李培輪 崔云 陶方澤 鄭軍狀 劉冰 方騰鐸 秦培芝 劉慶華

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 3.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 4.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 5.徐州市中醫(yī)院

血精是指精液中夾雜有血液的疾病，重則肉眼可見精液中夾雜有血塊或者呈鮮紅色、深棕色，輕則精液中含有少量血絲或者僅在鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞。血精為男科常見疾病，多發(fā)于中青年人，其病因復雜，反復難愈，給患者生活造成嚴重影響。崔云教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，從事男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的臨床、科研、教學工作30余載，治學重視理論與實踐結(jié)合，衷中參西。筆者有幸侍診崔師，現(xiàn)對崔師治療血精癥的經(jīng)驗進行介紹，以饗讀者。

1 診查病因，治病求本

血精首見于隋代巢元方[1]《諸病源候論·虛勞精血出候》，歷代醫(yī)家對其病因多有論述?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，血精多由精囊炎、前列腺炎、結(jié)核、生殖系統(tǒng)管道梗阻及囊腫、腫瘤、血液疾病等原因引起[2]。因為本病患者一般無任何癥狀，僅在射精后肉眼見精液中含有血液，或者在進行精液常規(guī)檢查時鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞從而確診。崔師門診常言：“男科臨癥見血必當引起重視，切不可犯‘見血止血’之錯?！毖颊呔驮\時，崔師必定詳詢病史，重點關(guān)注血精的量、色、伴隨癥狀等，同時了解患者年齡、體質(zhì)、是否有反復發(fā)作史等情況，結(jié)合肛門指診以及相關(guān)檢查結(jié)果，四診合參，辨證論治，再進行相應的治療。崔師認為，B超、核磁共振、精囊鏡等現(xiàn)代檢查方法在血精癥的診療過程中應得到足夠的重視，現(xiàn)代中醫(yī)應衷中參西，對中醫(yī)藥適應癥了然于胸，借助現(xiàn)代的診療方法，以提高臨床治療效果。青年患者血精大多原因是精囊炎、前列腺炎等，運用中醫(yī)藥治療效果較好；老年患者出現(xiàn)血精癥狀，或者血精反復不愈并伴有其他明顯癥狀，則應考慮泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的可能性，這時單純進行中醫(yī)藥治療有失偏頗，中西醫(yī)結(jié)合則可揚長避短，借助現(xiàn)代醫(yī)學診斷方法，可以快速準確地明確血精的病因，以便及時采取合理的治療方法，以免延誤病情。

2 辨證論治，尤重肝腎

《諸病源候論·虛勞精血出候》：“腎藏精，精者，血之所成也，虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！盵1]《景岳全書》曰：“精道之血必自精宮血海……凡勞傷五臟，或五志之火，致令沖任動血者，多從精道而出?！盵3]《類證治裁》云：“諸血皆統(tǒng)于脾?！盵4]《血證論》載：“治血者，必治脾為主?！盵5]5受歷代中醫(yī)古籍論述的影響，很多醫(yī)家認為腎氣虧虛、相火妄動、脾失統(tǒng)攝為血精癥的主要病機，因而治療多從補腎健脾、養(yǎng)陰止血入手[6]。崔師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為血精癥的主要病機為腎虛肝郁、瘀濁阻絡，在治療上應以滋腎疏肝、清濁和絡為大法。止血法固然是中醫(yī)治療血精的重要法則，但崔師臨證不拘泥于見血止血，而是治病求本，重視肝腎同源理論的運用[7]?！堆C論》云：“設(shè)肝郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決?！盵5]9血精病位在精室，為肝經(jīng)循行所過之處，精室中血液正常運行依賴于腎氣的推動以及肝對全身氣血的調(diào)節(jié)作用。縱欲過度，腎陰耗傷，虛火擾動精室，傷及血絡，引起血精；日久不愈，精血耗傷太過，母病及子，可致肝腎陰虛，加重病情。同時，因為求醫(yī)奔波勞苦及病情遷延反復，患者多情志不暢，肝郁氣滯，進而氣滯血瘀，甚則郁而化火，加重出血，導致血精纏綿難愈；或有不潔性生活史，濕熱邪毒侵襲精室；或嗜食辛辣肥甘之味，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)于下焦精室，灼傷精室血絡，發(fā)為本病；部分患者年老體弱，癥狀反復發(fā)作，脾腎虧虛，氣不攝血，精血具出。

3 分型辨治，體質(zhì)為先

體質(zhì)指人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的一種形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[8]。證是機體在發(fā)病過程中某一個階段的病理概括，反映疾病發(fā)病過程中某一階段病理變化的特點。中醫(yī)學認為，體質(zhì)因素與發(fā)病有著密切的關(guān)系，不同體質(zhì)對致病因素的易感性不同，因而體質(zhì)類型不同的患者罹患相同疾病時，出現(xiàn)的證候往往不同[9-11]。體質(zhì)與證候兩者相互關(guān)聯(lián)[12]，體質(zhì)類型決定證型，證型也隨著體質(zhì)類型的變化而變化[13]。疾病的性質(zhì)、傳變和預后與個人的體質(zhì)密不可分，體質(zhì)的判定可為疾病的診斷和疾病證型的辨別提供重要參考。分型辨證時，以體質(zhì)為著眼點，對臨床辨證論治有很大幫助。崔師在血精癥的辨治中注重患者體質(zhì)因素的影響，分型辨治時常結(jié)合患者體質(zhì)特征，現(xiàn)將血精癥的主要證型總結(jié)如下。

3.1 腎虛肝郁 癥見精液量少，色鮮紅，可見腰膝酸軟、午后潮熱、少腹及會陰部疼痛、射精痛、心煩失眠、胸脅脹滿等癥狀，伴口舌干燥，舌質(zhì)紅、苔少偏黃，脈細數(shù)。體質(zhì)特征：毛發(fā)干枯，體型偏瘦，易緊張焦慮。治法：滋腎疏肝止血。選方：自擬滋腎疏肝止血方加減。方藥：生地、當歸、白芍、梔子、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、郁金、茜草、茯苓、虎杖、雞血藤、生谷芽、生麥芽、甘草、大棗等[14]。

3.2 濕熱蘊結(jié) 癥見精液量多，色黯紅，質(zhì)粘稠，可見尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱、陰囊潮濕、會陰部疼痛不適等癥狀，伴口干、口苦，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。體質(zhì)特征：體質(zhì)壯實，頭發(fā)油膩，或有痤瘡病史。治法：清瀉濕熱，涼血止血。選方：四妙散化裁。方藥：薏苡仁、川牛膝、黃柏、蒼術(shù)、生地、當歸、龍膽草、茯苓、黃芩、生地榆、仙鶴草、天花粉、烏藥、連翹、甘草等。

3.3 脾腎兩虛 癥見精液量少，色淡紅，可見面色無華、腹脹便溏、神疲乏力、腰膝酸軟、小便清長等癥狀，舌質(zhì)淡白多有齒痕、苔白，脈細弱。體質(zhì)特征：體型或胖或痩，面色白，浮腫貌。治法：補腎健脾，益氣攝血。選方：還少丹化裁。方藥：熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、茯苓、五味子、仙鶴草、川斷、烏藥、大棗等。

4 疏調(diào)兼顧，綜合治療

崔師認為，患者治療期間性生活習慣的改變對血精癥的康復也有著重要的作用。在血精急性出血期，應節(jié)制性欲，暫停性生活，以防病情加重；在治療恢復期，則建議患者適度排精，這時既能夠促進濕熱濁毒、瘀血的排出，也有利于更好地觀察治療效果，作用相當于外科切開引流[15]，體現(xiàn)了精室“腑以通為用”的生理特性，有助于促進疾病痊愈。同時，由于本病出血位置的特殊性，以及傳統(tǒng)觀念中“一滴精，十滴血”的影響，患者常存在緊張恐懼和心理壓力過大等情況，這些負面的情緒又反過來影響了疾病的痊愈進程。崔師認為，肝氣郁結(jié)、情志不舒是引起男科疾病的重要原因之一[16]，因此對于血精患者，崔師常耐心細致地進行心理疏導，消除其負面情緒，使之積極配合治療。在日常生活中，亦囑患者應飲食清淡，禁止飲酒和食用辛辣刺激性食物，以免加重出血；同時應作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當參加體育鍛煉，切勿久坐和長時間騎車。

5 回歸臨床，以案示理

患者張某，男，32歲，已婚，2018年12月18日初診。主訴：血精反復發(fā)作6個月?；颊呓?個月來性生活時精液中帶有血絲，色鮮紅，偶有射精疼痛，伴有會陰部及小腹部隱痛，腰膝酸軟，平素心煩易怒，睡眠不佳，口干咽燥。自訴曾服用抗生素等治療 （具體藥物不詳），癥狀有改善，但反復未愈。體格檢查：患者體型偏瘦，生殖器未見異常，雙側(cè)精索靜脈無曲張。舌質(zhì)紅有瘀點、少苔，脈細數(shù)。精液常規(guī)檢查：精液量約2mL，鮮紅色，精子計數(shù)37×106/mL，存活率50%，紅細胞（+++）、白細胞（++）。 經(jīng)直腸彩超示：精囊腺體積增大，囊壁模糊不清，實質(zhì)回聲欠均勻；輸精管、射精管及前列腺未見異常。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精（腎虛肝郁證）。治以滋腎疏肝、清濁和絡，方選自擬滋腎疏肝止血方加減。藥用：生地20g，當歸10g，白芍15g，梔子10g，女貞子15g，續(xù)斷10g，墨旱蓮15g，枸杞子15g，郁金15g，茜草10g，茯苓10g，雞血藤10g，生谷芽20g，生麥芽20g，甘草6g，大棗10枚。共7劑，每日1劑，水煎400mL，早晚溫服。囑患者禁食辛辣肥甘，禁煙酒，避免久坐及過度勞累。

2018年12月25日二診?；颊咦允鼍褐醒z較前減少，仍有會陰部及小腹部疼痛癥狀，其余癥狀稍改善，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。前方加烏藥10g，共7劑，煎服方法同前。

2019年1月1日三診。精液變?yōu)闇\褐色，血絲消失，會陰、少腹隱痛癥狀明顯改善，睡眠佳，舌脈同前。前方去梔子，加虎杖10g、天花粉10g，繼服14劑，囑其減輕心理壓力，可適當排精，緩解緊張情緒。

2019年1月15日四診。血精止，精液常規(guī)檢查：灰白色，紅細胞（-）、白細胞（+）。 自覺神疲乏力，無其他明顯不適癥狀，舌淡、苔薄，脈弱。前方去天花粉、雞血藤、烏藥，加黃芪、山藥各15g。共14劑，煎服方法同前。囑其調(diào)整心態(tài)，飲食有節(jié)，起居有常。隨訪3個月內(nèi)未見復發(fā)。

按：患者體型偏瘦，伴腰膝酸軟，會陰部及小腹部隱痛，平素心煩易怒，舌紅有瘀點，少苔，脈細數(shù)，辨為腎虛肝郁證。方中生地即可養(yǎng)肝腎之陰，又可清熱涼血；枸杞子、女貞子、旱蓮草可滋補肝腎、涼血止血；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝止痛；續(xù)斷補益肝腎、強筋健骨；茜草性寒，涼血止血以治其標，以上諸藥，共奏滋陰瀉火、涼血止血之效。郁金行氣解郁、活血止痛，善治肝郁氣滯之血證；梔子、雞血藤性寒涼，有清熱利濕去濁、活血化瘀之功，可促進精室瘀血排出體外；加上茯苓健脾利濕，生谷麥芽疏肝理氣、健脾助運，大棗顧護脾胃、養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，滋補肝腎、疏肝理氣、養(yǎng)陰瀉火、祛瘀止血。二診患者仍有會陰部及小腹部疼痛癥狀，遂加烏藥行氣止痛。三診癥狀明顯改善，加虎杖、天花粉清熱祛濁、化瘀止血，促進炎性產(chǎn)物排出體外。四診時血精止，疾病初愈，正氣耗傷，加黃芪、山藥補氣健脾，鞏固療效，以防“死灰復燃”，體現(xiàn)瘥后防復的治未病思想。

6 結(jié)語

血精癥為泌尿男科常見病、多發(fā)病，亦屬于泌尿男科疑難雜癥之一。崔云教授熟讀古今醫(yī)典，師古不泥，對血精癥的診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。根據(jù)多年臨床觀察，將血精癥分為腎虛肝郁、濕熱蘊結(jié)、脾腎兩虛三型，基于肝腎同源理論，提出腎虛肝郁、瘀濁阻絡為血精癥的主要病機，治療時總以滋腎疏肝、清濁和絡為大法。同時將體質(zhì)辨識創(chuàng)新性地運用到本病的辨治之中，衷中參西，汲取現(xiàn)代診療方法之所長，臨證詳查病因，遣方用藥切中病機、靈活變通，并注重對患者進行心理疏導和生活習慣指導，綜合治療，療效顯著，值得臨床學習和借鑒。