黃淑霞 殷海波

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

白塞病是一種血管炎，可累及皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、眼睛、動(dòng)靜脈、神經(jīng)、胃腸道等全身多個(gè)器官和系統(tǒng)[1]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變?yōu)榘兹〉湫汀叭?lián)征”[2]。中醫(yī)對(duì)白塞病的認(rèn)識(shí)起源于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”現(xiàn)多將白塞病歸屬于中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇，臨床診療中可根據(jù)其主要癥狀表現(xiàn)將其歸為“口瘡”“陰瘡”等。后世醫(yī)家在汲取古代醫(yī)家相關(guān)理論與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于現(xiàn)代臨床診治中不斷進(jìn)行理論與實(shí)踐的總結(jié)，為白塞病的辨治提供了新的思路和方法?，F(xiàn)將部分名老中醫(yī)治療白塞病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理和歸納如下，以饋同道。

1 臟腑相因，經(jīng)絡(luò)為患

《諸病源候論·傷寒病諸候下》謂“夫狐惑二病者……此皆由濕毒氣所為也”，《金匱要略心典》云“亦是濕熱蘊(yùn)毒之病”，皆指出了狐惑病乃濕熱毒之氣所致。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為白塞病的病位與肝脾心腎相關(guān)，尤以肝脾為中心。濕熱毒瘀是重要致病因素，濕為之要。路志正認(rèn)為濕邪為本病的關(guān)鍵病理因素，五臟相因，肝脾為要[3-4]。周仲瑛認(rèn)為濕邪轉(zhuǎn)化是白塞病癥狀復(fù)雜的緣由，在《格致余論》“血受濕熱，久必凝濁”的理論啟發(fā)下，通過臨床實(shí)踐，指出瘀熱致病不容小覷，諸多因素又可耗傷氣陰，總之濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀是白塞病的主要病機(jī)[5]。田玉美認(rèn)為此病以肝脾腎功能失調(diào)為本，濕熱蘊(yùn)毒為標(biāo)[6]。范永升指出本病不離肝脾，濕性黏膩，日久變生濕熱、痰血、瘀熱等，病及諸臟[7]。沈丕安特別注重奇經(jīng)八脈的作用，尤其沖任二脈?！夺樉拇蟪伞费匀蚊}“起中極之下，以上毛際，循腹里上關(guān)元，至喉嚨”，沖脈“起于胞中……會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口”，口腔與陰部乃白塞病潰瘍高發(fā)區(qū)，從經(jīng)絡(luò)言之皆為沖任二脈所過之處[8]。周彩云認(rèn)為絡(luò)脈的功能特性、分布與微循環(huán)相似，結(jié)合前人的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病關(guān)鍵病機(jī)為濕熱毒邪損傷絡(luò)脈，陽絡(luò)傷則黏膜潰瘍，陰絡(luò)傷則累及心、腦、腎等臟器，毒邪浸淫肌膚則發(fā)為結(jié)節(jié)性紅斑，流注四肢則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛[9]。

2 證機(jī)相因，靈活辨證

白塞病病機(jī)復(fù)雜，癥狀因人而異，通過中醫(yī)整體觀與辨證論治，各醫(yī)家在臨床診療中逐漸形成了自己的辨證體會(huì)。路志正抓住“濕”這一線索，將白塞病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、上蝕下注，濕毒瘀阻、上下相蝕，氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3個(gè)證型[3]。張志真認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)結(jié)為本病根本病機(jī)，以此將白塞病分為3期：急性期以熱毒蘊(yùn)結(jié)為主；慢性反復(fù)期表現(xiàn)為陰虛濕熱或脾虛濕盛；恢復(fù)鞏固期為脾腎兩虛，氣血陰陽各有不同程度的損傷。基于血管炎為白塞病的病理基礎(chǔ)，張志真特別指出血脈瘀阻與各期證型并存[10-11]。周翠英根據(jù)濕熱毒盛、絡(luò)脈瘀滯的病因病機(jī)，認(rèn)為白塞病急性發(fā)作期可見熱毒熾盛、血脈失和證或濕熱蘊(yùn)結(jié)、血脈阻滯證；慢性緩解期可見陰虛內(nèi)熱、邪阻血絡(luò)，脾虛濕滯，脾腎陽虛、余邪未盡3個(gè)證型[12]。王素芝基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為白塞病急性發(fā)作期以熱毒之邪熏蒸為主，慢性遷延期多見脾腎陽虛、肝腎陰虛證，兼濕熱之邪留戀[13]。韓世榮根據(jù)白塞病病因病機(jī)，認(rèn)為初期以濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)肝、脾，外侵皮膚為主；后期多因肝腎陰虧或脾腎陽虛，濕邪留戀[14]。徐蕾認(rèn)為白塞病以分期論治為宜，初期、活動(dòng)期主要以濕熱毒邪為主要矛盾，隨著病情遷延，久必致瘀，疾病后期及病情平穩(wěn)期，以肝腎陰虛、陰虛火旺為主[15]。

3 各家論治，皆有所長

3.1 經(jīng)方化裁，隨癥加減 張仲景在《金匱要略》中記載了甘草瀉心湯治療狐惑病。方中甘草四兩為君，生用清熱解毒，伍以人參、大棗和中益氣，健脾化濕；黃芩、黃連味苦性寒，清熱燥濕解毒；干姜、半夏辛溫，燥濕化痰，辛開苦降，降逆和胃。全方切中狐惑病濕熱蘊(yùn)毒之病機(jī)。后世許多醫(yī)家在此方藥物或理論基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，用于治療白塞病尤其是濕熱蘊(yùn)結(jié)型效果顯著。對(duì)于合用西藥的白塞病患者，甘草瀉心湯能夠降低疾病復(fù)發(fā)率，并起到增效減毒的作用[16]。甘草作為君藥，生、炙有別，正如《本經(jīng)疏證》曰：“甘草之用生、用炙，確有不同，大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用。緩中補(bǔ)虛、止渴，宜炙用?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有抗炎、促進(jìn)黏膜修復(fù)、增強(qiáng)免疫的作用[17]，是治療白塞病的常用藥。路志正著重于調(diào)中焦、健脾胃，仿甘草瀉心湯之義化裁治療白塞病，其中生、炙甘草等量重用，常各予12～15 g，全方補(bǔ)氣調(diào)氣和中，使?jié)耢顭崆宥窘?。濕熱蘊(yùn)結(jié)、上蝕下注證患者潰瘍輕淺、范圍局限，治以辛開苦降、寒溫并用、瀉脾和胃，藥用甘草、姜半夏、黃芩、黃連、干姜、茵陳、炒梔子、太子參、炒薏苡仁等；濕毒瘀阻、上下相蝕證患者潰瘍較深、范圍廣、疼痛劇烈，治以化濁祛濕、解毒清熱，藥用甘草、黃連、半夏、土茯苓、白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮等；氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者潰瘍此起彼伏，治以益氣陰、清濕熱、理肝脾，藥用太子參、生黃芪、麥冬、石斛、炙甘草、半夏、茵陳、炒薏苡仁、枳殼、鹽知柏等[3，18]。范永升在甘草瀉心湯基礎(chǔ)上加苦參、蚤休、皂角刺、佛手、蒲公英、青蒿、積雪草等治療白塞病，有助清熱燥濕、解毒消腫散結(jié)，從現(xiàn)代藥理論之，具有抗炎抑菌、促進(jìn)特異性細(xì)胞免疫等功能。同時(shí)，針對(duì)常見兼夾證進(jìn)行加減：目睛紅赤干澀者，酌加谷精草、木賊草疏風(fēng)散熱明目；關(guān)節(jié)痛者，根據(jù)寒熱偏重選加威靈仙、豨薟草、姜黃、桂枝等，根據(jù)疼痛部位加入引經(jīng)藥，上肢痛加桑枝、桂枝等，下肢痛加獨(dú)活等；腎虛則加杜仲、續(xù)斷等；久病傷及氣陰，或久病致瘀者，選加益氣養(yǎng)陰活血藥，如黃精、當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、牡丹皮之類。另外，在治療過程中應(yīng)注重養(yǎng)護(hù)脾胃，可選佛手片、淮小麥、生麥芽理氣和胃，還可減輕西藥帶來的胃腸道反應(yīng)。范永升認(rèn)為白塞病患者失眠癥常責(zé)之于陰虛火旺，可伍以北秫米、淮小麥、首烏藤和胃養(yǎng)心安神[7]。張鳴鶴根據(jù)白塞病“濕熱毒瘀虛”的病因，以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方加以清熱解毒、通腑泄?jié)?、活血祛濕、溫胃和中之藥，并重視甘草的臨床運(yùn)用。甘草生用偏涼長于清熱解毒，炙用偏溫和胃健脾，用于調(diào)和諸藥炙甘草5 g即可，用治白塞病則用量宜大，方可奏效，常生、炙同用各15 g，祛濕熱火毒之標(biāo)，補(bǔ)其脾胃之虛，則脾胃健、濕毒化。另外，為盡快使熱毒祛之，生甘草常配伍大黃、黃芩、黃連、黃柏苦寒直折，瀉熱通腑，使邪有出路，合用炙甘草可避免苦寒傷胃之弊，然其性滋膩恐令人中滿，不宜多用，尤其濕熱內(nèi)盛諸證。張鳴鶴認(rèn)為可易炙甘草以制吳茱萸、高良姜、蓽澄茄、當(dāng)歸等藥，既溫胃散寒又行氣活血[19-20]。周翠英基于白塞病主要侵襲血管的特點(diǎn)，認(rèn)為本病與中醫(yī)之絡(luò)脈相關(guān)，如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“病在血，調(diào)之絡(luò)”，而甘草瀉心湯治療狐惑病不僅是方證對(duì)應(yīng)，更體現(xiàn)了方病對(duì)應(yīng)。結(jié)合臨床辨病與辨證，周翠英基于甘草瀉心湯自擬“白塞方”：白花蛇舌草24 g、金銀花24 g、生甘草9 g、炙甘草9 g、黃連9 g、干姜6 g、柴胡18 g、劉寄奴15 g、王不留行15 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、赤芍18 g、白芍18 g、白及12 g。全方以清熱解毒、活血通絡(luò)為主線，兼顧調(diào)氣護(hù)脾、生肌斂瘡。如患者出現(xiàn)神經(jīng)、血管、胃腸受累等復(fù)雜情況，予“白塞方”臨證加減：胃腸道受累乃毒傷血絡(luò)或久病氣虛所致，酌加黃芪、生地黃、槐花、蒲黃等；神經(jīng)受累多因“虛”或“瘀”，瘀血頭痛，合用通竅活血湯加減；氣血兩虛之眩暈合用四君子湯、四物湯加減；血管受累多因“濕熱毒瘀”，需對(duì)癥用藥。同時(shí)必要時(shí)應(yīng)合用西藥，全面改善患者病情[12]。

3.2 遣方用藥，隨證治之 韓世榮認(rèn)為本病初期濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，予甘草瀉心湯合龍膽瀉肝湯化裁，藥物組成：龍膽草6 g，黃芩10 g，梔子10 g，苦參10 g，黃連10 g，蒲公英10 g，柴胡10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，連翹10 g，生地黃10 g，土茯苓10 g，甘草6 g。后期正虛邪戀，陰陽氣血損傷，宜扶正祛邪，標(biāo)本兼治。若肝腎陰虧，方用杞菊地黃湯加黃連6 g、苦參15 g、蒲公英15 g、土茯苓20 g以祛邪扶正；陰損及陽，脾腎陽虛，方用腎氣丸加苦參15 g、蛇床子15 g、土茯苓20 g、白花蛇舌草15 g、桂枝10 g以溫補(bǔ)為主輔以清熱解毒；若久病血瘀，加丹參20 g、牛膝15 g等行散瘀血[14]。周彩云從絡(luò)脈論治本病，結(jié)合四妙勇安湯能夠降低血液中炎癥因子含量、保護(hù)血管內(nèi)皮的藥理作用特點(diǎn)[21]，將其加味作為治療白塞病主方，全方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草、赤小豆、生地黃、赤芍、牡丹皮、浙貝母、海螵蛸、白及組成，共奏清熱解毒、涼血散瘀、生肌斂瘡之效[9]。趙炳南從陰陽論治白塞病，創(chuàng)立“四藤方”，即天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤，通過調(diào)和氣血陰陽以糾正盛衰偏頗。但因天仙藤含馬兜鈴酸易致腎損害，目前較少使用該藥[22-23]。田玉美從肝脾腎調(diào)治，邪在上清熱解毒為主，邪在下化濕滲濁為要。濕熱壅盛、上蝕下注證，治以疏肝理脾、除濕清熱，常用龍膽草、炒梔子、黃芩、車前子、木通等；中焦土虛、陰火上沖證，治以扶土健脾、引火歸元，常用黨參、白術(shù)、炒扁豆、陳皮、升麻、懷山藥、薏苡仁、炙黃芪、炙甘草、肉桂；肝腎陰虛、內(nèi)挾濕邪證，治以滋養(yǎng)肝腎、清熱解毒除濕，常用六味地黃丸加減，其中“三補(bǔ)”重于“三瀉”[6]。

3.3 兼以外治，交互為用 “蝕于下部則咽干，苦參湯洗之”，“蝕于肛者，雄黃熏之”，皆為《金匱要略》中狐惑病外治的記載。針對(duì)白塞病反復(fù)口腔或陰部潰瘍，發(fā)作期益加嚴(yán)重的情況，路志正臨床常配合外治法，以增進(jìn)療效，常用參礬湯（苦參、白礬、馬鞭草、黃柏、當(dāng)歸、制乳沒、甘草）煎湯熏洗或坐?。换虻}水清洗潰瘍面后，涂敷冰硼散合錫類散[3，18]。周翠英治療陰部潰瘍常用苦參黃柏等量煎水熏洗陰部；口腔潰瘍以荊芥、金銀花、甘草、黃連、薄荷等煎湯漱口；目赤以菊花12 g、蒲公英20 g、蟬蛻9 g煎湯局部熏蒸[24]。趙炳南治療外陰潰爛，常用蛇床子洗方（蛇床子、當(dāng)歸尾、威靈仙、土大黃、苦參、老蔥頭、縮砂殼）或1%黃連素溶液外洗，再敷以陰蝕黃連膏（主要成分為乳香粉、青黛面、黃連膏）；治療口腔潰瘍選用西瓜霜、養(yǎng)陰生肌散、錫類散、珠黃散中任一種，吹于患處，或用冰片二分、人工牛黃粉二分、珍珠一分共研極細(xì)末外敷，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[22]。

3.4 衷中參西，辨病用藥 朱良春早在1962年就提出辨證與辨病相結(jié)合的主張[25]，隨著現(xiàn)代藥理的研究以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，諸醫(yī)家在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治、遣方用藥，顯著提高了臨床療效。白塞病的西藥治療主要包括免疫抑制劑與激素治療，長期應(yīng)用常引起不良反應(yīng)。外源性糖皮質(zhì)激素從中醫(yī)角度來說屬于純陽燥熱之品，壯火食氣，多用必傷陰氣[26]。藥理研究表明，雷公藤、甘草均有良好的抗炎作用及激素替代作用，雷公藤還能夠調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫[27-28]。周仲瑛針對(duì)白塞病等多種風(fēng)濕免疫性疾病擅用雷公藤，尤其對(duì)使用激素的病人，具有增效減毒作用[5]。白塞病為血管炎，張鳴鶴認(rèn)為“炎生熱毒”，“熱毒”為本病的主要病機(jī)，常用清熱解毒藥諸如黃芩、黃連、黃柏、連翹、白花蛇舌草、貫眾、板藍(lán)根、半枝蓮、夏枯草、青黛、土茯苓之類。同時(shí)，治療上辨病用藥使用雷公藤，同時(shí)重用生甘草、炙甘草以減雷公藤之毒避免臟器損傷，也利于控制病情，幫助遞減激素[19]。沈丕安認(rèn)為濕熱瘀毒是免疫異常的病理產(chǎn)物，通過清熱解毒、補(bǔ)腎活血通絡(luò)法糾正免疫紊亂，并重視調(diào)理沖任二脈及結(jié)合現(xiàn)代藥理，使用生地黃、黃芩、牡丹皮、郁金補(bǔ)任調(diào)沖、活血理氣，在抗血管炎方面療效顯著[8]。

3.5 調(diào)食暢志，顧護(hù)正氣 白塞病起病隱秘，病程漫長，除了藥物治療，飲食、情志等生活因素在治療過程中起到重要的作用。張志真在臨床中觀察到感冒、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、睡眠障礙、過勞以及女性經(jīng)期多為疾病誘發(fā)因素[10]。諸多醫(yī)家在叮囑病人調(diào)節(jié)飲食、暢達(dá)情志、起居有常的同時(shí)，秉著“先安未受邪之地”，既病防變的思想，在治療中時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。張志真于治療白塞病基本處方中加入金銀花、連翹等以清熱利咽，防邪從喉入[10]。周翠英在患者已有正虛之象時(shí)減輕苦寒傷氣之藥，佐扶助氣血陰陽之品[12]。另外，各位醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)于患者癥狀改善、指標(biāo)正常之后，應(yīng)堅(jiān)持服藥一段時(shí)間以鞏固療效。

4 結(jié)語

白塞病作為系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，易誤診漏診，耽誤治療。中醫(yī)通過整體論治與辨證論治，在白塞病確診前期介入治療，可顯著改善患者癥狀，甚至延緩疾病的進(jìn)展，是中醫(yī)治未病思想的延伸。仲景所載“狐惑病”與白塞病相似而不等同，各位名老中醫(yī)通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累繼承與發(fā)展了“狐惑病”的辨治思路，主要的辨治特點(diǎn)包括辨析病因病機(jī)、分清標(biāo)本虛實(shí)、邪正兼顧、辨證與辨病結(jié)合、運(yùn)用現(xiàn)代藥理針對(duì)用藥，同時(shí)注重生活飲食情志調(diào)攝、長期調(diào)理等，為現(xiàn)代中醫(yī)治療白塞病提供了重要的思路和方法。