yīng)、皮膚感覺異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

治療1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后9個(gè)月，兩組累計(jì)痰菌轉(zhuǎn)陰率均達(dá)到100.0%。見表2。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組累計(jì)病灶吸收率比較

秩和檢驗(yàn)顯示，觀察組在治療3個(gè)月、治療12個(gè)月時(shí)病灶顯著吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;χ2檢驗(yàn)顯示，觀察組在治療6個(gè)月時(shí)病灶總吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)累計(jì)空洞閉合率比較

秩和檢驗(yàn)顯示，在治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組空洞閉合率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組空洞總改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

肺結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病近年來呈增加的趨勢(shì)，男性高于女性?；颊叨嗥鸩〖?，病情發(fā)展迅速，癥狀控制較困難。肺結(jié)核可進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又會(huì)加重肺結(jié)核，形成惡性循環(huán)[7，8]。臨床治療上要在良好控制血糖的基礎(chǔ)上給予有效的抗結(jié)核治療。糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，糖尿病患者容易發(fā)生結(jié)核感染，而結(jié)核病又可誘發(fā)加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。糖尿病患者組織內(nèi)血糖含量高，為結(jié)核菌的生長繁殖提供了有利條件，而肺結(jié)核所導(dǎo)致的發(fā)熱等中毒癥狀可使胰腺調(diào)節(jié)功能障礙，胰島素受體功能下降，胰島素分泌減少，加大血糖控制的難度[9-11]。另外，部分抗結(jié)核藥物本身對(duì)糖代謝也會(huì)存在一定的影響。肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療要在積極控制血糖的基礎(chǔ)上選用抗結(jié)核方案，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、合理的原則進(jìn)行抗結(jié)核治療，一般療程較單純肺結(jié)核長，以達(dá)到提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的效果[12，13]。在本次研究中的抗結(jié)核治療方案中療程均為12個(gè)月，較一般單純肺結(jié)核要長。

異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺是臨床上抗結(jié)核治療的常規(guī)聯(lián)合方案。異煙肼對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，其生物膜穿透性好，由于療效佳、毒性小、價(jià)廉、口服方便，故被列為首選抗結(jié)核藥[14]。利福平是一種所屬利福霉素家族的一種廣譜抗生素藥物，對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌、病毒等也有療效，與其他抗結(jié)核藥合用起到協(xié)同作用，并延緩耐藥菌株產(chǎn)生[15]。鹽酸乙胺丁醇干擾結(jié)核桿菌的DNA和RNA合成，對(duì)生長繁殖期結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。與利福平或異煙肼聯(lián)用，可增強(qiáng)療效并延緩耐藥性的產(chǎn)生，可治療各型活動(dòng)性結(jié)核病。吡嗪酰胺對(duì)人型結(jié)核桿菌有較好的抗菌作用，在pH 5～5.5時(shí)，殺菌作用最強(qiáng)。吡嗪酰胺滲透入吞噬細(xì)胞后并進(jìn)入結(jié)核桿菌菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮抗菌作用。對(duì)照組采用3HREZ/9HR的治療方案抗結(jié)核治療，患者在治療9個(gè)月后痰菌完全轉(zhuǎn)陰。

左氧氟沙星是喹諾酮類藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA解旋酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡[16]。研究證實(shí)，左氧氟沙星對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌同樣有效，并且活性較強(qiáng)[17，18]。目前對(duì)于難治性肺結(jié)核，有報(bào)道將其用于配伍用藥，以提高治療效果。傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物多對(duì)肝功能存在一定的影響。左氧氟沙星主要通過腎臟代謝，無明顯的肝損害作用，因此可以用于長期抗結(jié)核治療的聯(lián)合用藥。歐雄章[19]探討左氧氟沙星治療肺結(jié)核的臨床效果，其聯(lián)合異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇進(jìn)行治療，可顯著提高總有效率。洪菲等[20]將左氧氟沙星用于耐多藥肺結(jié)核的治療，結(jié)果顯示臨床療效、空洞閉合率均得到顯著提高，具有療效確切、病灶吸收快，安全性好的優(yōu)點(diǎn)。在本次研究中，觀察組3HREZ/9HR治療方案在強(qiáng)化治療期加用左氧氟沙星，能促進(jìn)患者痰菌轉(zhuǎn)陰，病灶吸收，空洞閉合，并且沒有明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的效果與安全性。肺結(jié)核合并糖尿病患者除了藥物治療，還應(yīng)注重飲食及良好的生活習(xí)慣。糖尿病屬于代謝惡性疾病，需要嚴(yán)格控制飲食，而肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況差，貧血，低蛋白血癥等，需要加強(qiáng)營養(yǎng)。因此對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者一方面要嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)要保證足量營養(yǎng)供給，以有利于肺結(jié)核的康復(fù)，主張低糖、中蛋白、豐富維生素、高熱量、高纖維、適量脂肪飲食，可少量多餐，定時(shí)進(jìn)餐。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者加強(qiáng)心理梳理，向患者講解相關(guān)防范知識(shí)，幫助患者穩(wěn)定情緒，緩解焦慮等不良情緒，消除顧慮，并對(duì)患者出院后進(jìn)行不定期的回訪，提高治療依從性和治愈率。

綜上所述，3HREZLfx/9HR抗結(jié)核方案治療肺結(jié)核合并糖尿病患者可促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰，促使病灶吸收、空洞閉合，并且不顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅濤. 中國結(jié)核病分子流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 寄生蟲病與感染性疾病，2019，17（3）：133-137.

[2] 張波，楊文英. 中國糖尿病流行病學(xué)及預(yù)防展望[J]. 中華糖尿病雜志，2019，11（1）：7-10.

[3] 曾晟，韓福剛. 涂陽肺結(jié)核合并糖尿病的CT特征及治療轉(zhuǎn)歸[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（19）：2961-2964.

[4] 龍則靈. 68例肺結(jié)核合并2型糖尿病患者臨床特征分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（7）：1595-1596.

[5] 葉璐. 吡嗪酰胺與左旋氧氟沙星治療肺結(jié)核合并糖尿病近期療效的安全性分析[D]. 合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2017：1-54.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等. 肺結(jié)核基層診療指南（2018年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（8）：709-717.

[7] 張菊俠，楊萬福. 肺結(jié)核病合并2型糖尿病患者的痰涂片抗酸染色陽性率分析[J]. 臨床肺科雜志，2019，24（4）：596-599.

[8] 宋韜，李莉娟，付洪義，等. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在肺結(jié)核合并糖尿病患者中的診斷價(jià)值[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué)，2019，19（11）：1077-1080，1084.

[9] 溫莎，李輝，葉紹燕，等. 肺結(jié)核合并糖尿病患者血清性激素結(jié)合球蛋白水平及其輔助診斷價(jià)值[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（1）：15-18.

[10] 郝偉，郭光令，劉純鋼，等. 含左氧氟沙星化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（26）：53-54.

[11] 李強(qiáng). 初陽肺結(jié)核合并糖尿病治療與單純初治陽肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療的臨床療效研究[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019， 32（4）：511-512.

[12] 曹素珍，陸春芬，趙小峰，等. 胰島素、常規(guī)抗結(jié)核及胸腺五肽聯(lián)合治療初治菌陽肺結(jié)核合并糖尿病的效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究，2019，3（7）：35-36.

[13] 劉志新，彭志文，陳穎，等. 老年肺結(jié)核合并糖尿病的臨床資料分析及研究[J]. 實(shí)用糖尿病雜志，2018，26（1）：15-16.

[14] 李桂蓮，萬康林. 結(jié)核分枝桿菌異煙肼耐藥性——一個(gè)不容忽視的問題[J]. 中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2019，35（6）：475-479.

[15] 吳素方，梁麗麗，鄭淑蘭，等. 利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)聯(lián)合T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷效果評(píng)價(jià)[J]. 安徽醫(yī)藥，2020，24（1）：87-90.

[16] 周佳宇，黃少平，劉玉茹，等. 左氧氟沙星替代吡嗪酰胺治療初治涂陽老年肺結(jié)核的效果分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（5）：21-24.

[17] 梁新峰. 復(fù)治肺結(jié)核病聯(lián)用左氧氟沙星與利福噴丁的療效分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（23）：80-83.

[18] 卜建玲，張靜，李有才. 肺結(jié)核患者左氧氟沙星耐藥危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（6）：1123-1125.

[19] 歐雄章. 探討左氧氟沙星治療肺結(jié)核患者的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（7）：110-112.

[20] 洪菲，石燕，花海波. 左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（8）：108-111.

（收稿日期：2020-03-30）