浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 杭州 310003

1 疫情消退新形勢下小兒外科的診療防控任務(wù)

隨著疫情消退，小兒外科的擇期手術(shù)開始重新開展。以先天性畸形、腫瘤、外傷、炎癥等為代表，小兒外科病種多樣，患兒數(shù)量亦多。當(dāng)醫(yī)院重新開始正常的擇期手術(shù)業(yè)務(wù)，就診的患兒必然會給門診、住院部及手術(shù)室的防控帶來新的挑戰(zhàn)；在患兒的診療過程中，需要有家長陪同，聚集的人群會導(dǎo)致病毒傳染的風(fēng)險增加。因此在疫情消退期間，小兒外科必要的防控措施仍不可或缺。

現(xiàn)階段，我院已經(jīng)開始逐步恢復(fù)正常的外科診療作業(yè)，住院部開始接受平診患兒，手術(shù)室恢復(fù)開展擇期手術(shù)。對于有疑似癥狀、有流行病學(xué)史的患兒，需行疫情排查；對排除疑似/確診的患兒，則按照正常的外科診療流程進行診療；對確診病例及無法排除的疑似病例，則需上報醫(yī)院院感及防保部門，嚴格按照疫情防控流程來進行診療；對急診手術(shù)指征明確的疑似/確診患兒，則按照COVID-19確診患兒手術(shù)防控建議進行手術(shù)。

2 小兒外科門診防控

目前COVID-19疫情逐漸消退，但門診仍有必要進行分級排查，以避免可能的病毒攜帶者進入人群密度相對較高的診療區(qū)域。以醫(yī)院大門入口、門診預(yù)檢處、診療區(qū)域入口等處為界限，設(shè)立不同職能的排查組織。大門入口可結(jié)合健康碼、額溫檢測等進行預(yù)排查；門診預(yù)檢處需詢問患兒及家屬近期流行病學(xué)史、發(fā)熱史、相關(guān)呼吸道癥狀等，對于可疑人員，需引導(dǎo)至發(fā)熱門診進一步檢測排查；診療區(qū)域入口處需詳詢患兒外科相關(guān)信息，管理候診區(qū)的患兒及家屬聚集，以降低交叉感染的可能性。具體門診預(yù)檢及排查流程見圖1。

2.1 門診醫(yī)務(wù)工作人員防護 門診全部醫(yī)務(wù)人員均需佩戴外科口罩或N95口罩、一次性手術(shù)帽、護目鏡、一次性醫(yī)用橡膠手套。門診實行發(fā)熱患者分診制度，無明確病因的發(fā)熱患兒、呼吸道癥狀明顯或有流行病學(xué)史的患兒，需先于發(fā)熱門診排查。因外科患兒中發(fā)熱的普遍性，小兒外科門診需強調(diào)流行病學(xué)史的排查，對于存在可疑接觸史的患兒及家長可行胸部影像及病毒核酸檢測排查。對于存在明確外科病因的發(fā)熱患兒，接診醫(yī)生需根據(jù)實際情況綜合判斷[2]。

2.2 門診患兒及家長防護 隨著門診就診患兒及家長人數(shù)的逐漸增多，人群中潛在的感染者將對患兒及家長帶來相當(dāng)大的風(fēng)險。所有患兒及相關(guān)陪護人員需佩戴外科口罩或N95口罩，與他人保持1米以上的距離。非急診患兒不得超過1位家長陪護，急診患兒不得超過2位家長陪護。

圖1 COVID-19疫情消退期定點兒童醫(yī)院門診預(yù)檢流程Fig.1 Outpatient pre-screening procedure at the designated children's hospitals during the extinction of COVID-19

2.3 門診場地及設(shè)施防護 門診樓停運空調(diào)系統(tǒng)，診室開放門窗，流通空氣。門診樓所有出入口實行檢查管理。門診診室每半日消毒一次，中午休息期間及下午門診診療結(jié)束后，房間以紫外線消毒配合有效含氯消毒液進行噴霧消毒。檢查床使用一次性床單，每位患兒使用后更換。接診桌椅、檢查床等設(shè)備以有效含氯消毒液定期消毒[3]。

3 小兒外科住院部病房防控

隨著疫情的逐漸消退，住院的患兒數(shù)量開始明顯增加。住院的患兒及陪護的家長，都會與其他病患及醫(yī)護人員產(chǎn)生不可避免的接觸，對于可能存在的病毒攜帶者，如無有效的防護措施，則可能造成二次流行的發(fā)生。

3.1 住院患兒的預(yù)處理 入院患兒及家長應(yīng)按照預(yù)檢步驟進行排查，經(jīng)入院篩查門診排除可疑病例后，再至床位協(xié)調(diào)處、入院登記處排隊住院?；純喝朐呵爸寥朐汉Y查門診常規(guī)行咽拭子新型冠狀病毒即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸、血清抗體、胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/數(shù)字X線攝影術(shù) （digital radiography，DR） 等檢查。對于存在疑似癥狀或有流行病學(xué)史的擇期手術(shù)患兒，不接受住院治療，應(yīng)引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，行咽拭子SARS-CoV-2核酸、血清抗體、胸部CT/DR檢查，待排除COVID-19且癥狀完全消退后擇期入院。對于有疫區(qū)旅居史或疑似/確診的COVID-19外科急診患兒，收入感染科COVID-19專用隔離病房，接受SARSCoV-2核酸咽拭子、血清抗體、胸部CT/DR檢查，待排除COVID-19后轉(zhuǎn)入普通外科病房。對于COVID-19確診的外科急診患兒，由相關(guān)外科醫(yī)生做好三級防護后前往隔離病房進行診療。具體住院預(yù)檢及排查流程見圖2。

3.7 膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用 徐盛元等[42]人探究Mulligan手法與低頻電療聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其療效顯著。Takasaki等[43]認為MWM可以緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，此次的研究僅探討直接和短期效益，因為MWM尚未在膝骨關(guān)節(jié)炎中進行說服力的研究與數(shù)據(jù)表明，所以其是潛在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期管理的一個組成部分。Doskay等[44]研究同樣可表明MWM對膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛減輕和功能恢復(fù)有效果。

圖2 COVID-19疫情消退期定點兒童醫(yī)院住院預(yù)檢流程Fig.2 Inpatient pre-screening procedure at the designated children's hospital during the extinction of COVID-19

3.2 住院部醫(yī)務(wù)工作人員防護 住院部病房工作人員以病房醫(yī)生、護士、護工及保潔人員為主。疫情消退期間，患兒及陪護家長的數(shù)量較疫情高峰期明顯增加。病房流動人員的增加，會造成交叉感染的風(fēng)險增加。所有醫(yī)務(wù)工作人員需佩戴N95或外科口罩、外科手術(shù)帽，所有接觸性操作需佩戴一次性橡膠手套。每日上班前科室相關(guān)負責(zé)人員測量所有醫(yī)務(wù)人員體溫，詢問有無呼吸道感染癥狀，所有醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注自身相關(guān)情況，如有發(fā)熱或疑似呼吸道癥狀出現(xiàn)，及時通報科室相關(guān)負責(zé)人員及醫(yī)院防?？疲娫捊唤庸ぷ骱笞孕芯蛹腋綦x，待癥狀完全消退后方可重返工作崗位。進行接觸患兒體液、血液、排泄物等的操作時，應(yīng)按照《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版））》[4]標準做好相應(yīng)的個人防護。

3.3 住院部患兒及家長的防護 住院患兒及陪護家長入院前排除發(fā)熱、呼吸道癥狀及流行病學(xué)史，入院后全程佩戴口罩，管床護士做好相關(guān)宣教工作，告知疫情期間特殊防護要求。住院患兒床位安排盡量隔開，床間距至少＞1米，如條件允許，單獨病房只安排一位患兒?；純鹤≡浩陂g只允許一位家長陪護，手術(shù)當(dāng)日可臨時增加一位陪護家長。陪護家長發(fā)放陪護證并盡可能固定，更換陪護家長時需排除發(fā)熱、呼吸道癥狀及流行病學(xué)史。住院部大樓入口及病房入口設(shè)置查證處，憑陪護證出入。住院期間不開放探視時間，無陪護證人員不得進入住院部大樓探視患兒。在院期間患兒及家長應(yīng)避免在住院部閑逛，避免進出其他患兒病房。責(zé)任護士每日兩次測所有患兒及陪護家長體溫，關(guān)注呼吸道癥狀，如發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱或其他可疑呼吸道癥狀，應(yīng)及時通知負責(zé)醫(yī)師；如有必要，應(yīng)及時聯(lián)系呼吸科及感染科會診，排除COVID-19的可能性。

3.4 住院部病房及設(shè)施的防護 對出入住院部人員進行嚴格管理，每個病區(qū)開放一個出入口，對所有出入人員需查看陪護證，檢測體溫，做好登記；進入病區(qū)的所有人員需佩戴醫(yī)用外科口罩[5]。住院部全部病房、辦公室、治療室等停用中央空調(diào)系統(tǒng)，開放門窗，流通空氣。對于辦公室、治療室、配藥室等人員流動較大或空氣流通較差區(qū)域增加空氣消毒設(shè)施[6]，中午休息時間及下班后以紫外線及有效含氯消毒液進行消毒。如消毒區(qū)域面積較大、不適用紫外線消毒時，可合理配置空氣消毒機消毒。病房內(nèi)地面、臺面、桌椅、病床等需每日以有效含氯消毒液進行擦拭消毒。如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。床單及被褥需每日更換。病房常用設(shè)備，如紅外線照燈、藍光照射床、霧化治療儀、超聲波治療儀等也需定期消毒。合并外科急癥的疑似/確診患兒收治于感染科隔離病房。一般患兒住院期間需每日定時測體溫及關(guān)注呼吸道癥狀，如發(fā)現(xiàn)有合并SARS-CoV-2感染可能者，及時上報院感及防保部門。同病房所有患兒轉(zhuǎn)至感染科隔離病房，后續(xù)外科治療按照感染患兒的標準進行。對疑似/確診感染SARS-CoV-2患兒使用后的床單、被褥等物，使用雙層黃色垃圾袋密封，貼上“COVID-19”標識，交被服庫統(tǒng)一消毒清洗[7]。對于出現(xiàn)疑似/確診病例的病房，需做好房間內(nèi)所有物件表面、地面的消毒處理，可使用浸有有效含氯消毒液的擦拭布巾擦拭消毒，使用后的擦拭布巾及一次性物品按照感染性醫(yī)療廢物進行處理[8]。消毒后房間充分通風(fēng)，采集所有物件表面及房間內(nèi)空氣行SARS-CoV-2核酸檢測，確認核酸陰性后方可再次開放使用。

4 手術(shù)室防控

現(xiàn)階段隨著疫情的消退，擇期手術(shù)的開放，需要手術(shù)的患兒明顯增加。手術(shù)室的防護既需要針對潛在的COVID-19患兒做好防護，也需要保障普通患兒擇期手術(shù)的安全。手術(shù)的全過程是一項繁復(fù)且細致的工作，期間包含的所有環(huán)節(jié)都需要確切有效的防護措施，以保障所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員以及接受手術(shù)的患兒得到有效的保護。

4.1 普通患兒手術(shù)防護 目前本院外科接診的絕大部分為普通患兒，因手術(shù)整體流程的繁復(fù)，手術(shù)過程中不可避免地存在較多容易疏漏的環(huán)節(jié)，必要的防護措施可以使接受手術(shù)的患兒及參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在整個手術(shù)操作的流程當(dāng)中避免COVID-19的威脅。術(shù)前轉(zhuǎn)運過程中，患兒、陪護家長、參與轉(zhuǎn)運的所有醫(yī)務(wù)人員均須佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性手術(shù)帽，醫(yī)務(wù)人員需戴一次性橡膠手套。轉(zhuǎn)運床及監(jiān)護設(shè)備往往存在多人共用的情況，每次使用后需以有效含氯消毒液進行消毒。被褥，床單等物件應(yīng)專人專用，使用后即交由被服庫統(tǒng)一消毒清洗。轉(zhuǎn)運路徑應(yīng)選擇固定、人流相對較少及容易進行防護的區(qū)域。轉(zhuǎn)運途中需經(jīng)過的共同通道、手術(shù)電梯等區(qū)域，均應(yīng)定期消毒，每日中午休息時間及下班后分別以有效含氯消毒液全面消毒一次，該區(qū)域需保持有效通風(fēng)。對于普通患兒，手術(shù)室正常的防護以及消毒策略在疫情消退期間同樣適用?？紤]到可能存在的潛在COVID-19患兒，對于容易引發(fā)呼吸道飛沫以及氣溶膠的操作應(yīng)相應(yīng)提高警惕。術(shù)中直接接觸患兒呼吸道的器械應(yīng)盡可能選擇一次性用品，對于不宜選擇一次性用品的部件，使用后應(yīng)按標準流程送消毒供應(yīng)室消毒。

普通患兒術(shù)后按照正常流程送返麻醉復(fù)蘇室、住院病房或重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）。麻醉復(fù)蘇室床位需留足夠間隙，建議相鄰床位間距＞1米，復(fù)蘇后及時運返病房。運送途中所用轉(zhuǎn)運床、監(jiān)護設(shè)備、床單被褥等物件在每位患兒使用后均須送被服庫消毒。

手術(shù)室每日中午休息及下午下班后以紫外線或空氣消毒機進行消毒。每日關(guān)閉手術(shù)室前采集房間內(nèi)物件表面及空氣行SARS-CoV-2核酸檢測，確認核酸陰性后次日再次開放使用。術(shù)后患兒病情恢復(fù)，達到出院條件，應(yīng)及時安排出院，防止患兒術(shù)后院內(nèi)交叉感染，降低病房人員密度，減輕病房防控壓力。

4.2 疑似/確診患兒手術(shù)防護 對于疑似/確診的患兒，統(tǒng)一收入感染科COVID-19專用隔離病房。擇期手術(shù)患兒在COVID-19排除或治愈前不予手術(shù)，對于有明確急診手術(shù)指征的患兒，由相應(yīng)外科醫(yī)生前往隔離病房進行診療，確定手術(shù)方案后通知手術(shù)室進行相應(yīng)準備，設(shè)立COVID-19專用手術(shù)室，供疑似/確診患兒進行手術(shù)。具體急診患兒手術(shù)流程見圖3。

圖3 COVID-19疫情消退期定點兒童醫(yī)院急診患兒收治及手術(shù)流程Fig.3 Admission and procedure for emergency children in children's hospitals during the extinction of COVID-19

4.2.1 疑似/確診患兒術(shù)前防護 對于COVID-19疑似/確診的患兒，收入單獨隔離病房，由專人管理，管理及接觸人員需按標準做好三級防護。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室相關(guān)人員進行患者情況及手術(shù)方案確認，同時報備院感及防保部門，按照SARS-CoV-2感染手術(shù)相關(guān)流程處理。對于重癥COVID-19患兒，由于嚴重的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可能導(dǎo)致COVID-19病情進展，需要全面評估患兒手術(shù)獲益和COVID-19進展之間的平衡。手術(shù)方式宜采用簡單快速的操作方法，既控制原發(fā)病進一步惡化，又保留后續(xù)處理的余地，讓患兒獲得全身器官功能恢復(fù)的窗口，后期可再次進行根治或徹底手術(shù)[9]。

患兒接送手術(shù)室使用專門獨立路線，由經(jīng)防護培訓(xùn)的醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運患者，準備轉(zhuǎn)運途中搶救用品，轉(zhuǎn)運前操作人員做好手衛(wèi)生，同時實施三級防護。途徑通道、電梯需獨立專用，運送途徑設(shè)置“COVID-19”警示標識，非相關(guān)人員不得進入。手術(shù)于COVID-19專用手術(shù)室進行，手術(shù)室做好相應(yīng)隔離及防護，非手術(shù)室相關(guān)人員不得進入。接送患兒所用轉(zhuǎn)運床、直接接觸之物品，使用后均應(yīng)以有效含氯消毒液嚴格消毒，使用過的床單被褥均應(yīng)按照COVID-19相關(guān)污物標準進行處理。

COVID-19專用手術(shù)室應(yīng)為指定負壓手術(shù)間，手術(shù)期間手術(shù)間負壓值維持在-5Pa以下。手術(shù)間外進行隔離防護，懸掛“COVID-19”警示標識。所有參與手術(shù)人員，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護士、巡回護士，均應(yīng)配備N95口罩、防護服、一次性手術(shù)衣、護目鏡、防護面屏、長款鞋套，按照標準做好三級防護。手術(shù)器械及無菌敷料包應(yīng)盡可能選擇一次性用品，所有物品須在術(shù)前完備，防止術(shù)中與手術(shù)室外的過多傳遞導(dǎo)致病毒傳播風(fēng)險增加。COVID-19專用手術(shù)室附近準備合適的緩沖室，所有參與手術(shù)的人員在緩沖室進行三級防護后經(jīng)由專用通道進入手術(shù)室，緩沖室人員實施二級防護[10]。一次性物品使用后必須按要求送器械消毒間嚴格消毒。

4.2.2 疑似/確診患兒術(shù)中防護 因COVID-19飛沫及接觸傳播的特性，氣管插管操作需注意嚴格防護。麻醉誘導(dǎo)需在患兒意識清醒狀態(tài)下先予高流量面罩給氧，待其意識消失后予低潮氣量高頻通氣。氣管插管前可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和充分肌松，避免導(dǎo)致嗆咳。由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行插管操作，盡量減低插管刺激，減少患兒嗆咳導(dǎo)致飛沫傳播的風(fēng)險。對于呼吸道分泌物較多的患兒，使用密閉式吸痰器進行吸痰，在拔除氣管插管時避免頻繁吸痰[9]。麻醉師在進行插拔管操作時應(yīng)做好確切的三級防護，佩戴護目鏡及防護面屏，防止患兒嗆咳引起的飛沫及氣溶膠造成危險。麻醉過程中所有接觸患兒物件應(yīng)盡量選擇一次性用品，非一次性物品使用后必須按要求送器械消毒間嚴格消毒。

手術(shù)進行期間，除必要醫(yī)務(wù)人員，無關(guān)人員禁止進入COVID-19專用手術(shù)室，手術(shù)室中人員亦不得直接進入普通手術(shù)區(qū)域。當(dāng)手術(shù)需要額外協(xié)助時，由緩沖室人員聯(lián)系外部人員，經(jīng)由緩沖室，做好三級防護后進入手術(shù)室。手術(shù)中臨時需要的設(shè)備、器械、耗材等物品由緩沖室人員調(diào)配后經(jīng)由專用通道送入。術(shù)中使用電刀、超聲刀等容易產(chǎn)生煙霧的設(shè)備時，需按標準準備可靠的負壓煙霧吸收裝置，防止可能的氣溶膠病毒傳播風(fēng)險。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生及洗手護士需規(guī)范操作，銳器建議采用無接觸傳遞，以避免可能的損傷感染。

4.2.3 疑似/確診患兒術(shù)后防護 患兒術(shù)后拔管前應(yīng)充分吸痰，拔管后即以面罩給氧，防止拔管后嗆咳引發(fā)飛沫及氣溶膠傳播風(fēng)險。患兒術(shù)后經(jīng)由專用通道送返COVID-19專用隔離病房。送返途中以面罩覆蓋吸氧，或給患兒佩戴外科口罩后以鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)運人員做好三級防護。需送入ICU者，術(shù)前需聯(lián)系ICU相關(guān)負責(zé)人，告知患兒COVID-19感染情況，ICU準備專用負壓房間作為隔離病房。手術(shù)結(jié)束前15min再次告知ICU相關(guān)負責(zé)人員?；純航唤油戤吅螅瑢⑥D(zhuǎn)運床及監(jiān)護設(shè)備等接觸物品置于隔離病房處置間，按轉(zhuǎn)運設(shè)備消毒流程進行處理，床單、被褥以專用污物袋雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后交由被服庫專門負責(zé)人員。操作結(jié)束后所有人員應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求依次脫去醫(yī)用防護用品，置于貼有“COVID-19”警示標識醫(yī)療廢物容器內(nèi)，再次實施手衛(wèi)生[8，11]。

術(shù)后所有重復(fù)使用器械應(yīng)噴保濕液后以專用污物袋雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后交由供應(yīng)室相關(guān)負責(zé)人員；患兒手術(shù)標本收入標本袋后需再行封裝，外貼“COVID-19”警示標識后交由標本接受室；所有一次性用品及手術(shù)產(chǎn)生污物應(yīng)使用專用污染物垃圾袋收集，雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后聯(lián)系專門污物處理人員進行處理。COVID-19專用手術(shù)室術(shù)后需嚴格消毒，層流通風(fēng)濾網(wǎng)等相關(guān)過濾件均需聯(lián)系專門人員進行更換。待紫外線消毒2h后，需進行房間內(nèi)空氣及地表、物品表面采樣，行SARS-CoV-2核酸檢測，核酸檢測陰性后，重新開啟層流負壓，方可為下一位COVID-19疑似/確診患兒進行手術(shù)。在疫情完全結(jié)束之前，COVID-19專用手術(shù)間不得接收普通患兒進行手術(shù)。

5 結(jié)語

這次疫情是對全國醫(yī)療體系的一次重大考驗，在疫情完全結(jié)束之前，任何的松懈都可能引發(fā)新的風(fēng)險。國外COVID-19疫情目前仍有進展趨勢，需嚴防輸入性病例；本土無癥狀感染者存在一定傳播風(fēng)險，需內(nèi)防擴散。疫情的完全消退可能會是一個長期而緩慢的過程，正常的診療工作也必須在防控疫情的同時開展起來。做好相關(guān)防控措施，既能夠最大程度保證普通患兒及醫(yī)務(wù)人員的安全，也能夠為潛在的COVID-19患兒提供切實有效的治療。

本文以作者所在醫(yī)院為基準，參照疫情期間的防控策略提出疫情消退期間兒童醫(yī)院外科防控建議，希望能對疫情消退期非疫區(qū)的定點兒童醫(yī)院的外科防控提供一定參考。對于普通患兒、家屬、疑似/確診患兒，門診應(yīng)實施預(yù)檢、分級排查就診；住院患兒及家屬則需按預(yù)檢步驟進行入院排查，住院期間進行有效防控管理；手術(shù)患兒按防控風(fēng)險分級分類在不同區(qū)域進行手術(shù)；門診、住院病房及手術(shù)室均需作好醫(yī)務(wù)人員防護、場地設(shè)施防護。但各地兒童醫(yī)院情況存在明顯差異，需根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔榉揽匦蝿荨和t(yī)院硬件條件、收治流程、收治對象等進行具體分析。