郭涵，朱曉林，劉玲，陳美榮，王慧敏

垂體瘤通常是顱內(nèi)良性腫瘤，壓迫視交叉可表現(xiàn)為垂直正中線樣象限性視野缺損，易誤診為眼科疾病。缺血性視神經(jīng)病變 （ischemic optic neuropathy，ION）常因睫狀后短動(dòng)脈狹窄、阻塞，導(dǎo)致視盤缺血缺氧，表現(xiàn)為象限性視野缺損、視盤水腫。兩者均會出現(xiàn)驟然視力減退與象限性視野缺損，容易誤診。顱腦CT、MRI 有助于垂體瘤確診。眼科醫(yī)生應(yīng)詳詢病史、仔細(xì)查體，以降低該病誤診率?，F(xiàn)將1 例垂體瘤誤診為ION 病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者李某，男，44 歲。2019 年4 月2 日因“左眼視物模糊10 d”就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊?0 d 前出現(xiàn)左眼痛、左側(cè)頭部及肩部牽扯樣疼痛，無眼紅眼癢，無視物變形，7 d 前左眼視力下降，就診于外院，視野檢查示：左眼顳側(cè)視敏度降低，與視盤相連的視野缺損（圖1A），診斷為“左眼缺血性視神經(jīng)病變”，予復(fù)方樟柳堿注射液顳側(cè)注射，甲鈷胺膠囊口服等治療，治療效果不佳。后至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，查視力：右眼1.0（矯正），左眼0.8（矯正）。眼壓：右眼16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼17.7 mm Hg。右眼前節(jié)及眼底大致正常；左眼前節(jié)無明顯異常，眼底視盤色可邊界清，上方盤沿變窄，C/D≈0.6，鼻上方動(dòng)脈變細(xì)，粗細(xì)不均，黃斑色暗紅，中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜呈豹紋狀。行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查未見明顯異常?；颊呒{可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈澀。西醫(yī)診斷：左眼缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：左眼暴盲（氣滯血瘀證）。收入院治療。

入院第1 d（2019 年4 月2 日）。予吡拉西坦氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注以營養(yǎng)神經(jīng)，血塞通注射液400 mg 以活血化瘀。因患者持續(xù)頭疼，遂行顱腦MRI 檢查，結(jié)果示：蝶鞍擴(kuò)大，鞍區(qū)見一不規(guī)則形狀等長T1 等長T2 異常信號灶，大小約1.6cm×1.5 cm×1.6 cm，可見束腰征，視神經(jīng)左側(cè)份受壓略抬高，垂體柄右偏。符合垂體瘤MRI 表現(xiàn)（圖1B）。更正診斷為，西醫(yī)診斷：垂體瘤；中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌?。鉁鲎C）。建議手術(shù)治療，患者拒絕。

入院第2 d（2019 年4 月3 日）。患者自行前往北京天壇醫(yī)院就診，內(nèi)分泌6 項(xiàng)示：血清催乳素647 ng/ml，血清孕酮測定<0.2 ng/ml。予甲磺酸溴隱亭片口服?；颊咭蟪鲈骸?/p>

二診（2019 年4 月15 日），查視力：左眼0.8（矯正），眼壓17.0 mm Hg，左眼眼底視盤色可邊界清，上方盤沿略窄，鼻上方動(dòng)脈略細(xì)，黃斑色暗紅，中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜呈豹紋狀。視野較前明顯改善（圖2A）?；颊咭笕朐合到y(tǒng)治療。

入院第1 d（2019 年4 月15 日）。予血塞通注射液400 mg 靜滴以活血化瘀，中醫(yī)治以疏肝理氣、活血開竅，方選逍遙散加減：白芍15 g、柴胡12 g、黨參12 g、合歡皮12 g、茯神15 g、丹參30 g、醋香附12 g、夏枯草9 g、黃芩15 g、細(xì)辛6 g、全蝎6 g、白術(shù)15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

入院第2 d （2019 年4 月16 日）。聯(lián)合針刺治療。主穴取左側(cè)太陽、絲竹空、睛明、攢竹、四神聰；遠(yuǎn)端配穴取雙側(cè)風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖。主穴均為頭眼部用穴，行針易刺傷眼球，故不施手法。遠(yuǎn)端配穴平補(bǔ)平瀉。留針30 min，7 d 為1 個(gè)療程，針刺6 d，休息1 d。

入院第3 d（2019 年4 月17 日）。患者自述頭痛減輕，但睡眠淺易驚醒，中藥方加制遠(yuǎn)志12 g。經(jīng)治23 d（2019 年5 月7 日），諸癥好轉(zhuǎn)，查視力：右眼1.2（矯正），左眼1.0（矯正）。視野基本正常（圖2B）。垂體加強(qiáng)MRI 示：垂體形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)偏左份見類橢圓形等T1 等短長T2 信號影，低于正常垂體信號，大小約為1.0 cm×1.2 cm（圖2C），好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

圖1 李某治療前視野圖及頭顱MRI 圖像。1A 2019 年4 月1 日左眼視野圖像（外院） 可見顳側(cè)視敏度降低，與視盤相連的視野缺損；1B 4 月2 日頭顱MRI 圖像 可見蝶鞍擴(kuò)大，鞍區(qū)見一不規(guī)則形狀等長T1 等長T2 異常信號灶，大小約1.6×1.5×1.6 cm （藍(lán)色箭頭），視神經(jīng)左側(cè)份受壓略抬高，垂體柄右偏

圖2 李某治療前視野圖及頭顱MRI 圖像。2A 4 月15 日左眼視野圖像（本院） 可見與視盤相連的視野缺損較前明顯改善；2B 4 月17 日左眼視野圖像（本院） 除生理盲點(diǎn)擴(kuò)大外，基本恢復(fù)正常視野范圍；2C 4 月17 日頭顱MRI 圖像 可見垂體形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)偏左份見類橢圓形等T1 等短長T2 信號影，低于正常垂體信號，大小約為1.0 cm×1.2 cm（紅色箭頭），較前明顯減輕

垂體瘤位于蝶鞍部，占鞍區(qū)腫瘤的70%[1]，最典型的表現(xiàn)為內(nèi)分泌失常及視功能障礙。垂體瘤生長突破鞍膈可直接壓迫其上方的視交叉，因多數(shù)視交叉正位于鞍膈上方，故腫瘤自下向上壓迫視交叉正中部分，以雙眼顳側(cè)偏盲多見[2]。但不可拘泥的認(rèn)為垂體瘤的視野改變只是雙眼顳側(cè)偏盲，否則易致誤診。垂體瘤所致視野異常主要包括顳側(cè)暗點(diǎn)、顳上象限缺損、顳側(cè)偏盲、顳側(cè)偏盲擴(kuò)展至鼻下象限及鼻上方視島，尤以顳側(cè)偏盲最為常見，約占24.17%[3]。當(dāng)垂體微腺瘤大小不足以壓迫視交叉，但卻出現(xiàn)雙顳視野缺損，是因腫瘤從交叉處穿過漏斗周圍叢“分流”（偷血）導(dǎo)致視交叉供血障礙所致[4]。ION 典型眼底表現(xiàn)為輕度視盤水腫、邊界較模糊，視盤可見局限性顏色變淡區(qū)域、盤周點(diǎn)狀出血，視野為與生理盲點(diǎn)相連的弧形、象限性缺損，有特征性。FFA 造影早期，視盤某一部分呈弱熒光，造影晚期病變區(qū)可有熒光滲漏而呈強(qiáng)熒光，晚期患者視神經(jīng)萎縮則為低熒光[5]。利用OCT 測量ION 患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber layer，RNFL）可有效監(jiān)測疾病的發(fā)展。早期視盤下方象限水腫最嚴(yán)重，RNFL 薄變以鼻側(cè)、顳側(cè)象限最早[6]。大多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等全身性疾病。本例患者因垂體瘤偏向一側(cè)而僅見左眼顳側(cè)視野缺損，易與ION 相混淆，兩者視野檢查鑒別點(diǎn)在于視野缺損是否以垂直正中線為界。兩者視野、眼底、FFA、OCT 表現(xiàn)均不同，可予鑒別。張曦文等[7]曾報(bào)道因忽視對患者初始視野和變化后視野研判而誤診為青光眼病案?；颊弑P比偏大，測24 h 動(dòng)態(tài)眼壓未見異常，排除青光眼。因此，與顱腦相關(guān)的眼底病要常規(guī)行CT 或MRI 檢查以排除顱腦病變。

誤診原因分析：（1）診斷思路局限。本患者因視力驟降就診于眼科，僅考慮到眼部疾病，忽略了全身疾病，未做系統(tǒng)檢查，造成誤診。（2）對垂體瘤認(rèn)識不足。垂體瘤早期常見頭痛等不適，常伴內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)：如泌乳素升高；男性性功能障礙，毛發(fā)稀少；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。但垂體瘤生長緩慢，早期內(nèi)分泌體征未必典型，易造成誤診。（3）忽視病因查找，僅對眼部癥狀進(jìn)行診斷，未綜合分析，探求疾病發(fā)生的根本病因，患者有頭痛病史，但未引起醫(yī)者的警覺，因此造成誤診。

患者2019 年4 月2 日入院時(shí)，在治療上因誤診按照ION 進(jìn)行常規(guī)治療，效果不明顯。2019 年4 月15 日入院正確診斷，系統(tǒng)治療。因患者平素工作壓力大，急躁易怒，脅肋脹痛，肝氣不舒，血行不暢，經(jīng)絡(luò)郁滯，目竅郁閉神光不得發(fā)越，辨證為氣滯血瘀型。方用逍遙散：柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，合歡皮、茯神、遠(yuǎn)志解郁安神，細(xì)辛祛風(fēng)止痛，緩解頭疼，全蝎通絡(luò)止痛，黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，夏枯草散結(jié)消腫，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。諸藥合用可行氣解郁，散結(jié)消瘀。

針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢。主穴取頭面部及眼周腧穴，太陽、絲竹空、睛明、攢竹、四神聰行氣活血，營養(yǎng)神經(jīng)，有效緩解患者頭疼；配合內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等遠(yuǎn)端穴位，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和從而治療眼部疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

誤診預(yù)防：除眼科知識外，應(yīng)掌握相關(guān)系統(tǒng)疾病知識，提高對垂體瘤的認(rèn)識，減少誤診。（1）重視視野結(jié)果研判： 視野檢查具有重要的診斷及定位價(jià)值，因此，疑似視野改變也需排除垂體病變，垂體瘤典型的視野改變?yōu)殡p眼顳側(cè)偏盲，不論是單眼或雙眼，只要視野缺損以垂直正中線為界即提示視交叉病變。（2）結(jié)合CT 或MRI 確診。垂體瘤CT 檢查表現(xiàn)為：垂體出現(xiàn)異常密度區(qū)，且密度不均勻；垂體上緣突起，其高度異常；垂體柄呈偏移狀態(tài)；鞍底骨質(zhì)變薄或下凹或侵蝕。MRI 檢查：垂體局限性信號異常，T1 加權(quán)信號與正常垂體相比較低，T2 加權(quán)信號分界不明顯[8]。（3）內(nèi)分泌指標(biāo)與MRI 聯(lián)合診斷：郭麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)將內(nèi)分泌指標(biāo)與MRI 聯(lián)合診斷時(shí)，準(zhǔn)確率達(dá)100%。本患者即為顱腦MRI、血清內(nèi)分泌指標(biāo)等臨床資料聯(lián)合確診。

綜上所述，臨證時(shí)，若遇不明原因視力下降患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，及早進(jìn)行眼科全方位檢查，并通過CT、MRI 檢查排除顱內(nèi)占位，以及早確診，并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或保守治療，否則，誤診人群常因嚴(yán)重的并發(fā)癥而影響壽命及生活質(zhì)量[10]。本例患者因視野表現(xiàn)不典型而造成誤診，早期按照ION 進(jìn)行治療，后及時(shí)確診，并以垂體瘤治療為主配合中藥針灸輔助，垂體瘤縮小、視野明顯改善而取得較好療效。