羅文高，魏達(dá)友，葉光孟，林華明，黎新波，巫朝君，張 葉

（茂名市人民醫(yī)院 廣東 茂名 525000）

放療為鼻咽癌治療的首選手段，可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步以及人們的健康需求提高，在有效控制鼻咽癌病灶的同時(shí)放療范圍內(nèi)臟器組織受照射后引起的并發(fā)癥也越來(lái)越受關(guān)注[1]。頸部為鼻咽癌放療照射范圍內(nèi)，故射線可造成患者頸部并發(fā)不同程度的損害，繼發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄等，使患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，致殘率顯著上升，嚴(yán)重影響其放療后生存質(zhì)量[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期防治鼻咽癌患者放療后頸動(dòng)脈損傷對(duì)于改善其預(yù)后具有重要的意義。現(xiàn)為探究彩超聯(lián)合超聲造影在鼻咽癌患者放療后頸動(dòng)脈損傷早期診斷中的臨床價(jià)值，特作如下研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2018年1月鼻咽癌患者80例作為放療組，該組患者均接受放射治療，射線照射范圍包括鼻咽部及其鄰近部位、頸部?jī)蓚?cè)，放療劑量55～60Gy，其中有53例男，27例女，年齡43～70歲，平均年齡（59.05±8.13）歲；另選取2018年5月—2019年4月未接受放射治療的鼻咽癌患者40例作為對(duì)照組，其中有27例男，13例女，年齡40～68歲，平均年齡（58.84±8.26）歲，兩組一般資料對(duì)比未見(jiàn)有明顯的差異性（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查：選用日本東芝Aplio500智能彩超診斷儀及其配套的高頻線陣探頭，探頭頻率7～12MHz。患者取仰臥位，頭部略向后仰，先應(yīng)用常規(guī)二維超聲檢查模式對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行掃描，記錄頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊形成情況（位置、形態(tài)、大小、回聲等）。然后轉(zhuǎn)換到彩色多普勒模式，觀察頸動(dòng)脈管腔內(nèi)有無(wú)彩色血流充盈顯示、有無(wú)流道狹窄。最后應(yīng)用脈沖多普勒模式分別測(cè)量頸總動(dòng)脈中段、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處收縮期的峰值血流速度，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。在上述檢查過(guò)程中，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜局限性隆起，厚度≥1.5mm判斷為粥樣硬化斑塊形成。

1.2.2 超聲造影檢查：對(duì)于常規(guī)超聲檢查顯示頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段有厚度≥2.0mm動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成患者給予超聲造影檢查。選用飛利浦EPIQ5智能彩超診斷儀，高頻線陣探頭（頻率3～12MHz），低頻凸陣探頭（頻率1～5MHz）。將儀器設(shè)置為雙幅顯示的造影條件，聚焦點(diǎn)設(shè)置在斑塊后緣。對(duì)患者肘部進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒后，將2.4ml造影劑諾維（SonoVue）懸濁液震蕩混勻后分別抽取1.2ml、0.8ml、0.4ml采用團(tuán)注法經(jīng)肘部淺靜脈注射，每次注入造影劑后立即推注 5ml生理鹽水。在團(tuán)注造影即刻同步記時(shí)記錄超聲影像全過(guò)程，重點(diǎn)觀察斑塊表面、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況，觀察時(shí)間大約為3min。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處與頸總動(dòng)脈中段收縮期峰值血流速度的比值將其狹窄程度分為輕度狹窄（比值≤50%）、中度狹窄（比值51%～70%）、重度狹窄（比值＞70%），未見(jiàn)血流顯示判斷動(dòng)脈閉塞[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率以及頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成率。②以MR血管造影為標(biāo)準(zhǔn)，分析彩超、超聲造影單一、聯(lián)合檢測(cè)診斷鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)超聲參數(shù)指標(biāo)對(duì)比

放療組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度顯著大于對(duì)照組，且頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率、頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成率較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)超聲參數(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 不同檢查方案對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能分析

血管造影顯示30例患者頸動(dòng)脈狹窄＞50%，50例頸動(dòng)脈狹窄≤50%，以此為標(biāo)準(zhǔn)比較發(fā)現(xiàn)，彩超聯(lián)合超聲造影診斷鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性明顯高于單一檢查（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 不同檢查方案診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的結(jié)果

表3 不同檢測(cè)方案診斷效能對(duì)比

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，鼻咽癌患者進(jìn)行放射治療導(dǎo)致頸動(dòng)脈病變發(fā)生的主要機(jī)制是：①射線可引起動(dòng)脈外膜發(fā)生纖維化，造成管腔狹窄、閉塞；②血管壁的彈性組織發(fā)生缺血等病理性改變，逐漸被肌纖維、結(jié)締組織覆蓋，繼而引起血管硬化。當(dāng)前在臨床中，診斷頸動(dòng)脈受損的方法有彩超、MR血管造影、DSA等。其中，超聲因具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)易、費(fèi)用低、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。

彩超不僅可以清楚顯示頸動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，還可利用彩色多普勒顯像模式對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈各個(gè)節(jié)段的血流分布情況進(jìn)行追蹤分析，但此檢查模式極易受顱骨影響，致使其診斷效果未能達(dá)到預(yù)期理想。為此，本研究結(jié)合應(yīng)用超聲造影檢查，其主要依據(jù)信號(hào)丟失程度對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行判斷，而且該檢測(cè)技術(shù)能夠放大超聲能量的散射，并可提高多普勒信號(hào)強(qiáng)度及圖像信噪比，進(jìn)而提升顱內(nèi)血管顯示率[5]。但是在血管彎曲部由于湍流血流信號(hào)會(huì)消失，此時(shí)超聲造影檢測(cè)難以判斷其動(dòng)脈是否狹窄。本研究結(jié)果顯示，放療組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度顯著大于對(duì)照組，且頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率、頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成率較對(duì)照組明顯升高，提示鼻咽癌患者進(jìn)行放射治療可在一定程度造成頸動(dòng)脈損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，彩超聯(lián)合超聲造影診斷鼻咽癌患者放療后頸動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性明顯高于單一檢查，進(jìn)一步證實(shí)了彩超聯(lián)合超聲造影具有協(xié)同互補(bǔ)、增強(qiáng)作用，能夠有效評(píng)估鼻咽癌患者放療后頸動(dòng)脈血流變化情況及其狹窄程度，可成為臨床早期診斷鼻咽癌患者放療后頸動(dòng)脈損傷病變的首選篩查手段。