★ 黃少霆 王曼 郭蘇影 王俊閣, （.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 北京0000；2.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004）

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，往往遷延難愈，給患者生活和工作帶來困擾。臨床表現(xiàn)為咽部不適，如咽干、咽痛、灼熱、發(fā)癢、異物感等。西醫(yī)多采用病因治療或局部治療方法，效果欠佳。慢性咽炎屬于中醫(yī)喉痹的范疇，隨著人們生活、工作方式的改變和中醫(yī)學對本病病因、病機認識的不斷提高，近多年來，以參苓白術散為代表方的健脾祛濕法在臨床上較為常用，多有報道［1-2］。筆者在臨床上，運用健脾祛濕法為基礎，結合辨證論治或以祛濕為主，或以健脾為主，隨證加減治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例均為門診病例，其中男25例，女43例；年齡18～65歲，病程6月～10年。其癥狀。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南（耳鼻咽喉頭頸外科分冊）》中有關慢性咽炎的診斷標準：長期表現(xiàn)為咽部異物感，堵塞感、干、微痛、癢、干咳等為主癥，?；加胁煌潭鹊碾涓姑洕M、不思飲食、易惡心、大便粘滯或溏。咽部檢查見粘膜彌漫性充血，粘膜增厚，雙側咽側索肥厚，咽喉部淋巴濾泡增生。中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》［3］以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］中相關標準屬脾虛濕困證。

1.3 納入標準 ①符合上述慢性咽炎的中醫(yī)診斷標準；②近2周內未使用過抗生素類藥物者；③年齡18～65歲者；④病程6個月～10年者；⑤無嚴重心腦血管疾病者，無嚴重肝腎功能不全者；⑥對本研究具有良好的依從性者。

1.4 排除標準 ①不符合診斷及納入標準者；②患有咽部良惡性腫瘤；③患有其他系統(tǒng)重大疾病者；④有藥物過敏史者。

2 治療方法

2.1 治療方法 以健脾祛濕法為基礎結合辨證論治，其中濕滯脾胃以平胃散合半夏厚樸湯為主方，脾虛濕盛以參苓白術散為主方。每日1劑，水煎分2次服，1周為1療程，治療4個療程。治療期間戒煙酒、辛辣刺激性食物，注意預防感冒，不用其他治療方法。

2.2 療效判定標準 治愈：臨床癥狀及體征消失，咽喉充血、淋巴濾泡增生和咽部異物感消失。好轉：臨床癥狀及體征消失或減輕，咽部充血、淋巴濾泡增生明顯減輕，咽部異物感基本消失。無效：癥狀及體征無明顯變化。

3 結果

3.1 治療結果 68例脾虛濕困證患者治療后，治愈49例，占72.06%，好轉14例，占20.59%，無效5例，占7.35%，總有效率為92.65%。見表1。

表 1 患者治療后臨床療效分析

4 典型病例

4.1 祛濕為主，輔以化痰利咽 部分慢性咽炎患者，除咽干、咽癢、略痛、頻繁清嗓等臨床表現(xiàn)外，以咽部異物感為主癥前來就診，咽干而不喜飲，飯后腹脹。舌質淡，舌苔白厚膩，脈象弦。對此類患者，筆者從濕邪論治，治以燥濕為法，輔以化痰利咽，同時隨證尚可佐以溫化、運脾、消導等法。用方每選平胃散、半夏厚樸湯合方化裁。

案1 患者劉某，男，35歲，媒體從業(yè)者。2017年9月2日初診。主訴咽部異物感半年余，時輕時重，咽干不喜飲，脘腹脹滿，不思飲食，晨起刷牙易惡心，大便粘滯，日3次。舌質淡，舌苔白厚膩，脈弦。咽部檢查見咽后壁粘膜色淡腫脹，咽側索腫脹。電子喉鏡提示慢性咽炎。辨為濕滯脾胃證，治以燥濕運脾，佐以化痰利咽。處方：蒼術15 g、厚樸10 g、陳皮10 g、白豆蔻6 g后下、炒薏米 20 g、紫蘇葉 9 g、干姜 6 g、法半夏 9 g、茯苓 20 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年9月10日二診：咽部異物感、脘腹脹滿減輕，舌苔見減。前方接服7劑。

2017年9月18日三診：咽部異物感、脘腹脹滿明顯減輕，舌苔轉薄，大便也轉正常。前方去干姜繼服7劑。

2017年9月27日四診：自訴上次服藥后咽部已無不適，自行停藥。視其舌象，舌質淡紅，舌苔薄白。囑其飲食清淡，按時作息，戒除煙酒。

按：平胃散方出自北宋周應所著《簡要濟眾方》，由蒼術、厚樸（姜汁炒）、陳皮、炒甘草四味藥組成，具有燥濕運脾、行氣和胃之功。清代醫(yī)家費伯雄在《醫(yī)方論》中贊該方：“平胃散乃治脾胃之圣劑。”臨床應用以脘腹脹滿，舌苔厚膩為辨證要點。上述患者脘腹脹滿、舌苔白厚膩抓住這一表現(xiàn)，徑用本方，加入干姜、白豆蔻、炒薏米溫化寒濕；因濕郁生痰，阻滯氣機，痰氣互結于咽喉故合用半夏厚樸湯行氣散結、降逆化痰。兩方合用燥濕運脾、行氣散結，療效似遠較他方為捷。三診時舌苔轉薄、大便已正常，示濕邪減去，脾陽已復，故去干姜不用。

4.2 健脾為主，輔以升陽益氣 部分慢性咽炎患者，除咽部異物感、咽癢、略痛、頻繁清嗓等臨床表現(xiàn)外，以咽干為主癥前來就診，咽干而喜熱（溫）飲，不思飲食，四肢乏力，面色萎黃，時有腹痛，大便不成形，舌淡苔白膩，脈虛緩。對此類患者，筆者多從脾虛論治，治以健脾為主，輔以益氣升陽，同時隨證佐以溫脾、燥濕、生津等法。用方每選參苓白術散化裁。

案2 患者賀某，女，56歲，職業(yè)為教師。2017年9月28日初診。主訴咽干6年余，平素時感乏力，飲食不佳，咽干喜熱飲，胸前痞悶，飯后腹脹，入冬畏寒怕冷甚于常人，大便時溏或先干后稀，日2～3次。舌體胖大、邊緣齒痕明顯，苔薄略膩，脈緩。咽部粘膜檢查見咽后壁淋巴濾泡團塊狀增生。電子喉鏡提示慢性咽炎。辨為脾虛濕盛證，治以健脾滲濕，佐以升陽益氣。處方：太子參15 g，白術12 g，茯苓10 g，甘草3 g，白扁豆10 g，山藥20 g，桔梗 9，砂仁 6 g，干姜 6 g，肉桂 3 g，升麻 6 g，葛根9 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年10月6日二診：食欲增強，飯后腹脹已不明顯，腹痛已無，咽干較前緩解。舌淡胖，邊緣齒痕，脈緩。前方7劑繼服。

2017年10月14日三診：咽干已不明顯，飯后腹脹已無，大便成形，日一次，自感身體舒適。舌體胖，邊緣齒痕，苔白，脈較前有力。前方去干姜、肉桂，7劑。

2017年10月22日四診：咽部癥狀消失，飲食可，大便成形。視其舌體略胖，邊緣齒痕可見，苔薄。按：參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，是臨床上治療脾虛濕盛證的常用方劑，方中黨參、白術、茯苓健脾滲濕，本案以太子參易黨參，太子參為清補之藥，益氣升清補而不膩，緩解咽干；白扁豆、山藥健脾益氣而能止瀉；桔梗開宣肺氣以利咽，又能載藥上行；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，除飯后腹脹；患者患病日久，平素四肢乏力、不思飲食、食后腹脹、大便溏，脾氣虛證明顯。咽干而喜熱飲、入冬畏寒甚于常人、時有腹痛，考慮因脾氣虛日久而兼有脾陽不足，故方中在健脾滲濕的基礎上加入干姜、肉桂溫中祛寒止痛；升麻、葛根升脾胃清陽之氣，加速脾氣復蘇，陽行則津布著重緩解咽干這一主癥。三診時，患者腹痛已無，大便成形，故去干姜、肉桂。四診諸癥已無，視其舌象胖大，邊緣齒痕，苔白，考慮其脾氣虛日久，當以緩圖。參苓白術散健脾益氣，藥性平和，溫而不燥，囑其服用較長時間，符合“中醫(yī)治病求本”。

5 體會

慢性咽炎屬于中醫(yī)“喉痹”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)理論多從肺陰虛、腎陰虛或肺腎陰虛論治，用方以百合固金湯、養(yǎng)陰清肺湯、六味地黃丸、知柏地黃丸等藥為主［5-7］。自從，國醫(yī)大師干祖望先生在其《干氏耳鼻咽喉口腔科學》一書中指出：“本病中醫(yī)一直認為是肺腎陰虛和腎陰不足……真正屬于此兩者至多不超過20%。而出于脾土衰弱者十居八九?！辈⒁浴端貑枴り庩栴愓撈贰把屎砀稍?，病在脾土”為理論依據(jù)后，目前醫(yī)家多從脾虛土弱予以論治，用方多以參苓白術散為代表。這一立論對中醫(yī)治療慢性咽炎具有重要指導意義，筆者臨床也喜用這一方法。然而，脾虛以后無力運化易生濕邪，濕邪困脾日久易造成脾虛，面對一個患者是以濕邪為主還是以脾虛為主，是需要認真思考的。“方從法出、法隨證立”，臨床上辨證至關重要，辨證不準，治法則誤，用方又從何談起呢？