馮雙苗，趙晨璐，袁銀花，張化蓮

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院 a.產(chǎn)二科，b.麻醉科，河南 駐馬店 463000)

羅哌卡因是純左旋體的氨基酰胺類局部麻醉藥，我國(guó)于1996年通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)后應(yīng)用于臨床麻醉[1]。其麻醉效果較高，神經(jīng)、心臟毒性小，且本品對(duì)于產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕、新生兒耐受良好[2]，因此可用于產(chǎn)婦分娩、剖宮產(chǎn)等手術(shù)的麻醉中[3]。可作用于神經(jīng)纖維細(xì)胞膜上的鈉離子受體，阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞而可逆性的阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)。其脂溶性較小使麻醉作用絕對(duì)效能減弱，導(dǎo)致粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間延后，但對(duì)神經(jīng)纖維的阻滯作用較廣，形成運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)阻滯分離的特點(diǎn)[4]。根據(jù)麻醉藥物溶液與腦脊液比重對(duì)比分為重比重、等比重羅哌卡因[5]。本研究以2017年1月至2019年1月本院收治的76例婦科手術(shù)患者為研究對(duì)象，比較分析重比重和等比重羅哌卡因在婦科手術(shù)中的麻醉效果及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月本院收治的婦科手術(shù)患者76例，根據(jù)其麻醉藥物使用濃度的不同將其分為對(duì)照組和觀察組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有婦科手術(shù)患者均經(jīng)臨床評(píng)估符合手術(shù)及麻醉指征；②神志清楚，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外周神經(jīng)性疾病；②合并嚴(yán)重心肺肝等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎酆喜?yán)重心血管疾病。兩組患者年齡、BMI、體重、文化程度、居住地址、手術(shù)方式、ASA分級(jí)等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法取右側(cè)臥位，以L2、L3間隙為穿刺點(diǎn)，三步消毒法進(jìn)行消毒；穿刺針置于棘突間隙中間、垂直進(jìn)針，緩慢刺入，穿入黃韌帶出現(xiàn)第一個(gè)“落空感”，針芯抽出無(wú)腦脊液流出，繼續(xù)推進(jìn)直至第二個(gè)“落空感”，針芯抽出有腦脊液流出，提示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；以0.2 ml/s速度注入配置好的局麻藥物。對(duì)照組予重比重液，即為10%GS 1.5 ml配制1%羅哌卡因1.5 ml[6]；觀察組予等比重液，為1%羅哌卡因1.5 ml加腦脊液1.5 ml。注藥后回吸可見腦脊液，退腰穿穿刺針，于同位置緩慢刺入硬膜外穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管。改為平臥位觀察，如麻醉平面不夠手術(shù)需要追加藥物的話采用硬膜外給藥2%利多卡因進(jìn)行補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果[7]：優(yōu)：麻醉后患者腹部肌肉松軟，無(wú)不適癥狀、術(shù)中及術(shù)后無(wú)尿潴留等不良事件發(fā)生；良：麻醉后患者腹部肌肉較松軟，有輕微不適癥狀；可：麻醉后患者疼痛較明顯，手術(shù)需輔助其他藥物進(jìn)行；差：麻醉后患者感覺(jué)劇烈疼痛，需進(jìn)行全身麻醉方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②麻醉藥物起效時(shí)間[8]：包括感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間。③分別于麻醉前、麻醉后10、30 min時(shí)記錄患者的收縮壓(SBP)、心率(HR)、舒張壓(DBP)。④術(shù)中及術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、局部皮膚感覺(jué)異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留、大小便失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較麻醉中共有4例患者出現(xiàn)麻醉平面不夠情況，予利多卡因補(bǔ)救后達(dá)到麻醉滿意。兩組比較，觀察組麻醉總優(yōu)良率高于對(duì)照組(χ2=5.208，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較 [n(%)]

2.2 兩組患者麻醉藥物起效時(shí)間比較觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物起效時(shí)間比較

2.3 兩組患者麻醉前后SBP、DBP、HR變化比較

兩組患者麻醉前SBP、DBP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后兩組患者SBP、DBP下降、HR升高，觀察組SBP、DBP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，HR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后SBP、DBP、HR變化比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.070，P<0.05)。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)并發(fā)癥如感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常等、心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

婦科手術(shù)患者疼痛閾值較其他外科手術(shù)患者低[9]，因此在麻醉過(guò)程中不適癥狀較多，配合度較低，需要麻醉效果更佳的藥物用于婦科手術(shù)。但感覺(jué)阻滯強(qiáng)往往伴隨運(yùn)動(dòng)阻滯較強(qiáng)，不利于患者術(shù)后肌力恢復(fù)[10]。臨床上致力于尋求感覺(jué)阻滯較好且不影響患者肌肉運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的麻醉藥物，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，等比重與重比重羅哌卡因的麻醉總優(yōu)良率分別為94.74%和76.32%。分析可能的原因是羅哌卡因是臨床常用的純左旋體的氨基酰胺類長(zhǎng)效局部麻醉藥，具有運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)阻滯分離等特點(diǎn)[11]。另一方面，本組研究數(shù)據(jù)分析顯示：等比重羅哌卡因的感覺(jué)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于重比重羅哌卡因，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間較重比重羅哌卡因明顯縮短。重比重羅哌卡因受重力影響，體位不同，麻醉部位不同，可導(dǎo)致單側(cè)腰麻現(xiàn)象[12]；且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，運(yùn)動(dòng)阻滯程度較重，可產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。等比重羅哌卡因不受重力作用，因此患者體位變化、藥物注射更為靈活，若出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管回血、阻塞等情況可重新穿刺注藥[13，14]。且等比重液擴(kuò)散程度較重比重溶液局限，腰麻平面具有一定的可控制性，可限制于婦科手術(shù)要求范圍。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者麻醉前SBP、HR、DBP水平比較無(wú)明顯差異，麻醉后兩組SBP、DBP下降、HR升高，觀察組SBP、DBP水平高于對(duì)照組，HR水平低于對(duì)照組。提示重比重羅哌卡因?qū)颊逽BP、DBP及HR影響較大。分析可能的原因是相同劑量下，羅哌卡因的心臟毒性介于利多卡因、布比卡因兩者之間，當(dāng)其在患者體內(nèi)的血藥濃度過(guò)高時(shí)，會(huì)抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力，使心輸出量減少，血壓下降。在臨床應(yīng)用中對(duì)其局部麻醉擴(kuò)散程度影響最大的是藥物的比重[15]。羅哌卡因可彌散的非離子化堿基較高，因此擴(kuò)散能力較好。婦科手術(shù)麻醉平面一般位于胸椎以下，而重比重羅哌卡因可沿脊柱生理彎曲擴(kuò)散[16]，可擴(kuò)散至胸椎，超出手術(shù)實(shí)際要求。羅哌卡因毒性小，但超過(guò)一定劑量時(shí)會(huì)引起心臟收縮及傳導(dǎo)抑制。且采用等比重羅哌卡因麻醉患者尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由此可見，等比重羅哌卡因較重比重羅哌卡因麻醉效果更佳，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響和對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度均較低，有利于降低患者低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生；可利于患者預(yù)后，亦可保證麻醉時(shí)間。

綜上所述，等比重羅哌卡因在婦科手術(shù)麻醉應(yīng)用中效果更佳，麻醉過(guò)程中患者生命體征更為平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少，值得推廣。