于文曉，王 福，王 浩，晏 斌，杜冠潮，郭 軍△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士后流動(dòng)站，北京 100091)

早泄是常見的男性射精功能障礙，患病率在4%～39%[1]，可增加患者的心理負(fù)擔(dān)，造成自卑、困擾、沮喪等情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)的主要治療方法有5-羥色胺再攝取抑制劑、局部麻醉藥、抗抑郁藥等，但其療效多有局限[3]。中醫(yī)論述早泄的病位多責(zé)于腎，以臟腑辨證為主，或從“肝”論治、從“腎”論治，對(duì)其整體觀的考量多有不足。郭軍教授首次提出“腦-心-腎-精室”軸理論[4，5]，以“腎”作為臟腑辨證的核心，“精室失用”為發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，倡導(dǎo)“心身同調(diào)”“整體與局部同治”，并以此為基礎(chǔ)擬定翹芍方取得一定的臨床療效[6，7]。故本文基于“腦-心-腎-精室”軸的辨治思路，探討翹芍方在早泄中的應(yīng)用以資臨床。

1 “腦-心-腎-精室”軸失調(diào)是早泄發(fā)生的重要病機(jī)

1.1 精室失用是早泄發(fā)病的最終環(huán)節(jié)

男子泄精與精室關(guān)系密不可分，精室又名精臟、精宮、精房，屬奇恒之腑，又“亦臟亦腑，非臟非腑”[8]，是男子任、督?jīng)_三脈“一源三岐”之“源”[9]，大致等同于現(xiàn)代研究的前列腺、輸精管壺腹及精囊腺、附睪范疇[10]。清代唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中認(rèn)為，精室是“呼吸之根、藏精之所”，同時(shí)指出陰器是“泄精之竅”，也稱精關(guān)，內(nèi)通于精室[11]，主要生理功能是生精、藏精、施精等[12]。精室功能正常，藏精充盈，生殖機(jī)能調(diào)和則精關(guān)開闔有度，施精有法可依。然諸多致病因素皆可干擾精室功能，精之藏制在腎，而精之主宰在心，指揮中樞在腦。腎臟虧虛會(huì)引起精室藏精不足，束約精關(guān)無力，若心神馳越而相火妄動(dòng)，諸邪擾動(dòng)精室亦可致精室束約無權(quán)[13]；若腦神失養(yǎng)、腦髓不充則降低對(duì)精室的調(diào)控力。腦-心-腎軸失調(diào)則控制精關(guān)開闔的能力不足，導(dǎo)致在施精過程中出現(xiàn)精關(guān)過早開放精液順由陰器傾室而出。

由此得知，精室功能正常賴以臟腑功能調(diào)和，尤以心、腦、腎關(guān)系密切，而精室失用則可對(duì)于男子施精過程有極大影響，是引發(fā)早泄發(fā)病的最終環(huán)節(jié)。

1.2 腦、心、腎等功能失調(diào)可致精室失用

郭軍認(rèn)為腦、心、腎功能失調(diào)，影響精室束精功能，進(jìn)而導(dǎo)致早泄，原因可大致歸納為以下四點(diǎn)。一是“神”司精室開闔，神妄動(dòng)則泄。心為“藏神之臟”，人類一切的精神意識(shí)思維及生命活動(dòng)均由心神主宰，包括性事[14]。心神為欲念所動(dòng)妄動(dòng)于上，則精室妄泄失精于下，且會(huì)出現(xiàn)“君火偶動(dòng)，相火隨之，而妄思淫泄”的情況[15]；二是腎司封藏固攝，腎虛則泄。腎儲(chǔ)藏先天之精，在性事過程中情欲催動(dòng)轉(zhuǎn)化為生殖之精藏于精室，情合之時(shí)通過生殖器官排出體外[16]。若腎氣腎陽虧虛，則催動(dòng)、轉(zhuǎn)化腎精無能，精室藏精不足，固攝精關(guān)無力，導(dǎo)致精室失用；三是腦神失養(yǎng)，腦心失調(diào)。腦髓所傷、心脈瘀阻、心神衰弱等因致腦神失養(yǎng)，則降低對(duì)于精室的調(diào)控力，致精室束精失衡；四是君相不調(diào)，心腎不交。心為君火，腎屬相火，若腎水不足則心火亢盛致使腦神虛妄，若心火不足則腎水過寒致精室不溫，水火不能既濟(jì)則出現(xiàn)精室失用，藏泄失調(diào)[17]。

另外，情志失調(diào)亦可導(dǎo)致精室失用而引發(fā)早泄。心(腦)之神接受外界刺激而生情，神活動(dòng)于內(nèi)，情表現(xiàn)于外，因此心(腦)之神與情志密切相關(guān)。中醫(yī)理論中情志活動(dòng)包括五志及七情等，其中“喜傷心”“恐傷腎”，提示情志可致心腎功能受損，而心腎功能失調(diào)可致精室妄泄?！鹅`樞·本神》記載：“愁憂者，氣閉塞而不行”，說明情志失常可導(dǎo)致氣機(jī)閉塞，影響腦、心、腎氣血運(yùn)行?！缎?jīng)》有言：“男欲接而女不樂，女欲接而男不欲，二心不和，精氣不盛”，表明房事過程中只有男女情志協(xié)調(diào)才會(huì)使精室行使正常[18]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，男子在社會(huì)和家庭等方面承受的精神壓力較大，易出現(xiàn)情志不暢、精室功能失調(diào)、精關(guān)失約[19]。

2 翹芍方基于“腦-心-腎-精室”軸理論論治早泄

翹芍方作為西苑醫(yī)院男科的協(xié)定方，由貫葉連翹、柴胡、白芍、石菖蒲、巴戟天、黃芪、山藥、沙苑蒺藜、甘草組成，通調(diào)腦、心、腎之血脈平和，固攝精道，充分體現(xiàn)了“腦-心-腎-精室”軸辨病理論及組方規(guī)律，同時(shí)又顧護(hù)調(diào)節(jié)情志，以助精室封藏有度，注重整體用藥觀，改善精室局部功能[20]。

2.1 養(yǎng)心(腦)神，補(bǔ)腎精，整體結(jié)合局部

基于“腦-心-腎-精室”軸理論的用藥指導(dǎo)，翹芍方中“貫葉連翹-石菖蒲-巴戟天”組合可養(yǎng)腦神、定心氣、滋腎精，用藥把握整體觀，集中效力改善局部功能。貫葉連翹與普通連翹的功效作用不同，普通連翹主要是清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱，而貫葉連翹有解郁清心之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，其有抗抑郁的良好藥效，改善情志不遂，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞[21]。與抑制突觸體對(duì)胺類物質(zhì)的再攝取、對(duì)單胺氧化酶的抑制作用相關(guān)[22]。石菖蒲味辛、溫入心經(jīng)?！蹲C類本草》有云其可：“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅……久服輕身，聰耳目，不忘，不迷惑……益心智。[23]”《本草崇原》有記載：“益心智者，菖蒲益心，心靈則智生。[24]”凡心竅之閉，非石菖蒲不能開，心竅通而九竅俱通。陳德寧[25]認(rèn)為石菖蒲善于芳香化濁，醒腦開竅，搭配遠(yuǎn)志用于痰濁內(nèi)阻或痰熱擾心之早泄患者，能豁痰濕、安心神，精液得以施泄有常。周智恒[26]以“水火既濟(jì)”為理論基礎(chǔ)從心論治早泄，注重降心火、補(bǔ)腎水，用藥常選寧心安神定志之石菖蒲?，F(xiàn)代研究表明，石菖蒲的揮發(fā)油成分如β-細(xì)辛醚和α-細(xì)辛醚具有中樞系統(tǒng)治療作用，除改善早泄癥狀以外對(duì)于抗阿爾茨海默病、抗抑郁、抗帕金森氏綜合征等均有作用[27]。巴戟天味甘、溫入心、腎二經(jīng)，《本草新編》有言：“補(bǔ)虛損勞傷，壯陽道，止小腹?fàn)客?，健骨?qiáng)筋，定心氣，益精增志，能止夢(mèng)遺。[28]”國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)[29]認(rèn)為腎中陰陽虧虛，精血耗傷，導(dǎo)致精室封藏失司發(fā)生早泄，溫腎壯陽常用巴戟天等溫?zé)崴幬铩，F(xiàn)代研究表明，巴戟天有抗抑郁、改善生殖功能、保護(hù)人精子過氧化損傷等作用，可通過維生素D受體、調(diào)控5-HT水平，從而達(dá)到改善早泄的治療目的[30]。這與中醫(yī)理論中巴戟天補(bǔ)腎精、益腦神功效相應(yīng)和。巴戟天與貫葉連翹、石菖蒲等配伍正和“腦-心-腎”軸之旨，有心身共調(diào)之妙。

綜上，“貫葉連翹-石菖蒲-巴戟天”藥物組合可清心神、養(yǎng)腦神、補(bǔ)腎精，同調(diào)上下整體，集中效力作用于精室局部，可達(dá)到整體與局部兼顧之妙。郭軍認(rèn)為治療男子早泄安心神調(diào)腦神最為關(guān)鍵，貫葉連翹、石菖蒲重在調(diào)心腦之神，而巴戟天可聯(lián)系心、腎，定心氣的同時(shí)補(bǔ)腎精起樞紐作用。

2.2 調(diào)一身之氣，固腎精，控精室開闔

遵從“腦-心-腎-精室”軸理論指導(dǎo)，“黃芪-甘草-山藥”組合可補(bǔ)一身之氣，固腎精，豐盈精髓以使精室得以行使封藏之功。其中黃芪性微溫味甘，屬“陽中之陽”，為補(bǔ)氣圣藥，可補(bǔ)元?dú)?、升陽舉陷?，F(xiàn)代研究也表明，其主要成分黃芪甲苷可明顯改善心腦血管功能[31]。甘草性平，甘溫益氣，緩急養(yǎng)心，現(xiàn)代研究也表明甘草類方劑對(duì)各類心律失常有良好的防治效果，其主要成分甘草甜素能降低大鼠血清膽甾醇，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，保護(hù)心肌[32]。山藥性溫味甘，入肺、脾、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎、固腎益精?！度杖A子本草》言：“助五臟，強(qiáng)筋骨，長志安神”[33]。同時(shí)黃芪、山藥兩藥配伍，一陽一陰，相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，以增強(qiáng)補(bǔ)氣、益精、固腎之功[34]。神、體、用共治，可使精室充盈，開闔有度，符合“腦-心-腎-精室”軸的用藥整體觀。

歷代醫(yī)家重視從肝論治，翹芍方基于“腦-心-腎-精室”軸理論，注重歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的傳承，以“柴胡-白芍-沙苑蒺藜”組合理氣解郁，調(diào)暢情志，行一身之氣，安心腦之神明。人的情志主要依靠心神安定，氣血調(diào)和。心情舒暢，氣血和平，精神和緩則心神安定，心神安才能控制精室正常開闔，而柴胡恰可做到解郁理氣、調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用[35]。白芍、蒺藜與柴胡同入肝膽經(jīng)，善解郁、養(yǎng)血、斂陰。白芍之酸斂可制柴胡之辛散，使得柴胡升散疏發(fā)氣機(jī)而無劫陰之弊。此外柴胡疏理氣，白芍養(yǎng)血，二者配伍氣血兼顧，使得調(diào)節(jié)情志的作用更加順達(dá)[36]。

3 翹芍方的臨證加減

翹芍方以“安心神、調(diào)腦神、益腎精”為主要治則，主要靶點(diǎn)在心、腦、腎三處，而早泄發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在臨證之時(shí)亦可多見病變累及其他等臟腑，或出現(xiàn)瘀血、痰濁等致病因素，出現(xiàn)腹脹納少，肢體倦怠、氣短聲低、畏風(fēng)自汗、頭暈便黏、血精等并發(fā)癥狀表現(xiàn)?；凇澳X-心-腎-精室”軸理論，在臨證用藥之時(shí)要注重整體觀可靈活化裁。若出現(xiàn)心脾兩虛之證，可加用白術(shù)、人參、當(dāng)歸、茯苓等，配以歸脾湯加強(qiáng)補(bǔ)脾之功；若出現(xiàn)心虛膽怯之證，則要輔以重鎮(zhèn)安神之品，常用藥對(duì)有龍骨-牡蠣以及磁石、琥珀等；若平素嗜食肥甘厚味致痰濕內(nèi)生，當(dāng)輔以薄荷、木香、法半夏、丁香等祛痰醒竅之品，常用藥物組合有薄荷-法半夏-丁香、甘松-川芎-藿香等；若出現(xiàn)心脈痹阻或精室瘀阻致頭痛頭暈或出現(xiàn)血精等癥狀，常輔以當(dāng)歸、三七、丹參、川芎、桃仁等通絡(luò)之品，常用藥物組合有蒲黃-五靈脂，桃仁-紅花-牛膝、當(dāng)歸-三七-路路通等，組方以“腦-心-腎-精室”軸為綱，可靈活運(yùn)用。

4 典型病案

徐某，男，33 歲，結(jié)婚5年余，體型肥胖，2019年6月8日來診：主訴射精時(shí)間過短半年余，性交時(shí)間不足1 min。患者半年多前因失業(yè)導(dǎo)致心理壓力偏大，心情煩悶，夫妻關(guān)系緊張，同房次數(shù)減少，平均每月1次，同房時(shí)納入陰道即欲射精，持續(xù)時(shí)間不足1 min。來診時(shí)訴有腰膝酸軟、乏力倦怠、胸脅脹悶、心情郁悶、頭暈昏蒙，眠差，大便黏膩，小便正常，面色萎黃，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。患者就診可見愁容且頻頻太息。郭軍診斷為早泄-腦心失調(diào)證，治以安心調(diào)神、益精固攝，基于“腦-心-腎-精室”軸選用翹芍方化裁。方藥如下：貫葉連翹20 g，白芍15 g，柴胡15 g，黃芪10 g，巴戟天15 g，山藥15 g，石菖蒲5 g，沙苑蒺藜10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，薄荷6 g，法半夏15 g，甘草6 g，顆粒劑10劑，每日1劑，早晚1次開水沖服。鼓勵(lì)患者維護(hù)夫妻關(guān)系，增加同房次數(shù)。

2019年6月18日二診：患者服用上方后，訴射精時(shí)間可延至納入陰道后1～3 min，性生活每2天1次，腰酸減輕，頭暈昏蒙改善，睡眠好轉(zhuǎn)，仍善太息，心情抑郁。原方加合歡皮15 g、郁金10 g，去法半夏，顆粒劑10劑。囑樹立信心，保持同房頻率。

2019年6月28日三診：患者服用上藥后，射精時(shí)間延至性交后4～5 min，夫妻關(guān)系改善，乏力減輕，胸悶緩解，善太息較前明顯好轉(zhuǎn)，大便順暢，效果滿意。囑患者守原方繼續(xù)服14劑，顆粒劑10劑，以鞏固療效，并囑患者規(guī)律進(jìn)行性生活，每周2次。4周后電話回訪，患者自述射精時(shí)間延至性交后7～9 min，夫妻關(guān)系和諧，療效滿意。

按：本案患者失業(yè)導(dǎo)致心情低落，情緒煩悶，家庭關(guān)系緊張而致性欲下降，同房次數(shù)大大減少，出現(xiàn)早泄癥狀?；凇澳X-心-腎-精室”軸理論，該患情志失調(diào)，心腦之神不安，腎氣不固而致精室封藏功能失司，精液妄泄，兼患者素體肥胖，體內(nèi)痰濕阻滯影響氣機(jī)調(diào)暢，導(dǎo)致“腦-心-腎-精室”軸失穩(wěn)。心為君主之官，心動(dòng)則神搖，神搖則精泄；情志失調(diào)，心神難安；腎氣不足則不能氣化成精充盈精室。方中“貫葉連翹-石菖蒲-巴戟天”組合可養(yǎng)腦神、定心氣、滋腎精，上下通調(diào)心身共治?！包S芪-山藥-甘草”組合補(bǔ)一身之氣、固腎精，“柴胡-白芍-沙苑蒺藜”理氣解郁，調(diào)暢情志，安心腦之神明，以使精室得以行封藏之功。此外白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)脾養(yǎng)陰，薄荷、法半夏祛痰養(yǎng)身，全方基于“腦-心-腎-精室”理論對(duì)于翹芍方進(jìn)行化裁應(yīng)用，效果明顯。二診之時(shí)患者痰濁得祛，情志仍不得完全紓解，故而加用合歡皮、郁金增強(qiáng)解郁之力，減法半夏，使心神得以安寧，精室封藏有度。經(jīng)過二診調(diào)整后患者病情得到明顯改善，效不更方，鞏固療效。

5 結(jié)語

早泄病因病機(jī)復(fù)雜，治當(dāng)遵“腦-心-腎-精室”軸辨治思路，重在安心、腦之神，補(bǔ)腎壯陽，兼以調(diào)節(jié)情志，共同調(diào)控精室開闔功能。翹芍方遵循“腦-心-腎-精室”軸的理論，神、體、用共治，整體與局部兼顧，可明顯延長射精時(shí)間，改善早泄，有助于提升性生活滿意度。基于“腦-心-腎-精室”軸辨治男科疾病效果確切[37-39]，臨床中值得進(jìn)一步推廣。