安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

張錫純是清末民初中醫(yī)大家，中西匯通派代表人物，上宗傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等典籍，下法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系，衷中參西，融匯中西醫(yī)學(xué)。張氏對于痿證的論治極具特色，所著的 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中以“肢體痿廢”此一癥狀立論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于“腦”的認識，創(chuàng)造性地提出腦貧血、腦充血兩種病因均可導(dǎo)致肢體痿廢，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的中風偏癱相類病癥。在此基礎(chǔ)上，立足傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，提出腦貧血、腦充血的病機分別為宗氣不足、精髓不充、臟腑氣血大熱等，并立益氣引血、補腎通督、鎮(zhèn)肝熄風等大法，創(chuàng)立干頹湯、補腦振痿湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯等一系列“治痿新方”，為從腦病論治痿證開辟了全新的思路，提供了更多方藥選擇，貢獻尤多。筆者不揣簡陋，希冀通過探析張錫純從腦病論治痿證的學(xué)術(shù)思想、遣方用藥特點及其衷中參西而論病的整體精神，以啟示當下中西結(jié)合論治疾病的現(xiàn)狀。

1 病因病機

《素問·痿論》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱、急薄，著則生痿躄也。”并進一步提出肉痿、骨痿等“五臟痿”。歷代醫(yī)家論治痿證大多出于此說，張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中整體概括為：“五臟有病，皆能使人痿?！盵1]351張氏在五臟受病、濕熱、濕痰等傳統(tǒng)的病機之外，結(jié)合近代以生理解剖、實驗為基礎(chǔ)的西學(xué)中“人之全體運動皆腦髓神經(jīng)司之……腦髓神經(jīng)原藉血為濡潤者也”[1]324的觀點，創(chuàng)造性地提出腦貧血、腦充血均可致痿。

1.1 腦貧血 《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！睆埵仙献诮?jīng)典，下參西學(xué)，認為“腦為之不滿”即西學(xué)所謂“腦貧血”。腦髓神經(jīng)不得血液濡養(yǎng)，神經(jīng)空虛而弛廢，失其所司知覺、運動之功能性，由此成痿。張氏[1]323認為：“血生于心，上輸于腦（心有四血脈管通腦），然血不能自輸于腦也?！贬槍Υ恕柏氀辈C，張氏結(jié)合氣為血帥、血為氣母的傳統(tǒng)氣血理論，提出腦貧血致痿的首要原因是宗氣虧虛?！鹅`樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”《靈樞·五味》云：“谷始入于胃……其大氣之搏而不行者，積于胸中……故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！睆埵弦越?jīng)釋經(jīng)，認為《靈樞》提到的上氣、宗氣、大氣皆“積于胸中”，且均受后天水谷之氣滋養(yǎng)，實乃一氣，“為其為后天生命之宗主，故又尊之曰宗氣”[1]281。張氏認為宗氣的功能有三：一是走息道以司呼吸；二是貫注心脈，助心行血；三是撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)[2]。具有如此重要功能的宗氣虧虛，難貫心脈助血上注于腦，腦中血氣不足，由此致痿。除此以外，張氏還提出腎虛致痿也是腦貧血致痿的原因?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》云：“人之色欲過度者，其腦髓必空，是以內(nèi)練家有還精補腦之說。”[1]323蓋腎藏精，而房帷之勞最能散精，致使腎精虧虛，張氏基于“還精補腦”之說認為房勞散精的同時亦使髓?？仗摚澳X髓之質(zhì)原為神經(jīng)之本源也”[1]323，腦髓空虛，輕者頭重目眩，重者知覺運動皆廢而不用，由此致痿。

1.2 腦充血 張氏基于西學(xué)對于腦及神經(jīng)的新認識，認為與腦貧血相對的腦部充血亦可致痿?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及治法》云：“至破裂之甚者，管中之血溢出不止，其人即昏厥不復(fù)蘇醒。若其血管不至破裂，因被充血排擠隔管壁將血滲出，或其血管破裂少許，出血不多而自止。其所出之血若粘滯于左邊司運動之神經(jīng)，其右邊手足即痿廢；若粘滯其右邊司運動之神經(jīng)，其左邊之手足即痿廢?！盵1]321張氏立足祖國醫(yī)學(xué)，認為腦充血之緣由乃《素問·調(diào)經(jīng)論》中“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”。肝、膽、脾、胃等臟腑火熱盛極，可致氣機逆亂而上，挾血直沖腦部，可直接致使腦部血管破裂，神經(jīng)不用，導(dǎo)致肢體痿廢；或血管破裂出血，形成瘀血，阻塞、粘滯其余相關(guān)神經(jīng)、血管，導(dǎo)致肢體痿廢，且運動神經(jīng)左右相司，故粘滯于右則左體痿廢，粘滯于左則右體痿廢。除此外，考諸《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中《論腦充血之原因及治法》《論腦充血證可預(yù)防及其證誤名中風之由》《腦充血門》諸篇，可以發(fā)現(xiàn)體質(zhì)因素、情志因素均可引發(fā)腦充血癥，從而致痿?！赌X充血門》中天津金鋼橋旁德興木廠理事崔華林案即因其人“出門購買木料，勞心勞力過度”，遂得斯癥[1]479；天津一區(qū)李氏婦案，因其“稟性偏急”，又因日常家務(wù)勞心耗力，常起暗火，亦受此癥困擾[1]479。此皆對應(yīng)了《靈樞·陰陽二十五人》所謂“木形人”的特質(zhì)：“木形之人，比于上角，似于蒼帝。其為人蒼色，小頭長面，大肩背，直身，小手足，有才，好勞心，少力，多憂勞于事，能春夏不能秋冬，感而病生?！蹦拘沃耍捎谄湎忍旆A賦偏弱而少力，又易勞心憂慮于世俗之事，故往往“思想無窮，所愿不得……發(fā)為筋痿”。其次，天津業(yè)商者孫聘卿案云其人“秉性褊急，又兼處境不順”[1]480，五志過極皆可化火，故觸動肝火，挾血熱上行于腦而成腦充血。

2 臨證治療

2.1 腦貧血型痿廢治法

2.1.1 益氣引血，緩補祛痿 張氏認為腦部貧血，血管神經(jīng)不得充養(yǎng)，失其司運動、司知覺之功能，終致痿廢發(fā)生。血得水谷營養(yǎng)之品充養(yǎng)，固可生發(fā)，然不得氣之統(tǒng)帥，血亦無力上輸于腦。張氏認為腦貧血之病因根本不在于人身之血不生，而在于胸中宗氣不充?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》云：“因此知腦貧血治法固當滋補其血，尤當峻補其胸中宗氣。”[1]323宗氣乃一身之氣之宗主，宗氣得補，其血自得統(tǒng)帥之力上行。張氏法于“有形之血不能速生，無形之氣宜當急補”[3]之意，以當歸補血湯為祖方，創(chuàng)立回陽升陷湯、干頹湯、補偏湯等一系列“治痿新方”。張氏多從虛寒立論，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法答內(nèi)政部長楊階三先生》篇載一案男子“自覺呼吸不順，胸中滿悶，言語動作皆漸覺不利，頭目昏沉，時作眩暈”[1]323，時醫(yī)投以辛溫開胸理氣之品，終致其四肢痿廢。張氏診其脈后覺右部關(guān)脈尤沉，尤顯寒象，不任循按，知其乃胸中宗氣及中焦脾胃之氣皆虛寒，不得運化生氣，上氣不行，遂有頭昏、眩暈、四肢不利等癥，愚醫(yī)以胸中滿悶為氣機郁滯之氣，妄投以辛溫之藥大破宗氣，宗氣一泄，百癥叢生。胸中之宗氣，宜通不宜散，張氏乃投以升陷湯及白術(shù)、黨參等溫補之品，溫養(yǎng)胸中宗氣，并導(dǎo)其上行，引氣灌體，終去痿廢。其升陷湯以六錢黃芪為君，黃芪甘溫之品，善補氣，更善升提氣機，張氏結(jié)合傳統(tǒng)法相藥理學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識，認為其“質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙”[1]205，葉天士[4]《本草經(jīng)解》言黃芪“主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿，止痛，補虛”，具有托瘡?fù)副淼淖饔茫瑫r亦具宣散之性，故張氏每用黃芪必去渣重煎，防止其開散胸中之氣。三錢辛涼知母，制芪溫熱之性。其次佐以柴胡、升麻、桔梗。柴胡乃少陽經(jīng)用藥，《難經(jīng)》認為肝膽雖位于右，而治在左，最能引氣自左生發(fā)；升麻為陽明經(jīng)用藥，引氣自右生發(fā)；伍以桔梗舟楫之劑，載藥緩緩上行，則缺損大氣不僅可緩補，亦可緩升。筆者認為此案中，病初起時，此一“緩”字尤為可貴，蓋患者大虛，若妄投重補之劑，脾虛不得運化，易愈補愈膩，終成痰飲，此病未除，又生新病。察其升陷湯極具輕靈之妙，藥量最終者不過六錢，輕靈者正極盡緩緩生發(fā)之巧妙，萬物未成，輕如春風濡之潤之，最具少陽春木生發(fā)之象，由此虛損宗氣得補，并得生發(fā)之動力，其后方可緩緩加重劑量，并酌加人參、天冬等補益之品，方可運化而不成痰飲。氣雖需急補，然不可峻補，即此理。

2.1.2 補腎通督，還精除痿 張氏基于《內(nèi)經(jīng)》四海理論，腦為髓海，而精、髓同源，且可相互化生，認為若縱欲過度，會導(dǎo)致腎中所藏之精泄露，亦會導(dǎo)致腦髓空虛，精血不生，由此出現(xiàn)同于腦貧血的頭目眩暈、知覺運動皆廢、肢體痿廢等癥狀，并立法當峻補腎精、通益督脈。張氏在此類由色欲過度所致腦貧血致痿的論治中尤其注重對督脈的治療?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》云：“督脈者何？即脊梁中之脊髓袋，上通于腦，下通命門，更由連命門之脂膜而通于胞宮，為副腎臟，即為腎臟化精之處?！盵1]323張氏通過傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)辨證，認為督脈不僅“入屬于腦”，而且途經(jīng)后背命門所在之處?！峨y經(jīng)·三十六難》曰：“腎兩者，非皆腎也，其左為腎，右為命門。命門者，諸精神之所舍，原氣之所系，男子以藏精，女子以系胞。”[5]雖然歷代醫(yī)家對于命門位置的認識多有不同，但究其生理功能，總不離人體的遺傳、生殖、衰老以及代謝等，其本質(zhì)是一個高層次的調(diào)節(jié)系統(tǒng)[6]?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！崩畹聨浀萚7]認為腦居顱及脊柱之內(nèi)，從屬于督脈，為臟；命門居于腰部體腔內(nèi)，歸屬于任脈，為腑，腦臟與命門腑對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌和生殖兩大系統(tǒng)，腦包括腦-脊髓-神經(jīng)系統(tǒng)，此一縱軸[8]；命門包括垂體-甲狀腺-腎上腺-性腺軸，此一縱軸[9]，兩者互為陰陽臟腑，精髓同源，相互調(diào)節(jié)化生，故補益督脈之余亦能同時達到“補髓還精”之效。另一方面，筆者認為通補督脈，亦可補益“十二經(jīng)之海”的沖脈。《素問·痿論》云：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。”沖脈與督脈同起于胞中，且沖脈“從胞中向后，行于脊內(nèi)”，與督脈同經(jīng)過命門處，且在此處注于督脈，與督脈經(jīng)氣相連。沖脈在“陽明主潤宗筋”的生理過程中發(fā)揮核心作用，考慮到督脈與沖脈經(jīng)氣相連，因此通補督脈亦有充養(yǎng)沖脈之意，可助化生氣血、灌養(yǎng)宗筋，使痿邪自除。張氏自創(chuàng)之干頹湯、補腦振痿湯均以當歸補血湯為祖方，以黃芪補氣之力五倍于當歸補血之功，有吳昆所謂“陽生陰長”之妙，且均重用鹿角膠一味。徐靈胎[10]《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“鹿之角于諸獸為最大，則鹿之督脈最盛可知，故能補人身之督脈?！甭菇悄z血肉有形之品，正宜補益精血，且充養(yǎng)督脈的同時亦充養(yǎng)任脈，一身經(jīng)血俱得補益。干頹湯善用枸杞、萸肉補益肝腎，充養(yǎng)先天元氣，元氣乃后天宗氣之根本，且其煎煮后汁漿濃稠，更可助當歸生血之力。肝腎得養(yǎng)，貫脊上達之督脈亦得充養(yǎng)，則腦部精血充盈無憂。又伍以乳香、沒藥開血痹，疏通經(jīng)絡(luò)久瘀塞阻，用藥環(huán)環(huán)相扣，充分考慮下焦腎元、督脈，補腎還精而除痿，可謂味味匠心。

2.2 腦充血型痿廢治法

2.2.1 鎮(zhèn)肝熄風，升降相因 針對腦充血型痿廢，張氏基于《內(nèi)經(jīng)》詳細分析腦充血的病機“血之與氣，并走于上，則為大厥……”從火熱立論，認為以肝膽為代表的臟腑均可熱極而挾氣血上沖于腦，致使腦部血管直接破裂，或血管破裂出血后形成瘀血粘滯神經(jīng)，皆可導(dǎo)致痿廢。然此癥看似猝發(fā)不可救治，實際上仍具轉(zhuǎn)機。張氏基于《內(nèi)經(jīng)》所謂“氣反則生，不反則死”，認為氣血上行之極，仍可反而下行，此癥之生機正在于此，法以鎮(zhèn)肝熄風、引熱下行。張氏之名方鎮(zhèn)肝熄風湯即為治療腦充血之代表方，以懷牛膝為君，牛膝苦酸之品，苦可降泄，酸可斂熱，獨能引熱下行；生赭石為臣，赭石重鎮(zhèn)之物，功于降逆，最善平肝潛陽；次予以龍骨、牡蠣五錢，皆生用之，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論龍骨不可煅用之理》：“龍骨之中含有元陰……若煅用之，其元陰之氣因煅傷損，縱其質(zhì)本黏澀，誠不如其吸收也?！盵1]307腦充血癥，陽熱亢盛之極，其陽主升主散，龍骨之收斂固澀之功實指其原含元陰，陰者主收主斂，故可收斂發(fā)散之陽，從而有平肝潛陽之功，若以火煅之，陽熱之盛可耗先天元陰，使其功自半，故王維德[11]《外科證治全生集》云“用龍骨者，宜懸之井中，經(jīng)宿而后用之”，認為龍骨最斂其陰氣，用之最宜。其次伍以生麥芽、茵陳、川楝子三味，此點尤妙。金元四大家之首的劉完素論治此熱極生風而上擾時，常以逍遙散疏肝解郁，逍遙散以少陽經(jīng)主藥柴胡為君。柴胡原最宜于疏肝理氣，然此癥之中風熱挾氣血上擾，柴胡一具少陽生發(fā)之氣，易使氣血一升再升而卒亡，二來柴胡素有“劫肝陰”之說，肝腎原內(nèi)寄相火，肝陰大虛，牽動相火上行更甚，則癥更難除，因此張氏以茵陳、生麥芽、川楝子三者相須以代柴胡疏肝之用。茵陳為青蒿中最嫩之段，最得春木少陽生發(fā)之氣，與肝臟有“同氣相求”之妙，且其性涼，正瀉肝膽大熱；麥芽為谷物之萌芽之節(jié)，生用之亦順肝條達之性；川楝子性味苦寒，張氏[1]248云其“善引肝氣下達，又能折其反動之力”。三者相須為用，共同發(fā)揮疏肝解郁、降逆肝火之效。且肝為將軍之官，剛強之甚，赭石、龍骨、牡蠣均為重鎮(zhèn)之品，過用之恐“激其反動之力”，故伍以三者順肝生發(fā)之氣，同氣相求，條之達之。張氏用白芍、龜板等藥均用生者，存其先天生發(fā)之象，亦即此理。且如此組方，升降相因，更使一身氣機順應(yīng)條達，上而復(fù)反，得此癥之生機。此處足見張氏用藥思辨之詳盡明晰。

2.2.2 法引建瓴，明辨中風 針對腦充血此一急危重癥所致痿廢，張氏提出其癥雖猝然發(fā)于一旦，然皆有預(yù)兆，并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦充血可預(yù)防及其證誤名中風之由》篇詳列“其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛……”[1]321等五條預(yù)兆，認為“上所列之證，偶有一二發(fā)現(xiàn)再參以脈象之呈露，即可斷為腦充血之朕兆也”[1]321，并附其預(yù)防腦充血之名方建瓴湯于后。建瓴湯，乃取建瓴之水勢高而速疾之意，希冀此方服后能引上部火熱之氣血如建瓴之水下行，其中以一兩懷山藥與懷牛膝共同為君，立滋補陰水、引熱下行大法，取鎮(zhèn)肝熄風湯之意；佐以生赭石、龍骨、牡蠣等品重鎮(zhèn)降逆；并伍以生地黃、柏子仁，重在養(yǎng)陰退熱、滋補真水。針對腦充血會致血管破裂這一癥狀，張氏亦引其友人朱缽文言：“腦充血證，當于引血下行藥中加破血之藥以治之?！盵1]322筆者認為，此破血之法尤得此證之精要。腦充血可致氣血上沖，腦部血管破裂，產(chǎn)生瘀血的病理產(chǎn)物。此離經(jīng)之血或堆積于原血管，阻塞新血輸布，或粘滯于另外神經(jīng)，成痰飲之邪，故于引熱下行之建瓴湯中酌加大黃數(shù)錢，破血消，可謂完善。由于建瓴湯乃預(yù)防初起之方，故破血藥不宜過多，對脈象身形壯實者，張氏亦予以消化結(jié)之效猛毅之大黃，對脈象身形不甚壯實者則予以桃仁、丹參等破血活血之品。而在腦充血病中之鎮(zhèn)肝熄風湯多案中，張氏多任用水蛭、地龍等蟲類藥。久病入絡(luò)，蟲者性善走竄，循經(jīng)入里，為通絡(luò)祛邪之無上良品。葉天士[12]《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之松透病根。”腦充血致血管破裂病中使用此類破血藥正合時宜。除此外，針對“唐宋以來名此證為中風者”的情況，張氏[1]322認為“腦充血證恒因病根已伏于內(nèi)，繼又風束外表，內(nèi)生燥熱，遂以激動其病根，而猝發(fā)于一旦”。腦充血與中風病機不同，治法方藥亦不同，需明辨之。而對于風束外表之病機，張氏并不任用防風、柴胡、桂、附等辛溫風藥以治風，而于建瓴湯中酌加生石膏一兩，以除外感之熱?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·石膏解》云：“石膏之質(zhì)，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力?！盵1]193生用之，存其涼散之功；煅用則成其收斂之勢，使痰火斂收，邪不得解。若兩三日后見有陽明熱證，則直予白虎湯、人參湯盡解外感之熱，再論治其腦充血證。蓋中風有外中風與內(nèi)中風之別，張氏認為若以外中言此證，則為大謬，如劉完素以內(nèi)中言此證，則頗近其理。然劉完素以防風通圣散等祛風之劑治風，乃為此證之禁忌，溫燥之性如《易經(jīng)》所云“燥萬物者，莫熾乎火”[13]，又化新火，灼之又灼。而改以六味湯滋陰，壯水之主以制陽光之法，則甚得其理。

3 結(jié)語

張氏一生勤于探索，勇于創(chuàng)新，一貫中西匯通[14]。其以“痿廢”這一癥狀立論，跳出傳統(tǒng)痿證“肺熱葉焦”的病因病機與“獨取陽明”的治療原則，大膽結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦”的概念，從其解剖生理角度出發(fā)，補充腦充血、腦貧血兩大病機。難能可貴的是，其論述二者所致痿廢之病理過程與當代研究結(jié)果基本無二。在此基礎(chǔ)上，張氏堅定以祖國醫(yī)學(xué)為理論核心，遵從“理法方藥”的傳統(tǒng)模式，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度，以宗氣不足、臟腑氣血挾熱上沖闡釋二者的病因，并分別立下填補宗氣、引熱下行等治療大法，創(chuàng)立干頹湯、鎮(zhèn)肝熄風湯等治療方藥。張氏極大豐富了傳統(tǒng)痿證內(nèi)容，以“癥”論“證”，并擴展之、豐富之，可謂真正的“衷中參西”精神，亦是當下中醫(yī)藥事業(yè)傳承最需之 “守正創(chuàng)新”精神。深入發(fā)掘張錫純從腦論治痿證特色，不僅需要繼承其思路、其用方，亦需要遵從其衷中參西的論病模式，啟示當下中西醫(yī)結(jié)合論治疾病的現(xiàn)狀。