★ 嚴進 康雨龍 何偉（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 江蘇 揚州 225001）

功能性肛門直腸痛患者常有肛門墜脹、疼痛不適、排便不盡感等不適癥狀，因發(fā)病機制尚未明確，治療方法無統(tǒng)一標準，治療效果也各有差異。2017年6月—2018年12月蘇北人民醫(yī)院肛腸科門診治療FARP患者156例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 西醫(yī)診斷納入標準參考羅馬Ⅲ的功能性肛門直腸痛（FARP）中慢性肛門痛的診斷標準［1］。中醫(yī)辨證標準參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司出版的《中醫(yī)診療方案試行版）》［2］。入組標準：患者就診時填寫Zung焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）［3］評分 ＞50分，漢密頓量表（HAMA）［3］評分＞15分；自愿參加該研究；排除心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤者，妊娠期、哺乳期婦女，青光眼，嚴重精神異常者。將156例患者隨機分為2組，觀察組78例，男23例，女55例，年齡38～78歲，平均（50.32±8.46）歲，病程3～24月，平均（5.49±3.63）月；對照組78例，男24例，女54例，年齡36～76歲，平均（49.58±8.92）歲，病程3.5～48月，平均（5.45±3.69）月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組每晚睡前口服黛力新1粒（丹麥靈北藥廠，進口藥品注冊標準H20171104，10.5 mg/粒）。觀察組每日三餐后口服桂枝茯苓膠囊3粒（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字Z10950005，0.31 g/粒），聯(lián)合黛力新（服用方法同對照組）治療。2組均治療4周。

1.3 觀察指標 治療前后采用HAMA、SAS量表評分評估患者焦慮程度，治療前及治療后患者24小時累積尿中兒茶酚胺（A、NA、DA）水平的變化，治療前后采用SF-36量表評分評估生活質量的改變。SAS、HAMA、SF-36評估與24小時累積尿兒茶酚胺測試時間相同。

1.4 療效判定標準 （1）SAS、HAMA量表采用0-4分等級評分［3］，測評所得粗分乘以1.25得標準分，按測試的標準分將焦慮程度分為4級：無（＜50分）、輕度（50～59分）、中度（60～69分）、重度（≥70 分）?？偡种翟礁?，表明焦慮癥狀越嚴重。（2）治療后24小時累積尿兒茶酚胺（A、NA、DA）水平與治療前相比有無明顯變化。（3）SF-36量表，分為8個維度，分值越高，表明生活質量越好［4］。（4）臨床療效標準［2］：痊愈：癥狀全部消失，顯效：臨床癥狀治療后明顯減輕；無效：臨床癥狀無明顯緩解。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較（ ，n=78） 例（%）

表1 2組臨床療效比較（ ，n=78） 例（%）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率觀察組 78 32（41.02）42（53.85） 4（5.13） 74（94.87）*對照組 78 18（23.08）34（43.72）26（33.20） 52（66.80）

2.2 2組治療前后SAS、HAMA評分比較 治療前兩組SAS、HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周后2組SAS、HAMA評分均降低（P＜0.05），觀察組評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后SAS、HAMA評分比較（ ，n=78）分

表2 2組治療前后SAS、HAMA評分比較（ ，n=78）分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 時間 SAS HAMA觀察組 治療前 57.67±4.82 17.65±2.33治療后 36.34±1.79*▲ 5.82±1.21*▲對照組 治療前 57.64±4.80 17.68±2.54治療后 48.53±3.93* 12.86±1.75*

2.3 2組治療前后24小時累積尿兒茶酚胺（A、NA、DA）比較 治療前2組24小時累積尿中A、NA、DA水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后2組尿中A、NA、DA均下降，觀察組水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后24小時尿中A、NA、DA比較（ ，n=78）

表3 2組治療前后24小時尿中A、NA、DA比較（ ，n=78）

注：與治療前比較，P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 時間 A（nmol） NA（μg/L） DA（nmol）觀察組 治療前 15.87±5.49 37.25±18.28 270.42±128.73治療后 9.32±3.17*▲ 16.41±12.64*▲ 150.25±100.79*▲對照組 治療前 15.79±5.51 37.33±18.23 271.08±128.57治療后 13.62±5.84* 29.74±15.53* 210.73±111.95*

2.4 2組治療前后生活質量比較 2組治療前SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組患者SF-36評分均升高（P＜0.05），觀察組患者評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后生活質量量表評分比較（ ，n=78） 分

表4 2組治療前后生活質量量表評分比較（ ，n=78） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 時間 生理功能 生理職能 身體疼痛 健康狀況 精力 社會功能 情感職能 精神健康觀察組 治療前 62.52±3.89 57.42±4.64 69.05±4.63 75.05±4.71 69.59±4.51 67.43±3.68 48.68±3.31 68.81±4.46治療后 75.42±5.96*▲ 69.57±5.52*▲ 80.57±7.29*▲ 89.45±4.52*▲ 81.34±3.98*▲ 81.58±4.14*▲ 62.33±3.26*▲ 87.55±5.02*▲對照組 治療前 61.83±3.92 57.37±3.86 68.85±4.74 75.17±4.63 69.82±4.72 66.99±4.02 48.24±3.07 68.43±4.23治療后 69.36±4.86*61.88±4.32*▲ 74.66±5.83*▲ 79.38±3.43*▲ 73.54±2.17*▲ 75.62±2.32*▲ 52.12±2.48*▲ 74.36±4.65*▲

3 討論

本文所討論的FARP主要指慢性肛門痛范疇，該病又可稱為肛門直腸神經官能癥［5］。中醫(yī)對疼痛的認識和治療歷史悠久，獨具特色，久痛必夾瘀，F(xiàn)ARP患者病程長，大都有氣血瘀阻、運行不暢之癥，血行郁滯、瘀血聚于后陰，是本病最主要的病機［6］。治療以“通則不痛”為法則，行氣活血、化瘀消滯便可止痛。桂枝茯苓膠囊出自于《金匱要略》桂枝茯苓丸，具有通陽化氣、化瘀消癥之功效，今人靈活運用，多用于治療下焦久瘀之癥［7-8］。方中桂枝溫通血脈止痛，茯苓健脾滲濕、寧心安神、鎮(zhèn)靜止痛，丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀。諸藥合用，瘀血可去，氣血暢通，功用吻合病機，故治療有效。

FARP患者主觀描述臨床癥狀常與客觀檢查不符，易被醫(yī)生忽視；因長期治療效果欠佳，患者疑心身患絕癥，日久出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神心理方面的改變。心理因素亦可加重患者臨床癥狀，有研究表明高水平的焦慮會對慢性疼痛患者的生活質量產生負面影響，且心理方面的變化與患者病情的嚴重程度成正相關［9］。故我們采用HAMA、SAS、SF-36量表評分來評估患者患病的嚴重程度及對生活質量的影響程度。臨床已證實心理壓力可導致人體兒茶酚胺中腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放并升高［10-11］。因兒茶酚胺的半衰期相對較短（1～3分鐘），故我們檢測24小時累積尿液中兒茶酚胺的水平而非檢測血液中的兒茶酚胺水平。

有研究者認為，臨床采用特定的方法聯(lián)合治療，對疼痛的治療、焦慮情緒的改善以及生活質量的提高有積極意義［12-13］。短時間內小劑量使用黛力新可在一定程度上改善情緒疾病，而長期使用黛力新可能會導致遲發(fā)性運動障礙和遲發(fā)性運動不能［14］。故我們采用口服4周黛力新，待患者疼痛明顯減輕、情緒改善后停用，在充分發(fā)揮黛力新治療作用的同時，將黛力新的不良反應降至最低。

另外，我們在研究過程中發(fā)現(xiàn)，女性患病人數(shù)明顯高于男性，可能與女性自身生理結構、生理特性有關。國外學者認為不管是男性還是女性慢性盆腔痛患者，抑郁和焦慮的頻率明顯高于普通民眾，且女性患者的抑郁和焦慮的患病率明顯高于男性［15］。

我們認為，將尿兒茶酚胺的測定與量表的方法結合起來，能更好的評定患者精神心理的變化和臨床癥狀的改變。本研究顯示，觀察組的療效總體明顯高于對照組，SAS、HAMA評分，A、NA、DA水平及SF-36量表評分改善情況均優(yōu)于對照組。我們的研究結果為尿中兒茶酚胺代謝物（A、NA、DA）的濃度與肛門直腸痛的關系提供了新的證據(jù)。黛力新可在短期內緩解功能性肛門直腸痛患者的焦慮負面情緒，聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療，可以行氣活血解郁、祛邪通絡止痛，有利于緩解癥狀，降低尿兒茶酚胺水平，提高臨床療效，從而改善患者生活質量，在臨床上有一定的應用價值。