★ 陳莉萍 吳連堤 邱秀梅（泉州市中醫(yī)院 福建 泉州 362000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生在老年人群中，其比例約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%［1］，全髖置換（THA）是其首選治療方案［2］。骨折THA術(shù)后，血栓的并發(fā)癥是臨床較為棘手的問題，術(shù)后激化機體的凝血系統(tǒng)功能，容易出現(xiàn)深靜脈血栓（DVT），這也是導致患者死亡的主要原因［3-4］。對于全髖置換術(shù)后患者，未進行藥物預防干預，DVT發(fā)生率可高達40%～60%，藥物治療干預后，可將DVT的發(fā)生率降低至8%［5］，故臨床上對于DVT的預防及治療應(yīng)給予重視。DVT的治療方法，主要是抗凝、設(shè)備介入治療、安裝過濾裝置，各有其優(yōu)缺點，如采用非藥物治療可能導致局部損傷加重凝血、安裝濾器可能存在濾器移動再次堵塞等并發(fā)癥［6］。本研究使用桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉預防老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折THA術(shù)后DVT，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年9月在我院骨傷科住院的符合納入標準的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折THA術(shù)后患者156例，其中男68例、女88例，年齡65～101歲，平均年齡（73.1±2.1）歲，隨機分成觀察組和對照組各78例。觀察組：男女患者比例為35︰43，男性平均年齡為（71.4±3.3）歲，女性平均年齡為（66.1±3.6）歲。對照組：男女患者比例為33︰45，男性平均年齡為（72.2±3.2）歲，女性平均年齡為（66.3±3.1）歲。入院后所有患者均檢查患肢血管彩超（正常）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標準 骨折的診斷標準參考《實用骨科學》：根據(jù)X線片檢查可明確診斷。DVT診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［7］：①肢體皮膚顏色變紫或暗，觸摸時皮溫升高，可見淺靜脈怒張；②局部腫脹、壓痛明顯，在股三間區(qū)可捫及條索狀物；③踩單車試驗陽性，Neuhof 征呈陽性；④血管彩超提示：血管腔內(nèi)低回聲，或探及少量血流信號；嚴重者甚至出現(xiàn)無回聲、無血流信號。

1.3 納入標準 ①單側(cè)骨折，24h內(nèi)入院；②術(shù)前患肢血管彩超正常；③年齡≥65 歲；④無THA相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤患者及家屬接受本治療方案。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準及納入標準；②受傷后合并其他骨折，如合并脛骨骨折、骨盆骨折等；③骨折后合并重要神經(jīng)或血管損傷，如股動脈、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷等；④存在重要器官損傷，如肺臟、脾破裂等；⑤艾滋病患者［8］；⑥術(shù)前一直服用抗凝藥物者；⑦術(shù)后不配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 術(shù)后12h開始治療。給予桃紅四物湯口服和低分子肝素鈉肌注。連續(xù)治療14 d。（1）桃紅四物湯口服。處方按照《醫(yī)宗金鑒》的藥物配比：桃仁10 g，當歸10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，白芍10 g，紅花6 g。藥物煎服法：由本院中藥煎劑室提供煎煮湯劑，囑患者每日服用1劑，分早晚兩次溫服。（2）低分子肝素鈉肌注。低分子肝素鈉注射劑（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153024，規(guī)格：0.2mL︰5000IU）2500IU/次，肌注，1次/d。

2.1.2 對照組 術(shù)后12 h開始治療。低分子肝素鈉肌注，規(guī)格及用法同觀察組。連續(xù)治療14 d。

2.1.3 術(shù)后護理康復 術(shù)后采用我院關(guān)節(jié)置換的常規(guī)康復護理，由專業(yè)的護理團隊協(xié)助完成，康復鍛煉采用分期鍛煉方法。（1）術(shù)后第1天：糾正上下床姿勢。起床動作糾正，主要是防止患者體位改變性低血壓。術(shù)后患者平躺，再30°、60°、90°升高靠背床，每升高一個角度后，要注意觀察患者是否頭暈，監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)頭暈應(yīng)減低角度，如無頭暈可讓患者適應(yīng)半小時后再調(diào)高角度。上下床動作糾正，主要防止錯誤下床姿勢出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。下床時先讓患側(cè)靠近床邊，患者自己或外人協(xié)助將患肢平抬落地，接著另外一側(cè)肢體隨即落地；上床時將靠背調(diào)到90°，先讓患側(cè)靠近床邊，人體靠背，讓患肢先放置在床上，再把健側(cè)放置床上。（2）術(shù)后≤3d訓練：主動訓練股四頭肌的力量，采用等張力縮收鍛煉方法；配合直腿抬高練習、踝泵練習、冷敷20min，達到防止出血，促進肢體血液循環(huán)的目的。（3）術(shù)后第4～10d訓練：重復術(shù)后第1～3d運動治療，拔除引流管并取培養(yǎng)，坐位有支撐膝關(guān)節(jié)屈曲練習，坐位主動膝關(guān)節(jié)屈曲練習，助行協(xié)助下地行走，拄拐上下樓活動，此階段使得患者達到本體適應(yīng)。當患者可以獨立完成一小段甚至幾步的距離，開始進一步增加活動量：站立位屈膝練習、輔助下屈膝練習、腳踏車運動，其鍛煉目的在于將術(shù)后肢體的功能恢復到正?；蛘呓咏?。

2.2 療效評判指標 血液流變學，凝血四項，患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率等。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，結(jié)果比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者血液流變學指標比較 見表1。治療后，所有患者血液流變學指標均有降低，觀察組改善程度較對照組更明顯，表明兩種治療方法均可改善術(shù)后患者的血液流變學指標，兩組間的顯著性差異提示桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉治療效果更明顯。

表1 兩組患者血液流變學指標比較（ ，n=78） mPa·s

表1 兩組患者血液流變學指標比較（ ，n=78） mPa·s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 全血黏度 血漿黏度高切 中切 低切觀察組 治療前 4.78±0.50 6.42±0.48 12.57±1.25 1.75±0.32治療后 3.09±0.35#* 4.68±0.40#* 9.16±0.54#* 1.12±0.05#*對照組 治療前 4.93±0.26 6.51±0.30 12.63±1.01 1.91±0.21治療后 3.47±0.39* 5.18±0.14* 9.80±0.75* 1.19±0.23*

3.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第14天凝血四項比較 見表2。兩組患者術(shù)前凝血四項均正常。術(shù)后第14天觀察組APTT、PT、TT較對照組明顯延長，D-D水平明顯降低，表明桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉治療效果較單純使用低分子肝素鈉更優(yōu)。

表2 兩組患者治療前后凝血四項比較（ ，n=78）

表2 兩組患者治療前后凝血四項比較（ ，n=78）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 APTT/s PT/s D-D/mg·L-1 TT/s觀察組治療前 29.63±2.25 13.53±1.01 18.54±4.30 19.57±2.67治療后 31.13±4.51#* 13.98±1.38#* 4.34±2.17#* 19.74±3.85#*治療前 29.71±2.54 13.06±1.12 19.14±5.56 21.04±4.45治療后 33.01±2.16* 14.69±1.75* 6.88±3.17* 20.03±3.26*對照組

3.3 兩組患者術(shù)后第14天患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率比較 所有患者治療前患肢彩色多普勒超聲檢查均正常。治療后，對照組有6例患者血管彩超提示血管腔內(nèi)低回聲或探及少量血流信號（占7.69%），觀察組有1例患者血管彩超提示血流信號異常（占1.28%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明采用桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉治療，血栓陽性率更低。

3.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后第14天，所有患者中有7例（男女性別比為2∶5，左右側(cè)下肢比為5∶2）出現(xiàn)DVT。本研究組人員對156例患者隨訪6個月，隨訪后發(fā)現(xiàn)，傷口感染1例，內(nèi)固定裝置松動3例（與治療用藥無關(guān)），其中1例因摔倒后導致內(nèi)固定裝置松動。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，THA手術(shù)治療更具有優(yōu)勢［9］。目前，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)治療方式主要有髓內(nèi)釘技術(shù)（PFNA）、半髖置換術(shù)、全髖置換術(shù)，不管采用哪種手術(shù)方式，內(nèi)固定松動是手術(shù)失敗的主要原因，半髖置換術(shù)后內(nèi)固定松動手術(shù)失敗率較PFNA高［10］，相比PFNA治療，全髖置換手術(shù)通過關(guān)節(jié)成形術(shù)，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性較好，其術(shù)后失敗率較低［11］，半髖置換術(shù)及PFNA術(shù)后內(nèi)固定松動率可達14.1%和8.96%［12］，國外大部分學者也認同，對于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療，全髖置換術(shù)是三者中的最佳選擇［13］，這與筆者的研究結(jié)果相符合。筆者對術(shù)后6個月內(nèi)的并發(fā)癥進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3例內(nèi)固定裝置松動，其中1例因摔倒導致內(nèi)固定裝置松動，占1.92%。

病理學研究發(fā)現(xiàn)，DVT的機制主要是靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢，對于全髖置換術(shù)后患者，其DVT的發(fā)生率會相應(yīng)增高，老年人單側(cè)全髖置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達9.5%［15］，嚴重者可出現(xiàn)肺栓塞，其死亡率較高［14］，因此，DVT的早期診斷非常重要。解剖學分析發(fā)現(xiàn)，粗隆間骨折患者左下肢出現(xiàn)DVT的可能性比右側(cè)高［16］，本研究中有7例患者出現(xiàn)術(shù)后DVT，其中左下肢5例（71.43%），也證實了這點。

對于DVT的治療，主要分為早期預防和術(shù)后預防治療［17］。早期預防主要是藥物及物理治療，對于存在DVT風險的患者，入院后及時給予抗凝治療，物理治療包括踝泵訓練、相應(yīng)肌群等張力縮收、穿彈力襪、氣壓泵等方法。術(shù)后預防治療，主要分為物理預防、藥物預防、藥物預防聯(lián)合物理預防。物理預防可通過早期指導患者活動、VFP模仿治療、CPM機輔助鍛煉等治療，研究發(fā)現(xiàn)使用VFP優(yōu)于主動鍛煉效果；藥物治療主要是低分子肝素、阿司匹林、Xa因子抑制劑。2012年出版的《2012 ACCP 抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南（第9版）》建議，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后最少使用10～14d的抗凝藥，以預防血栓。藥物預防聯(lián)合物理預防主要是結(jié)合上面兩種治療方案，起到更有效的預防治療作用。

唐代孫思邈《備急千金藥方》認為“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，體現(xiàn)了古人對機體血液循環(huán)的見解?！堆C論》指出：“有瘀血腫痛者，宜消瘀血。”結(jié)合歷代醫(yī)家的研究，靜脈血栓應(yīng)歸屬于“筋瘤”“股腫”“臁瘡”等范疇，并提出了外傷和手術(shù)等病機。中醫(yī)認為，手術(shù)、外傷等因素損傷營氣，導致氣機運行不暢，則血行滯緩，瘀血阻絡(luò)，不通則痛；營血回流受阻，氣不行則腫，早期治療以活血化瘀為主。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，該方由桃仁、當歸、熟地黃、川芎、紅花等組成，具有擴血管等作用，其擴血管作用機制主要是通過擴張機體冠脈，減小周圍血管流動阻力，改變機體的血流。原方中的桃仁活血祛瘀，其主要作用成分是乙酸乙酯，可通過降低血小板，起到抗血栓作用；紅花活血散瘀止痛，其主要起效成分是紅花素，其作用機制是抑制血小板聚集，使血液的凝聚功能降低，從而減小血栓形成的風險；當歸、熟地黃可滋陰養(yǎng)血，川芎調(diào)暢氣血，諸藥合用，具有抗血栓、擴血管等功效，可用于治療血栓性相關(guān)疾病。臨床上常使用原方來治療心血瘀阻型穩(wěn)定性冠心?。?8］、冠心病心絞痛［19］等，并得到了臨床的認可。隨著臨床的發(fā)展，桃紅四物湯也被運用到骨科范疇，對于血栓、骨折術(shù)后肢體腫脹療效顯著［20-21］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后血液流變學指標較治療前明顯下降，第14天PT、TT、APTT明顯延長，D-D水平明顯降低；術(shù)后第14天患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率觀察組為1.28%，對照組為7.69%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明兩種預防治療方式均有較高的治療效果，且采用中西醫(yī)聯(lián)合方法的療效優(yōu)于單純西藥治療（P＜0.05），進一步證實了桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉防止老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折全髖置換術(shù)后深靜脈血栓的效果更突出。