楊群柳 全建峰

（1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)基礎理論指導下，將中藥或其他器械作用于皮膚、孔竅、經絡、俞穴等部位，發(fā)揮疏通經絡、調節(jié)氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療方法。外治法起源于先秦，歷經漢唐、宋元，成熟于明清，發(fā)展至今已有幾千年的歷史[1]。隨著現代醫(yī)學新技術的發(fā)展，中醫(yī)外治法從傳統(tǒng)意義上的針刺、艾灸、耳穴、外敷、坐浴、熏洗、塞法、灌腸、含漱、熨法、拔罐、割治等，衍生出霧化吸入、中藥離子導入、穴位注射、中藥介入等方法，進一步豐富了中醫(yī)外治法的內容。中醫(yī)外治法簡便易行，起效快，不良反應小，安全性高，實用性強[2]21。先秦時期的《周禮》提出“腫瘍”內治“以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味調之”，外治則用“祝藥、劀殺之齊”，祝即用藥外敷，殺是用藥腐蝕[2]7。這是我國歷史上關于中醫(yī)外治法治療腫瘤最早的記載。近年來，惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高，西醫(yī)主要以手術、放化療、靶向治療等方法進行干預，有一定的療效但也帶來了一些并發(fā)癥與不良反應。由于消化道反應是惡性腫瘤患者放化療期間較常見的不良反應，故內服中藥依從性差，此時配合中醫(yī)外治法治療可明顯緩解患者臨床癥狀，提高治療效果，改善生活質量。現就近年來中醫(yī)外治法用于惡性腫瘤及其相關病癥的研究進展做一綜述。

1 中醫(yī)外治法治療惡性腫瘤

中醫(yī)外治法直接治療腫瘤多見于中藥直接作用于瘤體表面以腐蝕瘤體、消瘀散結，達到縮小瘤體的目的，主要應用于體表腫瘤、皮膚癌、結直腸癌等。唐蔚[3]用腸安煎（薏苡仁、茯苓、郁金、白花蛇舌草、敗醬草、苦參、厚樸、蒼術、冰片）隨癥加減保留灌腸治療中晚期結直腸癌，發(fā)現中藥保留灌腸較中藥內服更能改善中晚期結直腸癌患者的便血、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，以穩(wěn)定瘤體，提高生活質量。吳國玉等[4]用調味金黃散（大黃、黃柏、姜黃、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、血竭、川貝、全蝎、生天南星、土鱉蟲）外敷治療體表腫瘤50例，總體有效率約50%。高琴[5]選取84例惡性腫瘤淺表包塊患者給予適量金黃散于腫塊處外敷每日1次，結果腫瘤治療有效率為10%～22%、控制率為40%～57%，疼痛控制有效率為90%～96%，體能狀態(tài)評分改善率為43%～52%。說明金黃散外敷不僅對控制惡性腫瘤淺表包塊有一定作用，還可以減輕癌性疼痛，提高患者生存質量。

2 中醫(yī)外治法治療腫瘤并發(fā)癥

2.1 癌痛 癌痛嚴重影響了腫瘤患者的生活質量，約50%的腫瘤患者存在癌痛[6]。中醫(yī)學認為癌痛的主要病機：一為癌毒瘀結、氣血不通，不通則痛；二為正氣虧虛、經絡失養(yǎng)，不榮則痛。治療多以益氣補血、解毒散結、活血化瘀為法。《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”《醫(yī)學源流論》亦曰：“使藥性從毛孔入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此至妙之法也?！敝兴幘植客庥弥苯幼饔糜谔弁床课唬弁淳徑饴矢?，且可避免中藥內服導致的胃腸道刺激。

馬繼恒等[7]應用規(guī)范化癌痛治療方案聯合龍竭散（血竭、乳香、沒藥、三七、青黛、冰片、壁虎）外敷治療消化道腫瘤癌性疼痛，結果表明聯合龍竭散外敷能減少止痛藥的用量，還可減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應。史建文等[8]選取肝癌癌性疼痛患者100例，對照組50例按照三階梯止痛法治療，治療組50例在對照組治療的基礎上加用加味活絡效靈丹（乳香、丹參、沒藥、當歸、威靈仙、蟾酥、天南星、土鱉蟲、白芥子、甘草、冰片）外敷于肝區(qū)疼痛部位，結果表明加用加味活絡效靈丹可以降低癌癥患者疼痛評分，緩解疼痛帶來的不良反應。

2.2 惡性胸腹水 惡性胸腹水是中晚期惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥。西醫(yī)主要給予利尿、引流胸腹水、腔內灌注化療藥物的方法控制胸腹水，但療效差，且容易加重患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質紊亂等情況。胸腹水可歸屬于中醫(yī)學“懸飲”“鼓脹”范疇，多因肺脾腎失調，水停、痰凝、血瘀所致，應治以補肺健脾固腎、活血利水通絡。但此時患者若口服峻下逐水之劑，恐使正氣更虛。局部外敷中藥，既可避免傷及正氣，又可緩解患者腹脹之癥，不失為良法。

楊雪等[9]在西醫(yī)常規(guī)（利尿、補蛋白、必要時引流腹水）治療基礎上加用消腫利水外敷散（豬苓、茯苓、牽牛子、白術、桂枝、半夏、莪術、沒藥、澤蘭、路路通、絲瓜絡、山慈菇）外敷治療婦科惡性腫瘤腹水，結果腹水緩解總有效率為73.3%，中醫(yī)證候改善總有效率為86.7%，生活質量評分顯著提高，療效顯著優(yōu)于單用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組（P＜0.05）。蘇婉等[10]選取60例惡性腫瘤腹腔積液患者隨機分為治療組與對照組，每組30例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎上外敷皮硝大黃粉（無水芒硝400 g合大黃粉100 g混勻置于長型棉袋中平鋪于腹部），結果治療組總有效率為83.33%明顯高于對照組的56.67%（P＜0.05）。

2.3 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一種痛苦、持續(xù)、主觀的，有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療有關，并且妨礙日常生活，且可能貫穿癌癥的始終。研究發(fā)現，至少65%以上的癌癥患者在放化療期間可能經歷癌因性疲乏?，F代醫(yī)學關于癌因性疲乏的治療主要包括非藥物性干預和藥物性干預。非藥物性干預主要包括體力活動、按摩治療、心理社會干預、營養(yǎng)輔導和睡眠認知行為等；藥物性干預主要以皮質類固醇為主，目前治療效果不佳，且不良反應明顯[11]。疲乏可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”范疇，在辨證論治的基礎上可以給予中醫(yī)藥治療，也可以結合中醫(yī)外治法，如針灸等以補虛扶正，減輕患者疲乏感，提高生活質量。

盧璐等[12]將乳腺癌化療患者隨機分為常規(guī)護理組和雷火灸組，雷火灸組在常規(guī)護理的基礎上加用雷火灸溫補法（選穴：腰背部兩側膀胱經節(jié)段和腹部任脈節(jié)段），結果雷火灸組癌因性疲乏的總有效率為83.3%，明顯高于常規(guī)護理組。周猜等[13]發(fā)現針刺疲三針（四神針、內關、足三里）、太沖、蠡溝可有效改善肝郁脾虛型乳腺癌患者癌因性疲乏的癥狀，減輕患者臨床不適，提高治療效果。謝潔蕓等[14]研究發(fā)現使用穴位埋線（取穴：雙側足三里、關元、氣海）結合西醫(yī)常規(guī)方法治療癌因性疲乏，可顯著改善患者疲乏及氣短、自汗等癥狀，提高生活質量。

3 中醫(yī)外治法防治惡性腫瘤手術及放化療不良反應

3.1 胃腸道反應 惡性腫瘤患者術后及放化療后多會發(fā)生胃腸道反應，最常見于化療后，發(fā)生率高達80%[15]，主要表現為惡心嘔吐、食欲下降、腹脹、便秘等。隨著5-羥色胺受體拮抗劑的應用，顯著降低了患者化療后惡心嘔吐的發(fā)生率，但因其抑制了胃腸蠕動，導致食欲減退、腹脹及便秘的發(fā)生率顯著升高。

高麗麗等[16]研究發(fā)現，聯合針灸可減少5-羥色胺受體拮抗劑的使用劑量，提高食欲，減輕腹脹、便秘等不良反應。段宗飛等[17]將411位腫瘤患者隨機分為艾灸組204例和對照組207例，2組均在化療前0.5 h給予地塞米松5 mg靜脈注射和鹽酸托烷司瓊0.25 mg靜滴，艾灸組在此基礎上再給予胃復安10 mg雙側足三里穴位注射聯合中脘、關元艾灸40 min，結果發(fā)現艾灸組較對照組能更快緩解患者消化道反應。姚潔[18]將65例接受1周期常規(guī)鼻咽癌誘導化療的患者隨機分為托烷司瓊組32例和隔姜灸（中脘、神闕、雙側足三里）聯合托烷司瓊組33例，結果發(fā)現隔姜灸聯合托烷司瓊組在控制患者嘔吐整體發(fā)生率、縮短惡心持續(xù)時間、減少化療期間止吐藥使用率及改善患者乏力、便秘等不良反應方面，明顯優(yōu)于托烷司瓊組。王生等[19]在一項關于中醫(yī)辨證針刺治療不同證型患者化療所致惡心、嘔吐的臨床研究中發(fā)現，中醫(yī)辨證針刺可以降低實證患者含順鉑方案化療后惡心、嘔吐的發(fā)生率，降低嘔吐的嚴重程度并縮短持續(xù)時間。3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是放化療常見的不良反應，以白細胞、紅細胞、血小板等減少為主要表現，其中以白細胞降低最為多見，主要臨床癥狀是疲乏無力、面色蒼白、腰膝酸軟甚至皮膚瘀斑等。骨髓抑制根據其臨床表現可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“血癥”范疇[20]，目前常用的外治法包括針刺、艾灸、臍灸等。

田歡等[21]將68例化療患者隨機分為觀察組與對照組，每組34例，對照組予鯊肝醇片和利血生片治療，治療組予艾灸（關元、氣海、雙側足三里）治療，治療后對照組與觀察組患者白細胞計數達正常者分別占64.71%、55.88%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明艾灸治療腫瘤患者化療后白細胞減少癥的療效近似臨床常用的升白藥。付亞紅等[22]將76位惡性腫瘤化療后白細胞減少癥患者隨機分為觀察組和對照組，每組38例，觀察組予針灸療法（主穴：雙側足三里、三陰交；配穴：大椎、脾俞、膈俞、內關、陰陵泉、關元、氣海、血海），對照組給予利血生口服，治療2周后觀察組總有效率（89.47%）、顯效率（60.53%）均顯著高于對照組（71.05%、39.47%），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李培紅[23]研究發(fā)現隔姜灸能夠平穩(wěn)促進癌癥患者化療后白細胞恢復且無并發(fā)癥，并能較快改善頭暈、乏力等化療藥物帶來的不良反應。

3.3 周圍神經病變 化療相關的周圍神經病變（CIPN）是化療藥物損傷周圍神經系統(tǒng)導致的一種神經毒性病變，臨床表現為感覺和運動障礙，以感覺障礙為主，如四肢麻木、冷痛覺過敏，呈對稱、末梢、“手套和長襪”節(jié)段狀分布[24]。能引起較高CIPN發(fā)病率的化療藥物主要有鉑類藥物、長春生物堿、紫杉醇等，且CIPN的發(fā)生具有劑量依賴性?；熛嚓P周圍神經病變可歸屬于中醫(yī)學“血痹”范疇?！鹅`樞·九針》記載：“邪入于陰，則為血痹”，其病機為傷陰血耗陽氣，寒凝血瘀，機體失于濡養(yǎng)，可治以溫經散寒、益氣養(yǎng)血、活血散瘀，常用的外治法有針刺、中藥熏洗等。

吳勇[25]將60例使用奧沙利鉑化療的患者隨機分為針刺組20例（選穴：雙側曲池、內關、合谷、血海、足三里、三陰交）、甲鈷胺組20例（甲鈷胺0.5 mg靜脈注射）及單純化療組20例，結果顯示神經毒性反應發(fā)生率針刺組為30.00%，甲鈷胺組為36.84%，單純化療組為78.95%，且針刺對患者中醫(yī)證候有明顯改善。張薇薇[26]將45例CIPN患者隨機分為對照組22例（予安慰劑熏洗）、治療組23例（中藥熏洗，基礎方：桂枝、丹參、赤芍、川芎、徐長卿、威靈仙、冰片、細辛，隨癥加減），結果治療組治療后周圍神經毒性發(fā)生率較治療前顯著下降（P＜0.05），也顯著低于對照組（P＜0.05），而對照組治療前后周圍神經毒性發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。易嘉雯等[27]以中藥和血通痹方（川芎、桂枝、赤芍、紅花、威靈仙，隨癥加減）外洗治療40例CIPN患者，治療4周后患者神經毒性分級顯著降低，手足麻木、感覺異常等癥狀明顯改善，總有效率為97.5%。

3.4 放射性炎癥 放療作為腫瘤?？浦委煹幕?，在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免地損傷了同一放射野的正常細胞，導致相關不良反應發(fā)生，其中最常見的有放射性口腔黏膜炎、放射性直腸炎、放射性皮膚炎等。放射線可歸屬于中醫(yī)學“火毒”范疇，作用于局部，致火熱之毒損傷血絡，血液凝滯成瘀，熱瘀互結，日久耗氣傷津，多見氣陰兩虛證。

3.4.1 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎好發(fā)于頭頸部腫瘤放療后，主要表現為咽干、咽痛、黏膜水腫、糜爛、出血等。本病可歸屬于中醫(yī)學“口瘡”“喉痹”“嗌腫”等范疇，多見熱毒蘊結、氣陰兩虛、瘀毒內結證，治療常以清熱解毒消腫、益氣養(yǎng)陰生津、破瘀散結止痛為主[28]，采用中藥局部外用直接作用于損傷部位，療效顯著，方便快捷。

李萌等[29]用養(yǎng)陰解毒含漱液（金銀花、連翹、半枝蓮、生大黃、北沙參、麥冬、天花粉、細辛）治療急性放射性口腔黏膜炎30例，總有效率顯著優(yōu)于使用康復新液漱口的對照組（P＜0.05），且養(yǎng)陰解毒含漱液在改善疼痛方面更優(yōu)。何小紅等[30]將108例鼻咽癌放療后放射性口腔黏膜炎患者隨機分為治療組與對照組，每組54例，對照組給予西藥（0.9%氯化鈉注射液80 mL+2%鹽酸利多卡因注射液2 mL+硫酸慶大霉素注射液80 000 U+地塞米松5 mg）漱口，治療組在對照組治療的基礎上加用中藥（金銀花、野菊花、蒲公英、天葵、紫花地丁、白花蛇舌草、麥冬、生地黃、玄參、黃芪、牡丹皮、生石膏、硼砂）霧化，結果治療組總有效率為90.74%，顯著優(yōu)于對照組的79.63%（P＜0.05），治療組較對照組可顯著減輕黏膜炎癥反應，緩解疼痛癥狀，提高患者生活質量。

3.4.2 放射性腸炎 放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤放療后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，主要表現為腹痛、腹瀉、里急后重、肛門墜脹、黏液血便，可歸屬于中醫(yī)學“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等范疇[31]。放射性腸炎在腸鏡下通常表現為局部黏膜充血、水腫、糜爛，局部辨證以熱、毒、瘀為主要病理因素，基本病機為熱毒蘊結大腸、血絡受損，治療以清熱解毒、涼血止血為主，兼顧化瘀消腫。中藥灌腸可使藥物直達病所，以減輕腸黏膜水腫、充血、糜爛等，是目前公認的治療放射性直腸炎的最優(yōu)方法[32]。鐘富強等[33]選取40例急性放射性直腸炎患者隨機等分為對照組和治療組，對照組予常規(guī)（蒙脫石散、維生素B12注射液、地塞米松注射液、硫酸慶大霉素注射液以及利多卡因注射液等加入生理鹽水）保留灌腸，治療組給予復方苦參注射液穴位注射聯合愈腸湯（白頭翁、黃連、炒黃柏、生薏苡仁、敗醬草、防風、海螵蛸、生白術、厚樸、生地榆、赤石脂、炒白芍、生牡蠣、木香、紅藤、黃芪、地龍、槐角、側柏炭、甘草）灌腸，治療14 d后治療組總有效率為90.91%，明顯高于對照組的71.43%（P＜0.05），且治療組的治療方案在改善生活質量方面明顯優(yōu)于對照組。范伊曉等[34]自擬中藥煎劑（防風、絡石藤、白花蛇舌草、海桐皮、紅藤、赤芍、牡丹皮、白鮮皮、苦參、白頭翁）直腸滴注治療36例急性放射性直腸炎患者，與甲硝唑500 mg+生理鹽水混合液灌腸治療的36例急性放射性直腸炎患者進行療效比較，結果表明與甲硝唑比較，中藥保留灌腸能顯著縮短黏膜愈合時間，改善患者生活質量，且不良反應小。

3.4.3 放射性皮炎 中藥外治法是治療放射性皮炎的特色療法也是常用療法。據統(tǒng)計，87%左右的腫瘤放療患者會出現不同程度的放射性皮炎，放射線屬于火熱毒邪，侵襲皮膚，蘊積肌腠，熱盛肉腐，損及陰液從而導致瘙癢、紅斑、脫屑、潰瘍甚至壞死[35]。本病可歸屬于中醫(yī)學“瘡瘍”“癰疽”“火癍瘡”范疇，治療常用清熱解毒燥濕、活血祛瘀、祛腐生肌、涼血滋陰等法[36]。王晶等[37]研究發(fā)現中藥白芷蘆薈凝膠外敷放射線照射部位能緩解患者的皮膚損傷程度，減輕疼痛及瘙癢，且不良反應少。袁香坤等[38]選取60例放射性皮炎患者隨機分為治療組與對照組，每組30例，對照組予多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）外敷，治療組給予紫草如意金黃膏（姜黃、大黃、黃柏、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉、紫草、雞子黃）外涂，結果治療組總有效率為93.3%，略高于對照組的83.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明紫草如意金黃膏可以有效促進放射性皮炎患者皮膚損傷的愈合，改善患者生活質量。

4 結語

研究發(fā)現，中藥抗腫瘤作用顯著，主要表現為：（1）提高機體免疫活性，降低腫瘤細胞的免疫抑制作用，抑制腫瘤細胞生長；（2）調節(jié)特定信號通路，抑制腫瘤細胞增殖，促進其凋亡與自噬；（3）抑制腫瘤血管生成；（4）抑制腫瘤細胞侵襲和轉移能力；（5）誘導腫瘤細胞周期停滯，促進其凋亡[39]。中醫(yī)外治法作用于機體的主要途徑包括：（1）經絡傳導。作用于局部穴位，通過經絡傳導，溝通上下內外，糾正臟腑氣血和陰陽偏盛偏衰。（2）皮膚透入。通過外敷、熏洗、藥浴等方法使藥物通過皮膚吸收，避免了藥物對胃腸道及肝臟的損害，同時也提高了藥物利用度。（3）黏膜吸收。通過口、眼、鼻及前后二陰給藥，多從黏膜吸收，直接作用于損傷部位。外用中藥的選擇主要在辨證論治的基礎上，多方位考慮各種并發(fā)癥的中醫(yī)病因病機，給予對應的治則和方藥。中醫(yī)外治法具有簡、便、廉、效等特點，且安全性高，應盡力挖掘，以便為患者提供更多的治療手段，以期更大程度地減輕患者的痛苦。

本研究發(fā)現，目前中醫(yī)外治法治療惡性腫瘤的研究主要集中于臨床療效觀察方面，缺乏藥理、生理病理、作用機制通路及分子靶點等基礎研究的支撐。且對常用有毒中藥外用的有效劑量、中毒劑量等未有深入研究。大多數臨床觀察存在觀察樣本量小且缺乏統(tǒng)一的療效判定標準等問題。目前，中醫(yī)外治法的研究多偏向于治療腫瘤相關并發(fā)癥及放化療相關不良反應方面。隨著靶向治療及免疫治療的廣泛應用，其相關不良反應的發(fā)生日益突出，如與表皮生長因子受體抑制劑及免疫檢查點抑制劑等相關的皮膚毒性，與抗血管生成藥物相關的高血壓、出血等都對中醫(yī)藥外治法提出新的挑戰(zhàn)。身為中醫(yī)人，我們應致力于解決困擾中醫(yī)外治法抗腫瘤發(fā)展的疑點難點，讓中醫(yī)外治在腫瘤治療領域物盡其用，造福病患。