陳 華

（泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

食管癌是一種較為常發(fā)的消化道惡性腫瘤，主要發(fā)生在食管黏膜上皮，食管癌的病死率在全球腫瘤病死率中的排名為第六位，也是我國(guó)城市居民惡性腫瘤病死率的第四位[1]。國(guó)內(nèi)食管癌主要為食管鱗癌，而食管鱗癌對(duì)放療相對(duì)較敏感，故放療是治療的重要手段[2]。但食管癌患者放療后會(huì)并發(fā)食管瘺小瘺口，若不能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，伴隨著病情的不斷進(jìn)展會(huì)加大治療困難程度，致死率較高。以往多利用食管造影技術(shù)對(duì)該癥狀進(jìn)行診斷，但漏診及誤診常發(fā)。而隨著多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）不斷發(fā)展，成為高效的影像學(xué)診斷技術(shù)?；诖耍狙芯糠治龆鄬勇菪鼵T診斷食管癌放療后并發(fā)食管瘺小瘺口的價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究均通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選擇2017年2月—2019年3月我院收治的食管癌放療后疑似并發(fā)食管瘺小瘺口的30例患者，其中男性16例，女性14例；年齡40～85歲，平均（55.31±5.35）歲；病程1～3年，平均病程（2.13±0.25）年；TNM分期：T4N0M012例，T4N1M010例，T4N2M08例；病灶分布：食管上段3例，食管中段18例，食管下段9例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：食管癌診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床病理檢查確診為鱗癌；患者均知情同意且簽署知情同意書；均接受根治性放療/放化療且無(wú)穿孔、無(wú)破潰者；卡氏評(píng)分(KPS)≥70分者；放療后出現(xiàn)食管瘺相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；精神以及意識(shí)障礙疾病者；合并免疫功能異常者；患心肝腎等臟器功能障礙者；合并傳染性疾病者；造影劑過敏者。

1.3 方法

選擇西門子（Siemens）64層螺旋CT設(shè)備進(jìn)行掃描。檢查期間，患者保持仰臥位，以先足后頭的方式進(jìn)床，掃描頸根部至肝下緣范圍。管電壓為100～120kV，管電流為170mA，螺距為1，層厚為0.5mm，矩陣為512×512，每轉(zhuǎn)機(jī)架轉(zhuǎn)速用時(shí)為0.33s，準(zhǔn)直設(shè)置為0.625mm×64，可以首先實(shí)施常規(guī)平掃再注射對(duì)比劑實(shí)施增強(qiáng)掃描。運(yùn)用高壓注射器于患者肘靜脈處注射以3ml/s的注射速度注入80～100ml非離子造影劑碘海醇，獲得感興趣區(qū)域容積掃描原始數(shù)據(jù)，重建0.8mm橫斷面薄層圖像。在此基礎(chǔ)上針對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施容積重建(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及曲面重建(CPR)等技術(shù)處理，在任意方向?qū)⑷S數(shù)據(jù)進(jìn)行投影。在對(duì)患者內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果完全不知情的情況下，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采取雙盲法閱片共同閱片后確定診斷結(jié)論。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）診斷價(jià)值：統(tǒng)計(jì)多層螺旋CT診斷結(jié)果，以內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析多層螺旋CT診斷食管瘺小瘺口中的價(jià)值。（2）一致性檢驗(yàn)：利用Kappa實(shí)施一致性檢驗(yàn)，分析多層螺旋CT診斷食管瘺小瘺口與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75時(shí)一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)窺鏡檢查

經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診，30例食管癌放療后疑似并發(fā)食管瘺小瘺口的患者中13例出現(xiàn)食管瘺小瘺口。

2.2 多層螺旋CT診斷結(jié)果

多層螺旋CT檢查食管瘺小瘺口的準(zhǔn)確性為90.00%(27/30)、靈敏度為84.62%(11/13)、特異度為94.12%(16/17)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.67%(11/12)、陰性預(yù)測(cè)值為88.89%(16/18)。見表1。

表1 多層螺旋CT檢查食管瘺小瘺口的結(jié)果與內(nèi)窺鏡檢查比較（n）

2.3 一致性檢驗(yàn)

經(jīng)Kappa一致性度量，多層螺旋CT檢查食管瘺小瘺口的結(jié)果和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.795，P=0.000）。

3 討論

大約八成的食管癌患者需要在整個(gè)治療過程中實(shí)施放療治療，具體包括普通放療、適形放療以及調(diào)強(qiáng)放療。雖然放療能延長(zhǎng)食管癌患者的生存期、提升其生存率，但放療后癌灶穿透食管外膜和氣管相通時(shí)會(huì)產(chǎn)生食管瘺。若是患者懷疑存在食管瘺，首先停放療、禁食，然后進(jìn)行相應(yīng)檢查。但目前尚未明確哪一種檢查方式更為有效。

傳統(tǒng)食管造影檢查有著檢測(cè)成本低、檢測(cè)方式簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者的胸膜腔積液以及肺部的炎癥等情況，但是在縱隔部位的食管瘺的診斷能力較弱。雖然食管造影的檢查方式在大瘺口的診斷中準(zhǔn)確性不低，但是在診斷食管瘺小瘺口時(shí)，因?yàn)槭褂幂^多的造影劑而無(wú)法清晰呈現(xiàn)出小瘺口的影像學(xué)圖像，漏診率較高。并且大量使用造影劑也會(huì)在一定程度上損傷機(jī)體。本研究中結(jié)果顯示，多層螺旋CT檢查食管瘺小瘺口的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均不低；且經(jīng)Kappa一致性度量，多層螺旋CT檢查食管瘺小瘺口和內(nèi)窺鏡檢查的一致性較好。表明將多層螺旋CT檢查用于食管癌放療后并發(fā)食管瘺小瘺口的診斷中，能獲得不低的靈敏度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度以及陰性預(yù)測(cè)值，且和內(nèi)窺鏡檢查的一致性較好，診斷價(jià)值較高。分析其原因?yàn)椋憾鄬勇菪鼵T是電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)共同發(fā)展的結(jié)果，隨著CT理論知識(shí)的不斷完善，CT檢查技術(shù)的不斷改善，多層螺旋CT越來(lái)越廣泛用于眾多醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)；多層螺旋CT掃描高效地與三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，其是無(wú)創(chuàng)傷性且高效的一種檢查手段，包括CT平掃、增強(qiáng)掃描、CT后期處理技術(shù)，且覆蓋范圍廣闊，能夠在病灶的任意切面實(shí)施矢、冠狀位置掃描，進(jìn)一步提高診斷效果[4]。常規(guī)CT數(shù)據(jù)薄層重建的方式掃描時(shí)，根據(jù)四周存在的炎癥及氣體的提示能夠發(fā)現(xiàn)可疑的食管瘺，但因小瘺口較小，此時(shí)呈現(xiàn)出的影像學(xué)圖像還不夠明確，僅實(shí)施常規(guī)平掃容易漏診。而本研究中在常規(guī)平掃后實(shí)施增強(qiáng)掃描，并在掃描完成后利用后臺(tái)工作站對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過MPR不僅能根據(jù)瘺道的不同形態(tài)在任意角度、多窗位對(duì)圖像進(jìn)行分析處理，可以清晰地呈現(xiàn)出小瘺口及小瘺口毗鄰組織的情況，為診斷提供可靠的影像學(xué)數(shù)據(jù)；也能順著支氣管走行方位對(duì)氣管支氣管實(shí)施曲面重建，清楚呈現(xiàn)出氣管支氣管管腔內(nèi)外軟組織與四周組織間的關(guān)系，減少食管氣管小瘺口的漏診及誤診情況[5-6]。同時(shí)多層螺旋CT有著較高的密度分辨率，且圖像幾乎沒有階梯狀偽影，幾乎不存在失真，能提供清晰高質(zhì)量的影像學(xué)圖像。

綜上所述，食管癌放療后并發(fā)食管瘺小瘺口的診斷中運(yùn)用多層螺旋CT進(jìn)行檢查，能獲得不低的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，且和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果的一致性較好。