劉 紅，李 旭，黃 娟，汪渝婷，邱建平，曾明輝

(四川省人民醫(yī)院邛崍醫(yī)院·邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 邛崍 611530)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，數(shù)以億計(jì)的人群罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病。其發(fā)病率和死亡率較高；2008年非感染性疾病中超過(guò)10%的死亡率歸因于呼吸系統(tǒng)疾病[1]。目前我國(guó)的重癥肺結(jié)核在減少；慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)發(fā)病率升高；雖然肺炎變得不典型，但肺癌發(fā)病率陡然上升。此外，支氣管哮喘在增加[2]。呼吸系統(tǒng)藥物在臨床上有較高的使用率，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年患者較多，呼吸系統(tǒng)用藥更是位居前列。但當(dāng)前呼吸系統(tǒng)藥物的應(yīng)用并不完全規(guī)范，盲目崇拜貴藥、新藥、進(jìn)口藥造成藥物應(yīng)用不合理，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率偏高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，藥物利用研究在醫(yī)院用藥分析中作用日益突出，從單純的消費(fèi)量研究擴(kuò)展到藥物消費(fèi)結(jié)構(gòu)、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、藥物流行病學(xué)研究等許多領(lǐng)域，成為了解醫(yī)院藥品使用規(guī)律的重要手段之一[3]。為了解“新醫(yī)改”、國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以及藥品零加成后，成都西區(qū)縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸系統(tǒng)藥物，主要如祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥和平喘藥等的利用狀況，采用成都西區(qū)6家三級(jí)乙等綜合縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(郫縣、溫江、大邑、邛崍、新津、蒲江)2016年～2018年的藥品采購(gòu)記錄作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析其用藥合理性及藥物利用趨勢(shì)，為臨床用藥、政府部門、藥監(jiān)管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及制藥企業(yè)等的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來(lái)源于成都西區(qū)6家三級(jí)乙等綜合縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(郫縣、溫江、大邑、邛崍、新津、蒲江)各通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)導(dǎo)出的2016年～2018年的藥品采購(gòu)記錄，利用Excel表格將呼吸系統(tǒng)藥物進(jìn)行整合，包括藥品名稱、規(guī)格、廠家、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)金額等。

1.2 方法根據(jù)世界衛(wèi)生組織的解剖-治療-化學(xué)(ATC)的藥物分類系統(tǒng)和我國(guó)的《新編藥物學(xué)》[4]，將資料中的呼吸系統(tǒng)藥物分為祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、平喘藥三亞類，錄入以下內(nèi)容：藥品名稱、規(guī)格、ATC編碼、DDD值、廠商、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)金額等。通用名相同、劑型相同、規(guī)格相同、廠家不同藥品按同一種藥品統(tǒng)計(jì)；一種藥物既有成人又有兒童用藥情況，按成人用量折算。運(yùn)用藥物利用研究中的金額分析和用藥頻度分析等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)①ATC分類統(tǒng)計(jì)。本文涉及的呼吸系統(tǒng)藥物根據(jù)ATC分為祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、平喘藥。② 藥品金額。藥品消耗金額，包括：每日用藥金額，統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)的總用藥金額等。本研究用的是每年的藥品購(gòu)入金額。③用藥頻度(defined daily dose sum，DDDs) ：限定日劑量(defined daily dose，DDD)是藥物為達(dá)到主要治療目的的成人平均日劑量。DDD值是根據(jù)世界衛(wèi)生組織ATC分類索引中制定的DDD值和生產(chǎn)廠家說(shuō)明書及臨床應(yīng)用的實(shí)際情況來(lái)綜合制定[5]。用藥頻度DDDs=藥品消耗總量(g)/DDD值。反映藥品在臨床上的使用頻率。④日均費(fèi)用(DDC)。DDC=某藥品年銷售金額/該藥品的DDDs，表示患者使用該藥品的平均日費(fèi)用，體現(xiàn)了藥品的價(jià)格水平。⑤序號(hào)比∶序號(hào)比=金額排序/DDDs排序，反映藥品金額與用藥人次是否同步，比值接近1，表明同步性好，反之則差[5]。

2 結(jié)果

2.1 2016年～2018年各亞類呼吸系統(tǒng)藥品采購(gòu)金額三年來(lái)呼吸系統(tǒng)藥物采購(gòu)總品種數(shù)趨于平穩(wěn)，而采購(gòu)金額呈上升趨勢(shì)。其中平喘藥的品種數(shù)和采購(gòu)金額占比一直穩(wěn)居第一位，占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，品種數(shù)占比為51.28%～54.55%，采購(gòu)金額占比為55.46%～62.47%，而且平喘藥的采購(gòu)金額構(gòu)成比呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。祛痰藥的采購(gòu)品種數(shù)一直為16種，2018年相較于2016年，采購(gòu)金額增加，但金額構(gòu)成比下降。鎮(zhèn)咳藥的采購(gòu)品種數(shù)呈下降趨勢(shì)，采購(gòu)金額變化不大，趨于平穩(wěn)。祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥的采購(gòu)金額增加或平穩(wěn)，但金額構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，也表明了平喘藥的采購(gòu)金額上升幅度較大。見表1。

表1 2016～2018年各亞類呼吸系統(tǒng)藥品采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)金額及構(gòu)成比

2.2 2016年～2018年總采購(gòu)金額前十位吸入用布地奈德混懸液采購(gòu)金額3年穩(wěn)居第一，其采購(gòu)金額與DDDs的序號(hào)比為0.25。在采購(gòu)金額排名前十位中，只有一種鎮(zhèn)咳藥，且排名較靠后。見表2。

表2 2016年～2018年總采購(gòu)金額前十位的藥物及其DDDs、序號(hào)比和每年的排序

2.3 2016年～2018年DDDs前十位鹽酸氨溴索口服溶液的臨床使用頻率均為第一，且遠(yuǎn)高于排名第2的曲安奈德鼻噴霧劑。在使用頻率排名前十位藥品中，無(wú)鎮(zhèn)咳類藥物，70%為平喘藥。見表3。

表3 2016年～2018年總DDDs前十位的藥物及其采購(gòu)金額、序號(hào)比和每年的排序

2.4 2016年～2018年DDC前十位2016～2018年所有采購(gòu)藥品的平均DDC值為10.58元。在采購(gòu)金額排名前十位藥品中，DDC值普遍偏高，僅有鹽酸氨溴索口服溶液(DDC為3.76元)和沙美特羅替卡松粉吸入劑(DDC為8.58元)低于平均值，其中，痰熱清注射液的DDC值最高，為58.63元，同時(shí)也是所有采購(gòu)藥品中DDC值最高的藥品。而在DDDs排名前十位藥品中，DDC值普遍偏低，僅有吸入用布地奈德混懸液DDC值超過(guò)平均值，為23.05元。注射用多索茶堿、鹽酸溴已新葡萄糖注射液和痰熱清注射液等的DDC都有明顯下降。見表4。

表4 2016年～2018年總DDC前十位的藥物及其每年的排序

3 討論

“新醫(yī)改”是指中共中央國(guó)務(wù)院于2009年3月17日發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。該《意見》提出通過(guò)多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同年8月18日，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委等九部門聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

3.1 金額排序分析調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，2016～2018年成都西區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共采購(gòu)85種呼吸系統(tǒng)藥品，品種數(shù)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，采購(gòu)金額逐年增加，其中平喘藥的采購(gòu)金額增加趨勢(shì)尤為明顯，從2016年到2018年增長(zhǎng)了7.01%。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)采購(gòu)金額三年來(lái)一直遙遙領(lǐng)先，其采購(gòu)金額與DDDs的序號(hào)比為0.25，同步性較好。吸入用布地奈德混懸液采購(gòu)金額比排名第二的鹽酸溴已新葡萄糖注射液高出98.62%，主要因?yàn)槠涫褂妙l率高(三年DDDs排名第四)，DDC也相對(duì)較高。布地奈德是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素活性和弱鹽皮質(zhì)激素活性的抗炎性皮質(zhì)類固醇藥物，抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)小，具有抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕呼吸道高反應(yīng)性，緩解支氣管痙攣等作用。它的作用機(jī)理是通過(guò)引入親脂基團(tuán)，使其在高劑量吸入時(shí)可在氣道局部達(dá)到較高的藥物水平，從而激活非基因途徑，起到快速平喘作用[2]。每支僅有2 ml，霧化吸入更適合兒童使用[6]。吸入型激素制劑可用于輕、中度哮喘發(fā)作，亦可用于哮喘的預(yù)防。對(duì)于已產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素依賴而需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素的患者，吸入治療可減少所需口服劑量，甚至可代替口服治療。預(yù)測(cè)在以后的呼吸系統(tǒng)藥物使用中，吸入用布地奈德混懸液仍占據(jù)主導(dǎo)地位。

值得一提的是，排名為第二、第三的為溴已新的不同注射劑劑型，兩者合計(jì)的三年采購(gòu)金額接近排名第一的吸入用布地奈德混懸液，為9228403.57元。溴已新適用于慢性支氣管炎及其他呼吸道疾病如哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺等有粘痰而不易咳出者。它可以調(diào)節(jié)支氣管痰液的漿液性和黏液性分泌，裂解痰中的多糖纖維素，稀化痰液，從而降低痰液黏稠度，使痰液易于排出。同時(shí)，通過(guò)刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，提高纖毛清除痰液的能力，有利于痰液排出從而迅速控制炎癥[7]。對(duì)肺部感染有一定療效，且不良反應(yīng)出現(xiàn)較少[8]，是臨床上常用的祛痰藥之一。此外，注射用鹽酸溴己新采購(gòu)金額波動(dòng)明顯，觀察其三年DDDs排序分別為18、47、16，采購(gòu)金額與使用頻率的變化趨勢(shì)基本相符，2017年該藥使用較少，采購(gòu)金額也相應(yīng)偏低。

3.2 使用頻率排序分析本研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索口服溶液的使用頻率三年來(lái)始終最高，而鹽酸氨溴索口服溶液的采購(gòu)金額與DDDs的序號(hào)比為7，同步性稍差。鹽酸氨溴索口服溶液為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出，祛痰效果明顯優(yōu)于溴已新[9]。同時(shí)，鹽酸氨溴索葡萄糖注射液排名第七，證明氨溴索在臨床上的使用較為普遍，且多于溴已新的使用。

孟魯司特鈉片DDDs波動(dòng)明顯，臨床使用頻率逐年增加，從2016年的17名，2017年的第16名，上升到2018年的第2名，上升速度較快。研究表明，哮喘是一種多細(xì)胞多介質(zhì)參與和介導(dǎo)的氣道慢性炎癥疾病，白三烯是其中重要的炎性介質(zhì)。而孟魯司特作為白三烯受體拮抗藥，對(duì)咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘有較好臨床療效[10～12]。該藥的使用頻率在2018年劇增，可能與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展、醫(yī)師不斷更新系統(tǒng)知識(shí)，改變用藥模式等原因有關(guān)。建議臨床使用時(shí)，注意用藥的適宜性和臨床療效分析，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)，強(qiáng)化處方(醫(yī)囑)點(diǎn)評(píng)。

3.3 DDC對(duì)比分析本研究發(fā)現(xiàn)，在所有采購(gòu)的呼吸系統(tǒng)藥物中，痰熱清注射液的DDC值一直穩(wěn)居第一，痰熱清注射液清熱，解毒，化痰。用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證，癥見：發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、口渴、舌紅、苔黃等?？捎糜诩毙灾夤苎?、急性肺炎(早期)出現(xiàn)的上述癥狀。該藥為中藥注射劑，是臨床用藥高警示藥品，與西藥同時(shí)使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意間隔時(shí)間和沖管，且密切關(guān)注患者用藥后反應(yīng)，一旦出現(xiàn)過(guò)敏、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，立即停用。該藥價(jià)格偏貴，臨床使用時(shí)應(yīng)實(shí)際結(jié)合患者病情與經(jīng)濟(jì)實(shí)力。

通過(guò)本研究可以看出，從2016～2018年，成都西區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病的治療比重越來(lái)越重，特別是針對(duì)喘息類癥狀的治療，平喘藥的采購(gòu)品種是三類藥品中品種數(shù)最多的一類，采購(gòu)品種數(shù)占比為54.12%。DDC排名前十位藥品的品種幾乎沒(méi)有變動(dòng)，反映了藥品價(jià)格的穩(wěn)定性。同時(shí)，大部分的藥物的DDC呈現(xiàn)下降，減輕了患者、醫(yī)保等對(duì)藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與我市貫徹實(shí)行“新醫(yī)改”、國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以及藥品零加成密不可分。

此外，吸入用布地奈德混懸液及孟魯司特鈉片的使用頻率越來(lái)越高，通過(guò)對(duì)疾病的發(fā)展以及已有的數(shù)據(jù)分析，預(yù)測(cè)這兩種藥物的使用量將持續(xù)增長(zhǎng)，各醫(yī)院使用這兩種藥物時(shí)需引起重視，加強(qiáng)對(duì)這兩種藥物的使用合理性監(jiān)控，避免濫用，保障患者用藥安全。