張雪

摘要：目的? 探討乳酸清除率評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療效果。方法? 選取2019年4月～2020年2月我院收治的嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者共68例，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（24例）與存活組（44例），比較兩組治療前ABL水平、乳酸清除率，分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評(píng)分的一致性、各時(shí)間點(diǎn)的乳酸值、乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果? 兩組治療前ABL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后ABL水平較治療前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;存活組APACHEⅡ評(píng)分為（17.02±4.56）分，低于死亡組的（21.74±5.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.480，P<0.05）。復(fù)蘇后6 h血乳酸值對(duì)死亡組預(yù)后評(píng)估有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其靈敏度、特異度分別為90.80%、100.00%;復(fù)蘇后6 h乳酸清除率同樣對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其靈敏度、特異度分別為100.00%、81.90%。結(jié)論? 通過(guò)檢測(cè)乳酸清除率可以對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者治療效果、預(yù)后進(jìn)行有效地判斷，且治療后的6 h評(píng)估預(yù)后、療效是最佳的時(shí)間。

關(guān)鍵詞：乳酸清除率;嚴(yán)重膿毒癥;膿毒性休克

Abstract：Objective? To explore the lactic acid clearance rate to evaluate the treatment effect of severe sepsis and septic shock.Methods? A total of 68 patients with severe sepsis and septic shock admitted to our hospital from April 2019 to February 2020 were selected. According to the prognosis， they were divided into a death group （24 cases） and a survival group （44 cases）， and the two groups were compared. ABL level and lactate clearance rate before treatment， the consistency of lactate clearance rate and 72h APACHEⅡ score， the relationship between lactate value at each time point， lactate clearance rate and prognosis were analyzed.Results? There was no statistically significant difference in ABL levels between the two groups before treatment （P>0.05）; ABL levels after treatment in the two groups were lower than before treatment， and the death group was higher than the survival group， the difference was statistically significant （P<0.05）; The clearance rate of lactate in the 3 and 6 h group was higher than that of the death group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the APACHEⅡ score of the survival group was （17.02±4.56） points， which was lower than the death group （21.74±5.37） points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Correlation analysis showed that lactate clearance rate was negatively correlated with APACHEⅡ score （r=-0.480，P<0.05）. The blood lactate value at 6 h after resuscitation has a high predictive value for the prognosis evaluation of the death group， and its sensitivity and specificity are 90.80% and 100.00% respectively; the lactate clearance rate at 6 h after resuscitation also has a higher prognostic evaluation for patients with sepsis the predictive value of the sensitivity and specificity are 100.00% and 81.90% respectively.Conclusion? The detection of lactic acid clearance rate can effectively judge the treatment effect and prognosis of patients with severe sepsis and septic shock， and it is the best time to evaluate the prognosis and curative effect 6 h after treatment.

Key words：Lactic acid clearance rate;Severe sepsis;Septic shock

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），可累及多個(gè)臟器，導(dǎo)致臟器官功能損害或衰竭，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、神志改變，部分重癥患者可出現(xiàn)膿毒癥休克等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[1]。目前臨床治療主要以早期抗生素、目標(biāo)性復(fù)蘇治療為主，但早期診斷較為困難[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，6 h乳酸清除率可反映嚴(yán)重感染早期代謝紊亂情況及治療情況，而且還能用于患者預(yù)后的評(píng)估。基于此，本研究主要探討乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者中應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2019年4月～2020年2月天津市津南醫(yī)院收治的68例嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床資料，其中男37例，女31例，年齡56～76歲，平均年齡（68.61±2.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2016年膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②實(shí)驗(yàn)室檢查：高乳酸血癥：>3 mmol/L;凝血功能異常：APTT>60 s，PT-IRN>1.5;肌酐增加：>44.2 μmol/L;高膽紅素血癥：總膽紅素>70 mmol/L;血小板減少：<100×109/L;降鈣素原：>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;血漿C反應(yīng)蛋白：>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12×109/L;③血流動(dòng)力學(xué)檢查：混合靜脈血氧飽和度（SVO2）>70%;心臟指數(shù)（CI）>3.5 L/min;平均動(dòng)脈壓：<年齡正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或者是<成人收縮壓40 mmHg以上，<70 mmHg;低血壓：收縮壓<90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重異常者;②既往心臟手術(shù)史者;③合并有急性心梗、高血壓性心臟病、肺心病、急性心肌炎、冠心病者;④存在急性肺栓塞者;⑤臨床各項(xiàng)資料不完整。

1.2方法? 所有患者入院后均參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，分別于入院時(shí)、液體復(fù)蘇后3和6 h抽取患者動(dòng)脈血，采用GEMPremier3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血乳酸（ABL）含量，并計(jì)算3、6 h乳酸清除率[乳酸清除率=（復(fù)蘇前乳酸濃度-復(fù)蘇后乳酸濃度）/復(fù)蘇前乳酸濃度×100%）][4]，同時(shí)記錄入院72 h內(nèi)最差A(yù)PACHEⅡ評(píng)分。根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組與死亡組。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組復(fù)蘇前后ABL水平、乳酸清除率，分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評(píng)分的一致性、各時(shí)間點(diǎn)的乳酸值、乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）;特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）;陽(yáng)性似然比=靈敏度/（1-特異度）;陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn);采用Spearman相關(guān)性分析乳酸清除率與72h APACHEⅡ評(píng)分;采用受試者工作特征（ROC）曲線分析乳酸值及乳酸清除率對(duì)預(yù)后的影響;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后ABL水平比較? 兩組復(fù)蘇前ABL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組復(fù)蘇后ABL水平較復(fù)蘇前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組乳酸清除率比較? 存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組APACHEⅡ評(píng)分比較? 存活組APACHEⅡ評(píng)分為（17.02±4.56）分，死亡組APACHEⅡ評(píng)分為（21.74±5.37）分，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.086，P<0.05）。

2.4乳酸清除率與72h APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系? Spearman相關(guān)性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.480，P<0.05）。

2.5死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)乳酸值與預(yù)后的關(guān)系? 復(fù)蘇后6 h乳酸值的AUC、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比高于其他時(shí)間點(diǎn)，見表3。

2.6死亡組各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系? 復(fù)蘇后6 h的AUC、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比高于其他時(shí)間點(diǎn)，見表4、圖1。

3討論

嚴(yán)重膿毒癥或者是膿毒性休克患者由于組織灌注比較低，會(huì)出現(xiàn)無(wú)氧代謝，最終產(chǎn)生大量的乳酸。乳酸是反映組織低灌注的指標(biāo)，但是在膿毒癥患者中不能直接用低灌注來(lái)對(duì)血乳酸濃度升高進(jìn)行解釋[5]。有研究表明[6]，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，即便是全身氧供與組織氧耗之間維持平衡，依然會(huì)對(duì)三羧酸循環(huán)造成破壞，且及時(shí)全身或局部的氧供提高也無(wú)法改變膿毒癥患者乳酸濃度升高現(xiàn)象。膿毒性休克中影響乳酸濃度的因素較多，如灌注不良、肝功能異常等均會(huì)使乳酸清除率降低，影響乳酸運(yùn)轉(zhuǎn)，因此，單純的將乳酸濃度作為組織低灌注的指針在特異度、敏感度方面均受到質(zhì)疑[7]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸的變化或者是一段時(shí)間內(nèi)的乳酸清除率可以更好的預(yù)測(cè)膿毒癥休克的死亡率、臟器衰竭指標(biāo)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，早期乳酸降低說(shuō)明全身組織缺氧癥狀改善，且與死亡率下降有很大的關(guān)系，在液體復(fù)蘇6 h后高乳酸清除率與低乳酸清除率相比，高乳酸清除率患者的預(yù)后更好。

機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要是由肝臟代謝清除，但當(dāng)患者肝功能異常時(shí)其代謝能力明顯不足，這會(huì)導(dǎo)致肝臟對(duì)乳酸的處理能力顯著下降，使患者發(fā)生高乳酸血癥。血乳酸濃度升高的原因主要有兩點(diǎn)：①乳酸生成量增加;②乳酸清除率降低。當(dāng)組織的供氧量不足或者是隱匿性組織灌注不足、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致高兒茶酚胺血癥發(fā)生時(shí)，就會(huì)使乳酸生成量明顯增加[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，血乳酸水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸水平越高，患者的病情越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差，死亡率更高。以往對(duì)血乳酸的研究?jī)H局限在對(duì)48 h內(nèi)血乳酸變化、預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行研究，本研究綜合分析了治療前后乳酸、乳酸清除率情況，結(jié)果顯示，兩組復(fù)蘇后ABL水平較復(fù)蘇前降低，且死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;存活組3、6 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明乳酸清除率可以用于患者預(yù)后的評(píng)估。另外，本研究中Spearman相關(guān)性分析顯示，乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.480，P<0.05）。APACHEⅡ評(píng)分是臨床判斷患者預(yù)后常用的指標(biāo)，但APACHEⅡ評(píng)分應(yīng)用存在一定的限制，需要對(duì)患者一系列慢性健康狀況、生理生化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，而膿毒癥患者病情危重，往往需要及時(shí)治療，因此單純應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分會(huì)影響患者的及時(shí)救治。而乳酸清除率易于檢測(cè)，是一個(gè)簡(jiǎn)單快捷判斷膿毒癥患者治療效果、預(yù)后的有效、實(shí)用指標(biāo)。研究顯示[14]，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者在開始治療后的6h評(píng)估預(yù)后、療效是最佳的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后6 h乳酸值及乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后的判斷有較高的特異度、敏感度，說(shuō)明6 h的乳酸值及乳酸清除率對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估有較高的價(jià)值;且當(dāng)復(fù)蘇后6 h患者血乳酸>2.2 mmol/L，乳酸清除率<18.70%，臨床提示患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)可能增加，臨床應(yīng)重點(diǎn)對(duì)此類患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以做到及時(shí)救治。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)乳酸清除率可以對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者治療效果、預(yù)后進(jìn)行有效地判斷，且治療后的6 h評(píng)估預(yù)后、療效是最佳的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅亞軍，劉音，薛曉艷，等.乳酸清除率在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用-一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，55（6）：501-505.

[2]Paul R.Recognition，Diagnostics，and Management of Pediatric Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department[J].Pediatric Clinics of North America，2018，65（6）：1107-1118.

[3]高雪花，李培杰，曹雯，等.中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差的比值聯(lián)合乳酸清除率指導(dǎo)膿毒癥休克早期復(fù)蘇治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（7）：508-513.

[4]Aguirre-Velarde A，Jean F，Thouzeau G，et al.Feeding behaviour and growth of the Peruvian scallop（Argopectenpurpuratus）under daily cyclic hypoxia conditions[J].Journal of Sea Research，2018（131）：85-94.

[5]何占東，宋素英，劉芳芳，等.血清降鈣素原與早期乳酸清除率對(duì)小兒膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，039（0z1）：205-208.

[6]季兵，朱建良，馬麗梅，等.早期集束化治療對(duì)膿毒癥及膿毒性休克患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（2）：170-174.

[7]Laspoumaderes C，Bastidas Navarro M，Souza，et al.Effect of ultraviolet radiation on clearance rate of planktonic copepods with different photoprotective strategies[J].International Review of Hydrobiology，2019，104（1-2）：34-44.

[8]季兵，朱建良，馬麗梅，等.早期集束化治療對(duì)膿毒癥及膿毒性休克患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（2）：170-174.

[9]Paul R.Recognition，Diagnostics，and Management of Pediatric Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department[J].Pediatric Clinics of North America，2018，65（6）：1107-1118.

[10]尚秀玲，劉大為，王小亭，等.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療后動(dòng)脈血乳酸清除率與預(yù)后及心肌損傷的關(guān)系[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（5）：345-350.

[11]王雪婷，高雪花，曹雯，等.血乳酸聯(lián)合中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈血氧含量差比值預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（1）：39-43.

[12]NoormandiA，Khalili H，Mohammadi M，et al.Effect of magnesium supplementation on lactate clearance in critically ill patients with severe sepsis：a randomized clinical trial[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2019，76（1）：1-10.

[13]王兆，楊蕾，溫建立，等.膿毒性休克患者Cv-aCO2/Ca-vO2、乳酸清除率與IVCrvi的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（4）：73-77.

[14]Ince ME，Turgut K，Akar A，et al.Prognostic importance of tissue Doppler imaging of systolic and diastolic functions in dogs with severe sepsis and septic shock[J].Acta Veterinaria Hungarica，2019，67（4）：517-528.

收稿日期：2020-06-20;修回日期：2020-07-01

編輯/杜帆