喬志飛，劉春艷，李福龍△，林衛(wèi)佳，劉華清，劉海春，王磊

肥胖癥是全球常見且數(shù)量呈不斷增加趨勢(shì)的一種慢性疾病。有研究顯示，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）危重型中多為老年、伴基礎(chǔ)病及肥胖者［1］。目前臨床普遍認(rèn)為肥胖對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病理生理存在多種影響，另外肥胖患者體液的容量及其分布與正常人群存在較大差異，其循環(huán)支持也極具挑戰(zhàn)。本文通過報(bào)告1例新冠肺炎危重型合并肥胖癥患者的成功治愈過程，介紹有效的呼吸和循環(huán)支持方案，以期為COVID-19中肥胖患者的治療提供參考。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料 患者 男，56歲。主因咳嗽、發(fā)熱伴全身不適14 d，加重伴呼吸困難1 d，于2020年1月29日入張家口市傳染病醫(yī)院?；颊哂?4 d 前出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱伴全身不適，無明顯咳痰；1 d 前咳嗽加重，活動(dòng)后呼吸困難，就診于外院門診，呼吸道病毒七項(xiàng)檢測(cè)（甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感1/2/3型）均為陰性，咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)呈陽性，轉(zhuǎn)入本院?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，血壓（BP）最高時(shí)達(dá) 150/110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），2年前曾行左側(cè)鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

入院查體。體溫（T）38.3 ℃，脈搏（P）90 次/min，呼吸頻率（RR）22 次/min，血壓（BP）125/65 mmHg，體質(zhì)量110 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）37 kg/m2，靜息狀態(tài)下吸入氧濃度（FiO2）21%：脈搏氧飽和度（SpO2）0.80。意識(shí)清楚，急性病容，口唇干燥、無紫紺，氣管居中，胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺可聞及干啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。

輔助檢查。入院當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.4×109/L、中性粒細(xì)胞（NEU）比例0.811、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）5.09×1012/L、血紅蛋白（HGB）147 g/L、紅細(xì)胞壓積（HCT）0.445、血小板（PLT）153×109/L、淋巴細(xì)胞（LYM）絕對(duì)值0.76×109/L、LYM 比例0.118，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）67.6 mg/L。降鈣素原（PCT）、心肌酶、肝腎功能、凝血功能、B 型鈉尿肽正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篎iO221%，酸堿度（pH）7.235，動(dòng)脈血氧分壓［p（O2）］46 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓［p（CO2）］34 mmHg，乳酸（Lac）3.7 mmol/L，氧合指數(shù)219 mmHg，咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)仍呈陽性。次日，心電圖示竇性心律，胸部CT示雙肺有散在淡片樣磨玻璃密度影，部分病灶纖維化，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)；心影形態(tài)略見飽滿，心包腔可見少量液性密度，見圖1。初步診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型），Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺損傷；高血壓（3級(jí)，高危）；肥胖癥（二級(jí)）；左側(cè)鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后。

Fig.1 Chest CT changes of the patient on admission圖1 患者入院時(shí)胸部CT變化

1.2 主要診療過程 入院時(shí)，本例根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案（試行第四版）》，按照重型治療原則給予呼吸、循環(huán)支持治療及其他治療。呼吸支持：入院后即行呼吸支持，行鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩氧療。患者病情進(jìn)行性加重，入院次日T 37.4 ℃，BP 134/79 mmHg，P 133 次/min，RR 27 次/min，SpO20.69（面罩吸氧，氧流量 7 L/min），呼吸急促，雙肺可聞及干啰音，血?dú)夥治鍪綟iO250%、pH 7.435、p（O2）80.8 mmHg，p（CO2）26.8 mmHg、氧合指數(shù)161.6 mmHg。心臟超聲未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.58，結(jié)合B 型鈉尿肽正常，除外左心功能不全導(dǎo)致的低氧血癥。結(jié)合入院次日胸部CT（雙肺散在淡片樣磨玻璃密度影），診斷為ARDS；給予高流量氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)自主呼吸/時(shí)間控制（S/T）模式通氣，SpO20.43～0.82，患者呼吸急促并進(jìn)行性加重，可見輔助吸氣?。ㄐ劓i乳突肌和斜角肌）參與呼吸，4 h后氧合指數(shù)進(jìn)行性下降至54 mmHg，需機(jī)械通氣支持，病情轉(zhuǎn)為危重型。2020年1月31日行快速誘導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管+機(jī)械通氣支持，機(jī)械通氣后氧合指數(shù)最低至39 mmHg?？傮w采取肺保護(hù)性通氣策略，并針對(duì)COVID-19 病理生理及患者肥胖等行如下方案：（1）小潮氣量（6～8 mL/kg），低平臺(tái)壓（＜30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。（2）滴定法尋找最佳呼氣末正壓（PEEP），初始最佳PEEP 為16 cmH2O。（3）肺復(fù)張，每日2～3次。（4）充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給予靜脈滴注咪達(dá)唑侖 0.03～0.15 mg·kg-1·h-1、丙泊酚 0.5～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15～0.5 μg·kg-1·min-1，在機(jī)械通氣早期（1 月31日—2月6日）維持患者較深鎮(zhèn)靜程度，要求Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）評(píng)分在-4～-3，后期逐漸減輕鎮(zhèn)靜程度，RASS評(píng)分在-2～0。（5）改變體位，有創(chuàng)機(jī)械通氣后即行俯臥位通氣治療，入院3～7 d 每日均行18 h 俯臥位通氣，3～9 d共行俯臥位通氣118 h，入院9 d時(shí)氧合指數(shù)升至191 mmHg，停止俯臥位通氣治療。（6）呼吸機(jī)模式初始為雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）模式，F(xiàn)iO2100%，PEEP 16 cmH2O，RR 20 次/min，高水平壓力（Phigh）26 cmH2O，潮氣量（VT）450～650 mL，持續(xù)1 d；入院4 d 改為間歇正壓通氣（IPPV）模式，F(xiàn)iO260%，PEEP 15 cmH2O，RR 23 次/min，VT 500 mL；入院7 d 后改為BIPAP 模式，F(xiàn)iO240%，PEEP 14 cmH2O，RR 16 次/min，Phigh 28 cmH2O，VT 500～700 mL；入院9 d 后改為持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）模式，F(xiàn)iO235%，PEEP 6 cmH2O，RR 18次/min，壓力支持水平（PS）8 cmH2O，VT 620 mL?；颊吆粑腊Y狀逐步改善，體溫漸趨正常，呼吸機(jī)支持條件逐步下調(diào)，氧合指數(shù)逐漸上升，胸部X 線片示雙肺感染逐漸好轉(zhuǎn)（圖2A～C）。2 月 9 日患者氧合指數(shù)為 261 mmHg、LYM 比例0.058、LYM 絕對(duì)值 0.65×109/L、hs-CRP 55.3 mg/L、PCT 0.17 μg/L，無明顯細(xì)菌感染，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后，患者意識(shí)清楚，肌力恢復(fù)，順利脫機(jī)；次日胸部平片示雙肺感染明顯好轉(zhuǎn)（圖2D），拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。持續(xù)治療期間，患者呼吸道癥狀逐漸消失，后續(xù)體溫正?？蛇_(dá)3 d以上，氧合指數(shù)最高為305 mmHg，連續(xù)2次咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，2 月14 日胸部CT 示肺部炎癥吸收良好，見圖3。

Fig.2 Chest DR findings of the patient圖2 患者入院胸部X線片情況

Fig.3 Chest CT changes of the patient on discharge圖3 患者出院時(shí)胸部CT變化

1.3 輔助方案 循環(huán)支持：患者入院時(shí)，依據(jù)高熱及嚴(yán)重感染病史，結(jié)合口唇干燥及尿量少、顏色深黃、Lac升高，提示患者存在體液容量不足，按照理想體質(zhì)量行液體復(fù)蘇治療，入院次日疾病進(jìn)展為危重型，行有創(chuàng)機(jī)械通氣后繼續(xù)每日液體治療，1 月 29 日—2 月 4 日 7 d 液體輸入量 22 626 mL，排出量17 430 mL，液體平衡+5 196 mL，患者癥狀無明顯改善；2月5日—2 月9 日行限制性容量管理，并強(qiáng)調(diào)在保證循環(huán)穩(wěn)定及臟器功能的前提下保持最大限度的液體負(fù)平衡，控制液體入量，并持續(xù)靜脈泵入呋塞米5～20 mg/h+人血白蛋白1 g/h保證液體出量，5 d液體輸入量12 472 mL，排出量16 243 mL，液體平衡-3 771 mL，至脫機(jī)拔管前肺間質(zhì)水腫明顯好轉(zhuǎn)?？共《局委煟褐亟M人干擾素α-2b 500萬U，霧化吸入1次/12 h，洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）2 粒，口服1 次/12 h。

營(yíng)養(yǎng)支持：入院初期48 h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以理想體質(zhì)量計(jì)算，早期高蛋白低熱量喂養(yǎng)，總熱量1 000～1 800 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），蛋白質(zhì)150～180 g/d。入院10 d 后、疾病恢復(fù)期，適量增加熱量（1 600～2 000 kcal/d），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸替代腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝功能等。

1.4 轉(zhuǎn)歸及隨訪情況 該患者機(jī)械通氣時(shí)間共9.5 d、停機(jī)到拔管的時(shí)間1 d，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間15.5 d?；颊叻蠂倚l(wèi)生健康委新冠狀病毒肺炎確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（第五版），于2 月14 日治愈出院。院外28 d 隨訪患者精神狀態(tài)好，無發(fā)熱及明顯呼吸道癥狀，食欲睡眠好，但體質(zhì)量下降至90 kg。

2 討論

本例為二級(jí)肥胖且合并高血壓3 級(jí)，給治療帶來難度，有效的呼吸和循環(huán)支持在治療本例患者中起到了主要作用。

2.1 早插管 本例入院時(shí)即為COVID-19 重型，依次接受標(biāo)準(zhǔn)氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但在治療過程中，患者逐漸出現(xiàn)了呼吸肌疲勞。另外，在接受以上治療時(shí)患者用力吸氣、氧合指數(shù)卻進(jìn)一步下降。因疫情初期治療經(jīng)驗(yàn)不足及治療條件有限，患者接受高流量鼻導(dǎo)管氧療及無創(chuàng)通氣共4 h 但未能避免有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。由此筆者認(rèn)為，除COVID-19本身進(jìn)展外，肥胖患者較正常人需更多的吸氣做功，更容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，而過強(qiáng)的自主呼吸也有可能進(jìn)一步加重病情。研究認(rèn)為，當(dāng)氧氣和無創(chuàng)支持不能滿足病情需要時(shí)，ARDS 患者持續(xù)、過強(qiáng)的自主呼吸可能造成吸氣期過高的跨肺壓，造成患者自身誘發(fā)性肺損傷（P-SILI），還可增加跨血管靜水壓，加重ARDS的肺水腫，致肺功能進(jìn)行性惡化速度加快，而早期插管、有效鎮(zhèn)靜以及神經(jīng)阻滯劑的使用可中斷肺功能的進(jìn)行性惡化［2］。因此，選擇合適的有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)非常重要。目前，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中已指出：當(dāng)患者使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，短時(shí)間（1～2 h）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。筆者體會(huì)，對(duì)于COVID-19 危重型合并肥胖癥患者一旦高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣失敗，尤其出現(xiàn)呼吸肌疲勞時(shí)，應(yīng)盡行早氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

2.2 肺保護(hù)性通氣策略和挽救性治療 本例患者機(jī)械通氣后遵循了低潮氣量、中等至高PEEP的肺保護(hù)性通氣策略。通常情況下，對(duì)一般患者潮氣量建議選擇6～8 mL/kg，肥胖患者應(yīng)以理想體質(zhì)量而不是實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算，因考慮到腹壓和胸壁質(zhì)量的增加及預(yù)防肺不張的發(fā)生，與非肥胖患者相比，肥胖患者需要更高的PEEP。COVID-19導(dǎo)致的ARDS的呼吸力學(xué)提示，氣道平臺(tái)壓升高、肺可復(fù)張性下降及對(duì)肺復(fù)張和高PEEP治療反應(yīng)較慢，而俯臥位通氣能改善嚴(yán)重COVID-19 患者的肺可復(fù)張性［3］。對(duì)于肥胖ARDS 患者，俯臥位能更好地改善呼吸力學(xué)，用于改善氧合安全性也更高［4］。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》認(rèn)為，俯臥位通氣時(shí)間應(yīng)盡量長(zhǎng)，本例患者每日俯臥位通氣時(shí)間均長(zhǎng)于方案中提到的12 h。筆者體會(huì)，俯臥位通氣對(duì)于改善COVID-19合并肥胖癥患者的氧合效果明顯，但長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位需要注意避免腹部壓力增加和腎衰竭、缺氧性肝炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［5］，可采用頭低臀高位和最佳腹部脂肪擺位來避免這些不良反應(yīng)。

2.3 限制性容量管理 本例患者治療前期因收治COVID-19 定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)監(jiān)測(cè)手段及治療經(jīng)驗(yàn)不足，在液體復(fù)蘇的過程中，未能有效行限制性容量管理，患者癥狀無明顯改善，治療后期隨著監(jiān)測(cè)手段的完善、治療經(jīng)驗(yàn)的充實(shí)，開始行嚴(yán)格的限制性容量管理，患者癥狀得到明顯改善，低氧合狀態(tài)得到明顯糾正，且維持了有效的組織器官正常灌注及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。筆者認(rèn)為，肥胖患者因血容量及心輸出量增加，且不斷增加的前負(fù)荷易出現(xiàn)左心肥厚，影響肺循環(huán)，當(dāng)肥胖患者發(fā)生COVID-19 合并ARDS 時(shí)，應(yīng)在保證組織灌注及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下立即行限制性容量管理，且臨床上多以理想體質(zhì)量來計(jì)算復(fù)蘇補(bǔ)液量［6］，一旦復(fù)蘇完成后應(yīng)進(jìn)行更加嚴(yán)格的限制性容量管理。

另外，白蛋白在ARDS 患者限制性液體管理中的作用一直存在爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為，白蛋白可改善低白蛋白血癥［7］、減少補(bǔ)液量［8］，白蛋白聯(lián)合利尿劑在改善患者液體平衡和氧合方面優(yōu)于單用利尿劑［9-10］。反對(duì)者認(rèn)為，因白蛋白的抗凝活性，危重ARDS 患者使用白蛋白可能會(huì)增加病死率［11］；危重ARDS 患者毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白漏出到血管外間隙會(huì)增加跨壁滲透壓，加重組織水腫。目前，對(duì)于COVID-19危重型中的肥胖患者白蛋白聯(lián)合利尿劑作用的方案仍需進(jìn)一步研究。