趙 明 郭 軍 劉勝京 王 浩 鄧楹君 郭 俊 高慶和

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是常見(jiàn)的男性附屬性腺疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，以盆腔或生殖道疼痛、尿后滴白及尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀為主，伴發(fā)性功能障礙者顯著高于正常人群[1]。CP可多環(huán)節(jié)、多途徑影響精液質(zhì)量，是造成男性不育的重要危險(xiǎn)因素[2]。由于患者飽受疼痛、排尿不適、性功能障礙、不育等影響，且病情纏綿難愈，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等一系列精神心理癥狀，造成惡性循環(huán)[3]。CP嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故探尋有效合理的CP治療方法十分重要。在中醫(yī)古籍中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)小便異常做出了論述，提出“白淫”一詞，而“精濁”一名最早見(jiàn)于明代王紹隆的《醫(yī)燈續(xù)焰》，書(shū)中列有“精濁脈證”一節(jié)。根據(jù)臨床癥狀，CP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”“白淫”“勞淋”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)CP患者與腦、心、腎疾病相互關(guān)聯(lián)。因此，本文基于“腦-心-腎-精室”軸理論，闡述其與CP的相關(guān)性，提出“血脈同調(diào)”“精神同治”“整體與局部同治”等治療理念，以期為臨床治療CP提供新的思路。

1 腦、心、腎與精室的生理聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，前列腺為男子奇恒之腑之一[4]，可歸屬于“精室”范疇，具有生精、藏精、排精的功能[5]。腦、心、腎作為一個(gè)有機(jī)整體，對(duì)精室起著調(diào)控作用，從而形成“腦-心-腎-精室”軸[6-7]。

1.1 腦、心、腎與精室通過(guò)經(jīng)脈相連 《素問(wèn)·骨空論》載：“督脈者……其絡(luò)循陰器……貫脊屬腎……上入絡(luò)腦……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄县炐娜牒怼?，說(shuō)明督脈貫通上下，將腦、心、腎、精室聯(lián)系起來(lái)。腦、心、腎、精室兩兩之間又通過(guò)經(jīng)脈直接或間接相連：腎直接通過(guò)經(jīng)絡(luò)與腦、心、精室相連；腎間接通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與腦相連；心間接通過(guò)目系與腦相連。經(jīng)脈可暢行氣血，溝通內(nèi)外，如此而使腦、心、腎、精室成為一個(gè)有機(jī)整體。

1.2 腦、心、腎布散精血，為精室所用 精、血同出而異名，血由心所主，精為腎所藏。血能生精，精由血中之精微物質(zhì)凝煉而成，《讀醫(yī)隨筆》云：“精者，血之精微所成?！本苫I藏精是化血的重要前提，《侶山堂類(lèi)辯》云：“腎為水臟，主藏精而化血。”精血同源，相互資稟，相互轉(zhuǎn)化，上則化髓充腦，涵養(yǎng)神機(jī)，下則流注精室，以孕生殖之精。心腎之精血的布散亦受腦神之調(diào)控，腦、心、腎協(xié)調(diào)統(tǒng)一，方能暢行精血，為精室所用。

1.3 腦、心、腎統(tǒng)攝神明，調(diào)節(jié)精室藏泄 神明是一種能夠組織、管理、協(xié)調(diào)人體生命活動(dòng)的能量物質(zhì)[8]。心腦息息相通，主導(dǎo)神明功用，神明之體雖藏于腦，然神明之用卻發(fā)于心，只有心腦協(xié)調(diào)，神明才能發(fā)揮正常的功能。腎藏精而舍志，《四圣心源》謂“神發(fā)于心而交于腎”，說(shuō)明神明亦受腎的調(diào)控。腦、心、腎統(tǒng)攝神明，使神明功用正常，則精室開(kāi)闔有序、藏泄有度。

2 腦、心、腎與CP的病理聯(lián)系

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CP的病位在精室，病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之于肝郁、濕熱、瘀阻等[9]。然而CP的病位雖在精室，但不局限于精室，與腦、心、腎功能失常相關(guān)。腦、心、腎、精室四者環(huán)環(huán)相扣，以督脈為紐帶，以精血為基礎(chǔ)，以神明為統(tǒng)領(lǐng)，從而形成“腦-心-腎-精室”軸，在CP的發(fā)生發(fā)展中十分重要。

2.1 慢性盆腔疼痛綜合征 CP包括Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS），盆 腔 疼 痛是主要癥狀之一[10]，其部位主要涉及會(huì)陰區(qū)、睪丸、恥骨區(qū)及陰莖，還可見(jiàn)于尿道、肛周、腹股溝、腰骶部及下背部。CP疼痛的性質(zhì)、部位各異，主要由氣機(jī)不利、經(jīng)脈不暢，或氣血虧虛、臟腑失和引起機(jī)體局部不通或不榮所致?！澳X-心-腎-精室”軸整體或局部功能紊亂，都與CP疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)。腦心失調(diào)，元神失控；心腎失調(diào)，水火失濟(jì)；腎失封藏，開(kāi)闔失司。以上皆可影響精室及其周邊部位氣機(jī)的升降、氣血的運(yùn)行，從而表現(xiàn)為各個(gè)部位的疼痛。部分CP患者因病程久長(zhǎng)期服用苦寒藥物，使“五臟之傷，窮必及腎”，而“君火不明，相火虧虛”[11]，因而心腎陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)乏力，虛寒叢生，凝滯經(jīng)脈，脈道滯澀而生瘀，瘀阻下焦精室，發(fā)為疼痛。

2.2 下尿路癥狀 CP下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）包括儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期癥狀（排尿延遲、尿線細(xì)、排尿困難）以及排尿后癥狀（尿不盡感、尿后滴瀝）。腎主水，司二便，助膀胱氣化，腎氣虛冷則攝納無(wú)權(quán)、開(kāi)闔失常、水道不利，出現(xiàn)儲(chǔ)尿、排尿或排尿后癥狀?！瓣?yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)不化氣，則濁陰流注，從溺竅排出，從而表現(xiàn)為小便渾濁、尿后滴白等癥。如《諸病源候論》所言：“腎主水，而開(kāi)竅在陰，陰為溲便之道，胞冷腎損，故小便白而濁也?！毙∧c主分清泌濁，心與小腸相表里，小腸接受心血的濡潤(rùn)，心虛氣血不足，腸失所養(yǎng)，則分清泌濁功能減退，濁氣流入膀胱致使小便渾濁。故《醫(yī)學(xué)原理》言：“心脈短小，因心虛所致，必遺精便濁。”小便同樣受腦神調(diào)控，神機(jī)失用，氣失所主，則精室開(kāi)闔失司，發(fā)為小便異常?？梢?jiàn)腦、心、腎任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都能破壞“腦-心-腎-精室”軸的平衡狀態(tài)，最終作用于精室溺竅，引發(fā)CP下尿路癥狀。

2.3 性功能障礙 CP性功能障礙癥狀主要包括勃起功能障礙、早泄、性欲減退、射精功能障礙等。陰莖作強(qiáng)有賴于腎中精氣的濡養(yǎng)、心腦之神的調(diào)控，心腦之神是啟動(dòng)勃起的首要因素，如《宜麟策》云：“陰莖勇怯之由，其權(quán)在心?！蹦I精足，則腦髓充沛，腦府清靈，產(chǎn)生正常的性欲，精室藏泄有度，使陰莖在勃起時(shí)堅(jiān)挺有力。陽(yáng)事之舉，又賴心火先動(dòng)，性欲之萌，得神機(jī)之調(diào)控，神旺則性欲盛，神衰則性欲減?？梢?jiàn)“腦-心-腎-精室”軸主司陰莖弛縱和性欲萌動(dòng)。CP患者久病及腎，則腎虧精少，腦竅失養(yǎng)，元神失控，使精室失用、開(kāi)闔失調(diào)，精竅開(kāi)閉無(wú)序，伴發(fā)勃起功能障礙、性欲減退等；或久病勞傷，暗耗心血，氣血失和，陰莖不受濡養(yǎng)，從而勃起困難。前列腺參與精液的排泄，精室藏泄其用在腎，其制在心腦。腦神失養(yǎng)、腦心失調(diào)、心腎不交、腦腎不濟(jì)等“腦-心-腎-精室”軸的異常表現(xiàn)，均能累及前列腺，致精室藏泄失調(diào)、精竅開(kāi)闔無(wú)序，伴發(fā)早泄。

2.4 精神心理癥狀 CP精神心理癥狀包括焦慮、抑郁、失眠多夢(mèng)、頭暈耳鳴、倦怠乏力、記憶力減退等。心腦息息相通，以血脈作為聯(lián)系的紐帶，心之氣血充沛，鼓動(dòng)有力，則可上榮于腦，使腦府清靈。腦主神明，下攝心神，心腦共主神志，以發(fā)揮正常的精神心理活動(dòng)。CP患者久病纏綿，常憂思苦惱而傷神耗血，則心難行君主之令，腦難行元神之控，使神機(jī)失用，產(chǎn)生焦慮、抑郁、失眠多夢(mèng)等心腦失調(diào)癥狀。腎藏精生髓，入通于腦，CP患者腎虛鼓動(dòng)無(wú)力，則腎中精氣無(wú)力通過(guò)督脈上達(dá)腦府，化髓以充腦養(yǎng)神，故易出現(xiàn)頭暈耳鳴、倦怠乏力、記憶力下降等癥，如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！?/p>

3 CP的現(xiàn)代研究與“腦-心-腎-精室”軸的關(guān)系

CP的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主要與病原體感染、炎癥、免疫、精神心理和神經(jīng)內(nèi)分泌異常等因素相關(guān)[12]?！澳X-心-腎-精室”軸功能紊亂是促使這些致病因素誘發(fā)CP的重要原因。腦髓失充則元神失養(yǎng)，心氣不足則血運(yùn)不暢，腎精不固則封藏失職，使正氣無(wú)力布達(dá)周身，精室不受正氣固護(hù)，則為病邪所干，精室為患。腦髓、心氣、腎精等不足，“腦-心-腎-精室”軸的整體調(diào)節(jié)作用異常，可使機(jī)體免疫能力低下，病原體易于入侵前列腺而引發(fā)前列腺炎。CP患者發(fā)病還涉及疼痛相關(guān)神經(jīng)環(huán)路，腦結(jié)構(gòu)和功能都有所改變[13]，說(shuō)明腦心主神功能異?？捎绊懢夜τ么嬖谝欢茖W(xué)依據(jù)。在精神、心理等因素的刺激下，人體自主神經(jīng)功能容易紊亂，可造成后尿道神經(jīng)功能失調(diào)[14]，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能障礙。在壓力狀態(tài)下可引起下丘腦-垂體-性腺軸功能變化，進(jìn)一步加重CP癥狀[15]，或影響性功能[16]，而解除此類(lèi)精神緊張因素可使CP癥狀緩解。以上研究都表明，“腦-心-腎-精室”軸是一個(gè)有機(jī)整體，與CP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

4 “腦心腎精室同調(diào)”治療CP

依據(jù)“腦-心-腎-精室”軸理論及CP病機(jī)特點(diǎn)，郭軍教授提出腦、心、腎、精室等臟腑統(tǒng)調(diào)用藥理念。由于CP癥狀復(fù)雜，氣血陰陽(yáng)虧損程度和濕熱瘀滯情況各有不同，但關(guān)乎“腦-心-腎-精室”軸，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可導(dǎo)致CP發(fā)生或遷延不愈。具體治法包括“血脈同調(diào)”“精神同治”“整體與局部同治”等，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和的狀態(tài)。

4.1 血脈同調(diào) 《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居”，血脈貫通上下，是為腦、心、腎、精室等臟腑輸注氣血的通道。只有氣血充沛，“腦-心-腎-精室”軸才能平衡協(xié)調(diào)，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用。故治療CP時(shí)應(yīng)注重血脈同調(diào)，以維持血脈的和利暢達(dá)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行。而引起血脈不利的因素又包括氣滯、寒凝、血瘀、濕熱阻滯、氣血虧虛、津液匱乏等，治療用藥需依據(jù)具體情況而有所不同。氣滯者，常選用柴胡、青皮、枳殼、代代花、貫葉金絲桃等理氣通滯之品；寒凝者，常選用桂枝、荔枝核、威靈仙、薤白等散寒消凝之品；血瘀者，常選用當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花、三七等活血化瘀之品；濕熱阻滯者，常選用車(chē)前子、龍膽草、萹蓄、萆薢、瞿麥、滑石等清熱利濕之品；氣血虧虛者，常選用人參、黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)氣養(yǎng)血之品；津液匱乏者，常選用西洋參、玉竹、百合、生地黃、玄參、麥冬等生津潤(rùn)燥之品。諸藥合用使氣機(jī)得暢，氣血調(diào)和，則血脈暢達(dá)，以濡養(yǎng)臟腑，“腦-心-腎-精室”軸才能功用正常，利于CP的恢復(fù)。

4.2 精神同治 《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精”，精是生命的本源；《素問(wèn)·本病論》云：“得神者昌，失神者亡”，生命受神之主宰。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還提出了“積精全神”“精則養(yǎng)神”的觀點(diǎn)，一方面說(shuō)明養(yǎng)精可以化神，另一方面又說(shuō)明調(diào)神可以養(yǎng)精，精神互化，互為所用。腎藏精而主“精氣”，心腦藏神而主“神氣”。只有腦心腎功用正常，人之精神和暢，才能調(diào)節(jié)精室開(kāi)闔藏泄，使精室不為病邪所困。故治療CP時(shí)應(yīng)注重腦心腎的功用正常，精神同治，使正氣存內(nèi)而邪不可干。人之精神，發(fā)于五臟，根于陰陽(yáng)，故養(yǎng)精治神的本質(zhì)是調(diào)和陰陽(yáng)，使之和平，如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！盋P早期心腎陽(yáng)氣受損，激發(fā)功能減退，陽(yáng)不振神，此時(shí)應(yīng)以溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣為主：補(bǔ)心陽(yáng)可用人參、桂枝、甘草等；溫腎陽(yáng)可用肉桂、肉蓯蓉、巴戟天等。CP中期陽(yáng)虛日久，陽(yáng)損及陰，氣血津液運(yùn)行障礙，陽(yáng)不養(yǎng)神，陰不養(yǎng)精，此時(shí)應(yīng)滋補(bǔ)心腎陰陽(yáng)，并配合行氣養(yǎng)血之法，如選用八珍湯、人參養(yǎng)榮湯等，佐以柴胡、郁金、香附、佛手等行氣解郁之品。CP后期陽(yáng)虛不復(fù)，氣血津液瘀滯，郁久生毒，治療應(yīng)陰陽(yáng)并補(bǔ)、化瘀解毒，如選用地黃飲子等，加桃仁、紅花、赤芍等以活血化瘀，加黃連、黃柏、黃芩、梔子、金銀花、白花蛇舌草等以清熱解毒。

4.3 整體與局部同治 整體會(huì)影響局部，局部反過(guò)來(lái)作用于整體。在“腦-心-腎-精室”軸中，腦、心、腎三者經(jīng)脈貫通上下、布散精血于周身、主統(tǒng)一身之神明，可視為調(diào)節(jié)人之整體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；精室則是包括前列腺、精囊腺、睪丸在內(nèi)的局部。CP病位在精室，與腦、心、腎關(guān)系密切，故治療CP應(yīng)當(dāng)注重整體與局部同時(shí)治療。重視“腦-心-腎-精室”軸這一有機(jī)整體與精濁的辨證關(guān)系，補(bǔ)瀉結(jié)合，通調(diào)“腦-心-腎-精室”軸，促進(jìn)整體機(jī)能恢復(fù)。臨床辨證以血瘀為主時(shí)，可用“石菖蒲-川芎-桃仁-蒲黃”中藥組合。石菖蒲入腦竅、開(kāi)心孔，祛痰降濁；川芎為血中氣藥，行氣活血，通達(dá)上下；桃仁攻逐下焦瘀血；蒲黃利小便、化瘀血、止疼痛。四藥聯(lián)合，貫穿上下，通利腦、心、腎、精室之瘀阻，而CP疼痛自止。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》所言：“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣。”臨床辨證以濕熱為主時(shí)，可用“石菖蒲-川芎-當(dāng)歸-黃柏”中藥組合。在逐瘀中藥組合的基礎(chǔ)上，易桃仁、蒲黃為當(dāng)歸、黃柏，其中當(dāng)歸養(yǎng)血和脈、化瘀生新，黃柏主歸腎經(jīng)，清腎與精室之濕熱。四藥聯(lián)合，上通心腦，下利腎與精室，通利腦、心、腎、精室之濕熱，而促CP向愈。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸-黃柏藥對(duì)可能通過(guò)調(diào)控PI3K-Akt、MAPK、HIF-1多種信號(hào)通路，參與細(xì)胞增殖與凋亡、氧化與抗氧化等生物過(guò)程，從而達(dá)到治療CP的目的[17]。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，臨床上西醫(yī)治療CP最常用的藥物包括抗生素、α受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M受體阻滯劑[18]。除緩解疼痛、改善排尿癥狀等方面，更加強(qiáng)調(diào)的是提高患者的生活質(zhì)量，延緩CP進(jìn)程。而基于“腦-心-腎-精室”軸治療CP的理念，則是從整體觀念出發(fā)，注重CP中精室與其他臟腑的關(guān)聯(lián)，采用扶正祛邪、補(bǔ)偏救弊等手段，促進(jìn)整體氣機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和，有利于CP患者恢復(fù)到陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和的生理狀態(tài)。同時(shí)，還有利于改善患者焦慮抑郁情緒，治療多種并發(fā)癥狀，扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗邪能力，防止病情反復(fù)，從而顯著提高CP患者的生活質(zhì)量。從“腦-心-腎-精室”軸理論出發(fā)治療CP，雖在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效，但缺乏臨床試驗(yàn)評(píng)估及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。因此，應(yīng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，對(duì)“腦-心-腎-精室”軸進(jìn)行更深入的探討，從而為臨床運(yùn)用該理論治療CP提供良好的理論基礎(chǔ)及科學(xué)依據(jù)。