蘇茜 夏勇 逯嘉 王丹霞 何金戈
結(jié)核病作為最嚴重的致死性感染性疾病之一,依然是危害人類健康的重大疾病之一,尤其是對于兒童[1]。據(jù)WHO[2]報告,估計2018年全球新發(fā)兒童結(jié)核病患者110萬例,約占全球結(jié)核病患者的11%;約21萬例患兒死于結(jié)核病,占全球結(jié)核病死亡患者的13.8%。兒童是將來發(fā)生發(fā)展為結(jié)核病的重要潛在人群,兒童結(jié)核病也是社區(qū)及家庭間傳播的重要表現(xiàn),如果兒童感染者和患者未能被及時發(fā)現(xiàn)并成功治療,終止結(jié)核病的目標就無法實現(xiàn)[3-5]。為應對兒童結(jié)核病的挑戰(zhàn)和困難,WHO[6]發(fā)布“兒童結(jié)核病防治路線圖:爭取實現(xiàn)零死亡”戰(zhàn)略目標和行動,呼吁加強對兒童結(jié)核病的認識和努力,得到了廣泛的響應[7-8]。本研究旨在對四川省2009—2018年0~14歲兒童肺結(jié)核報告發(fā)病情況進行分析,以了解兒童肺結(jié)核在四川省的流行及變化趨勢。
一、資料來源
本研究資料來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》,獲取2009—2018年報告的0~14歲兒童肺結(jié)核(包含結(jié)核性胸膜炎)患者相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究使用的人口基數(shù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中的基本信息項目報告的四川省常住人口數(shù)(2009—2018年)。
二、相關(guān)定義
根據(jù)傳染病報告信息管理系統(tǒng)中肺結(jié)核年齡段劃分,兒童肺結(jié)核是指14歲及以下年齡段的兒童肺結(jié)核。
根據(jù)2018年最新頒布的肺結(jié)核診斷標準,將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核,故本研究肺結(jié)核包括結(jié)核性胸膜炎[9]。
三、統(tǒng)計學處理
使用Excel 2016軟件導入并整理信息管理系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 20.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析,計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗,并利用Bonferroni法進行兩兩比較。采用趨勢性χ2檢驗進行時間變化趨勢分析。Joinpoint回歸模型由Kim在2000年提出[10],多用于對長期趨勢的分段線性描述。本研究使用Joinpoint Regression Programme 4.5.0.1軟件,以2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)中全國分年齡的人口作為標準人口,采用Joinpoint回歸計算標準化報告發(fā)病率的年度變化百分比(annual percent change, APC)和 95%CI分析變化趨勢,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。若APC>0,說明報告發(fā)病率逐年遞增,反之則為逐年遞減;若無連接點,說明整體呈單調(diào)遞增或遞減趨勢。同時,利用組間比較選項(pairwise comparison)進行重合平行性檢驗(test of parallelism),判斷男童和女童肺結(jié)核報告發(fā)病率隨時間或年齡變化的趨勢是否一致或平行。
一、0~14歲兒童肺結(jié)核報告發(fā)病患者的基本情況及時間變化趨勢
表1 2009—2018年四川省0~14歲兒童和全人口肺結(jié)核報告發(fā)病情況
10年間兒童肺結(jié)核實際報告發(fā)病率從2009年的8.91/10萬上升至2018年的9.35/10萬,年均增長率為0.5%。以全國人口作為標準人口,計算各年度標準化報告發(fā)病率進行Joinpoint回歸分析:0~14歲年齡組兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率在2009—2015年(APC=-1.98%;95%CI:-5.30%~1.46%;P=0.196)、2015—2018年間(APC=10.13%;95%CI:-0.66%~22.08%;P=0.061)呈現(xiàn)分階段變化,但均趨于穩(wěn)定。女童肺結(jié)核報告發(fā)病率趨勢變化與所有兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率類似(2009—2015年:APC=-0.30%;95%CI:-4.16%~3.73%;P=0.854。2015—2018年:APC=10.95%;95%CI:-0.92%~24.24%;P=0.065)。但男童變化趨勢與女童并不平衡:男童肺結(jié)核報告發(fā)病率在2009—2016年間小幅下降(APC=-2.52%;95%CI:-4.79%~-0.20%;P=0.038);2016—2018年間趨于穩(wěn)定(APC=15.35%;95%CI:-2.85%~36.97%;P=0.086)。
二、不同性別兒童肺結(jié)核報告發(fā)病的年齡變化趨勢
隨著年齡的增加,兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率呈現(xiàn)出先降后升的趨勢。Joinpoint回歸分析顯示,8歲及以下兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率有所下降,但相對穩(wěn)定(APC=-7.26%;95%CI:-16.53%~3.04%;P=0.131),8歲以上報告發(fā)病率明顯增加(APC=101.63%;95%CI:1.33%~301.22%;P=0.047)。男、女童肺結(jié)核報告發(fā)病率呈現(xiàn)出類似的年齡變化趨勢。8歲及以下男童報告發(fā)病率明顯高于女童,隨著年齡增加,性別差異逐漸縮?。?歲以上男、女童報告發(fā)病率基本一致,10~14歲女童甚至略高于男童(表2)。
表2 2009—2018年四川省0~14歲兒童不同年齡不同性別肺結(jié)核的報告發(fā)病情況
三、不同年齡組兒童肺結(jié)核報告發(fā)病情況及時間變化趨勢
2009—2018年兒童肺結(jié)核中0~歲年齡組的構(gòu)成比最低,為7.05%(774/10 981),10~14歲年齡組的構(gòu)成比最高,為59.88%(6575/10 981)。0~歲年齡組兒童肺結(jié)核平均報告發(fā)病率為9.08/10萬,1~歲年齡組為4.09/10萬,5~歲年齡組為4.67/10萬,10~14歲年齡組為14.37/10萬。χ2檢驗顯示,4個年齡組報告發(fā)病率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3629.827,P<0.001);Bonferroni校正χ2檢驗顯示,各年齡組報告發(fā)病率兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(0~歲組與1~歲組、5~歲組、10~14歲組比較,χ2值分別為337.330、262.694、148.236,P值均<0.001;1~歲組與5~歲組、10~14歲組比較,χ2值分別為15.609、2106.924,P值均<0.001;5~歲組與10~14歲組比較,χ2=2315.318,P<0.001),0~歲組和10~14歲組兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率普遍高于1~歲組和5~歲組報告發(fā)病率(表3)。
表3 2009—2018年四川省0~14歲兒童不同年齡組肺結(jié)核報告發(fā)病情況
Joinpoint回歸分析顯示,0~歲組兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率在2009—2018年間呈逐漸下降趨勢(APC=-10.80%;95%CI:-15.77%~-5.53%;P=0.002);1~歲組報告發(fā)病率在2009—2018年間趨于穩(wěn)定,有小幅波動(APC=-0.05%;95%CI:-2.34%~2.51%;P=0.962);5~歲組報告發(fā)病率在2009—2014年間呈快速下降趨勢(APC=-9.30%;95%CI:-17.72%~-0.03%;P=0.049),2014年后較為穩(wěn)定(APC=12.28%;95%CI:-2.70%~-29.57%;P=0.092);10~14歲組報告發(fā)病率在2009—2016年間趨于穩(wěn)定(APC=0.79%;95%CI:-1.47%~3.10%;P=0.416),2016年后呈快速上升趨勢(APC=17.99%;95%CI:0.90%~37.97%;P=0.042)。
本次研究顯示,近10年間四川省0~14歲兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率有所上升,2015年以后雖整體趨于穩(wěn)定,但明顯出現(xiàn)上升,與全國及其他各省逐漸下降的趨勢不同,且8.05/10萬的報告發(fā)病水平普遍高于福建、浙江等省份的1.07/10萬~2.7/10萬[3, 11-12]。這與四川省兒童肺結(jié)核防控工作開展相關(guān)。兒童肺結(jié)核在過去很長一段時間里都被社會各界所忽視[13-14],近年來對兒童肺結(jié)核重視程度的變化直接影響兒童肺結(jié)核防控工作的開展及報告發(fā)現(xiàn)水平,積極落實各項防治規(guī)劃措施,尤其是對學校結(jié)核病防控工作持續(xù)加大力度,不斷提高學生肺結(jié)核報告質(zhì)量,規(guī)范學生入學及高考健康體檢,嚴格監(jiān)控學校肺結(jié)核疫情處置。
研究顯示,估計有超過2/3的兒童肺結(jié)核患者未被診斷或報告[15]。2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國兒童肺結(jié)核患病率為91.8/10萬,兒童患者例數(shù)占全國肺結(jié)核患者的5.9%[16],WHO估算兒童結(jié)核病患者數(shù)占總?cè)丝诨颊呃龜?shù)的10%~20%[2]。四川省近10年兒童肺結(jié)核平均報告發(fā)病率為8.05/10萬,兒童肺結(jié)核患者占全省患者的平均比例僅為1.79%,說明報告發(fā)病情況可能未能全面反映真實的疫情現(xiàn)狀,可能受認識不足、診斷困難、報告質(zhì)量不高等眾多原因的影響,兒童肺結(jié)核整體發(fā)現(xiàn)水平不高,真實的疫情現(xiàn)狀無法明確[17-19]。因此,需要繼續(xù)加強各項措施,如開展針對性健康教育,進一步提高大眾對兒童結(jié)核病的認識和重視;設(shè)立兒童結(jié)核病定點醫(yī)院,實行多學科會診,提升定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷治療和管理水平;完善兒童結(jié)核病監(jiān)測報告以及轉(zhuǎn)診追蹤制度等,探索建立多樣化措施,進一步提高兒童肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平。
所有兒童肺結(jié)核患者中,男∶女=1.21∶1,明顯不同于全人群的“(2~3)∶1”[20-21];盡管10年間男童報告發(fā)病率普遍高于女童,但隨著年齡增加,差異逐漸減小,10~14歲女童報告發(fā)病率甚至反超男童,不同于成年人群中各年齡組男性報告發(fā)病率均高于女性的特征[20-21]。申晨和申阿東[22]對結(jié)核病患者的性別差異進行了文獻回顧,發(fā)現(xiàn)男性高發(fā)病率的事實,兒童患者的男女差異在5歲以下的低齡階段較為明顯,自嬰兒期便呈現(xiàn)男童更加高發(fā),但隨著年齡增大,差異縮小,5歲以上兒童男女性別比值甚至<1,盡管對此并無根本性解釋,仍然推測與激素水平、人群易感性的性別差異相關(guān)。此外,本研究數(shù)據(jù)顯示,8歲以上年長兒童的報告發(fā)病率較學齡前期、嬰幼兒期的低齡兒童更高,除外新生兒卡介苗接種的保護作用,可能提示低齡兒童肺結(jié)核防控工作需要進一步加強,低齡兒童的診斷發(fā)現(xiàn)和報告不僅受技術(shù)條件的限制,而且未能得到如年長兒童在學校結(jié)核病防控中的重點關(guān)注。
0~歲和10~14歲組分別為2個報告發(fā)病率高峰,報告發(fā)病例數(shù)占所有兒童肺結(jié)核的66.93%,其中10~14歲組最高,達59.88%。同時,不同年齡組報告發(fā)病率隨時間的變化趨勢差異較大,0~歲組逐漸下降,1~歲和5~歲組趨于穩(wěn)定,10~14歲組持續(xù)上升,近幾年尤為明顯。這些差異與變化可能受生物、社會、防控工作等綜合因素影響。既往研究顯示,年齡和免疫功能是進展性疾病最大的驅(qū)動因素,年齡相關(guān)的免疫因子缺乏或下調(diào)會導致兒童感染者更可能發(fā)病進展,0~歲和10~14歲組兒童感染者相較于其他年齡組兒童具有更高的發(fā)病風險[17]。此外,0~1歲兒童由于抵抗力較差、家庭內(nèi)接觸感染機會多而導致結(jié)核感染風險較高[23];10~14歲兒童受卡介苗保護力消退、學習壓力致使缺乏營養(yǎng)和鍛煉、社會接觸增加等影響而使得發(fā)病風險較高[3, 12]。近年來,隨著新生兒卡介苗免疫接種工作不斷加強,對嬰幼兒的保護覆蓋面不斷擴大,保護效力提高,學校結(jié)核病防控工作不斷深入,對年長兒童結(jié)核病的主動發(fā)現(xiàn)也顯著提高。應當繼續(xù)落實新生兒卡介苗免疫接種工作,及時發(fā)現(xiàn)、隔離、治療家庭內(nèi)肺結(jié)核患者,同時加強肺結(jié)核患者家庭內(nèi)密切接觸者篩查,尤其是讓患兒及家屬積極接受篩查,必要時進行預防性治療。按照《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[24],繼續(xù)做好學生及教職工體檢,規(guī)范密切接觸者及可疑癥狀者篩查工作。
綜上所述,四川省2009—2018年兒童肺結(jié)核報告發(fā)病率整體較為穩(wěn)定,但近年呈現(xiàn)上升趨勢,可能說明兒童結(jié)核病防控工作不斷加強,發(fā)現(xiàn)水平有所進展;但是仍然需要進一步加大投入,針對不同年齡階段兒童開展綜合防控,繼續(xù)落實新生兒卡介苗預防接種,不斷加強學校結(jié)核病防控和家庭內(nèi)肺結(jié)核患者兒童密切接觸者篩查,提高兒童結(jié)核病的監(jiān)測報告和診斷治療水平,提升兒童結(jié)核病報告發(fā)現(xiàn)水平,進一步有效控制兒童結(jié)核病。