朱建坡，呂志峰，方 潔，張 虎

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，其中食管癌是患病率較高的消化道惡性腫瘤[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和設(shè)備的不斷更新，采用手術(shù)方案治療患者逐年增多[2]。從上世紀(jì)起，開胸根治術(shù)一直是早期食管癌的首選療法，但具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛及躁動(dòng)等均不可避免，而有研究顯示，圍手術(shù)期的麻醉管理及鎮(zhèn)痛效果與患者術(shù)后預(yù)后有著密不可分的關(guān)系[3，4]。近年來，隨著麻醉技術(shù)不斷進(jìn)展，有學(xué)者提出術(shù)中降低患者應(yīng)激強(qiáng)度，可通過采用區(qū)域性麻醉達(dá)到該效果，將全身和區(qū)域麻醉相結(jié)合可進(jìn)一步降低患者相關(guān)藥物使用量和降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[5，6]。本文旨在探討全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、免疫功能及用阿片類藥物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月我院行開胸食管癌根治術(shù)的106例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均使用胸腹腔鏡進(jìn)行治療；③所有患者臨床資料完整；④患者及家屬均知曉并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性受損者；②伴脊柱畸形、嚴(yán)重糖尿病者；③存在凝血功能障礙者；④存在手術(shù)禁忌癥者；⑤存在轉(zhuǎn)移灶和嚴(yán)重臟器感染患者；⑥長期服用免疫制劑藥物。采用隨機(jī)數(shù)字法分為全麻組及聯(lián)合組各53例。其中全麻組女24 例，男29例；年齡45～76歲[(60.36±2.68)歲]；體重48～75歲[(56.20±3.28)kg]；ASA I級16 例，II級23 例，III級14例。聯(lián)合組女22例，男31例；年齡46～78歲 ([59.68±2.40)歲]；體重50～75 kg[(57.62±3.18)kg]；ASA I級14例，II級28 例，III級11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究均經(jīng)醫(yī)學(xué)委員倫理會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方式入室后，檢測患者生命體征。聯(lián)合組于麻醉誘導(dǎo)前局麻下行超聲引導(dǎo)術(shù)側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，選擇T5椎旁進(jìn)行阻滯，單點(diǎn)注入0.5%羅哌卡因20 ml，確認(rèn)阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05 mg/kg+羅庫溴銨(注冊證號H20130486，荷蘭N.V.ORGANON) 0.6 mg/kg +舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg。機(jī)械通氣：頻次12次/分，潮氣量6 ml/kg，VT8～10 ml/kg，PETCO235～45 mmHg，PEEP 5 mmHg。麻醉維持：0.8～1.0 MAC七氟醚，氧流量1 L/min，阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20061298，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)及瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)間斷推注。手術(shù)完畢時(shí)給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)：鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg +地佐辛0.8 mg/kg，以0.9%生理鹽水稀釋至100 ml；負(fù)荷量2 ml，背景2 ml/h，單次自控量2 ml，鎖定15 min。需視覺模擬評分(VAS)≤4分。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)瑞芬太尼用量。②T淋巴細(xì)胞亞群水平：在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后4 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)時(shí)，取患者頸內(nèi)靜脈血4 ml，立即低溫離心，使用流式細(xì)胞儀(美國BD)進(jìn)行檢測。③鎮(zhèn)靜躁動(dòng)及疼痛情況：T2、T3及T4檢測Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)[8]及VAS評分[9]。④PCIA啟動(dòng)次數(shù)及輸注量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及藥物使用情況比較兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但聯(lián)合組術(shù)中瑞芬太尼用量顯著少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及藥物使用情況比較

2.2 兩組鎮(zhèn)靜和疼痛情況比較兩組術(shù)后SAS和VAS評分均逐漸降低，但聯(lián)合組各時(shí)間點(diǎn)SAS和VAS評分均低于全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜和疼痛情況比較 (分)

2.3 兩組免疫功能比較兩組各時(shí)點(diǎn)組間、組內(nèi)CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后T1～T4時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+值均低于T0時(shí)，而聯(lián)合組T2～T4時(shí)點(diǎn)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+水平與全麻組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 兩組T3、T4時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量比較聯(lián)合組T3、T4時(shí)PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及地佐辛輸注量均顯著少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PCIA自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)及輸注量比較

3 討論

食管癌發(fā)病率逐年增多，危害大眾生命健康，早期食管癌多選擇手術(shù)治療[10]。腫瘤細(xì)胞的影響、圍手術(shù)期藥物、手術(shù)創(chuàng)口等因素均能損害機(jī)體免疫功能。免疫受損又能影響腫瘤細(xì)胞生長繁殖情況，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，降低生存質(zhì)量[11]。

文獻(xiàn)表明[12]，食管癌開胸根治術(shù)中，全麻基礎(chǔ)上再進(jìn)行區(qū)域性的麻醉，可以一定程度上減少阿片類藥物的使用量。在增加區(qū)域性麻醉的同時(shí)，還能減少全麻藥物使用劑量，有利于改善麻醉蘇醒質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉基礎(chǔ)上再予以胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者其手術(shù)時(shí)間與單純?nèi)楸容^無差異，但前者術(shù)中瑞芬太尼使用量顯著少于后者；另一方面，前者鎮(zhèn)痛效果更佳，也大大減少了其PCIA使用次數(shù)及地佐辛的使用量[13]。地佐辛為臨床上常用主要激動(dòng)κ受體的一種，可一定程度上拮抗μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但地佐辛能抑制免疫系統(tǒng)功效，且能誘導(dǎo)血管新生，對腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移起到一定促進(jìn)作用。王皓等發(fā)現(xiàn)，全麻基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的患者，地佐辛使用量可顯著減少，提示該麻醉方式在控制術(shù)后疼痛方面效果更好。有研究顯示[14]，對于受到較大創(chuàng)傷、長時(shí)間手術(shù)患者而言，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會促使交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而釋放大量的兒茶酚胺，直接作用于淋巴細(xì)胞，亦可通過激動(dòng)β受體而產(chǎn)生免疫抑制作用，促使腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，另外，地佐辛可一定程度上抑制患者的免疫功能[15]。本研究顯示全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的食管癌患者其地佐辛用量顯著減小，可能對患者機(jī)體免疫功能的影響變得更小。在手術(shù)以后的不同時(shí)間點(diǎn)，全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉與僅全身麻醉的食管癌患者的CD8+水平?jīng)]有明顯差別；但CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+在兩種不同麻醉方案患者中存在明顯差異。本研究顯示，全身麻醉加胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉患者上述指標(biāo)在T2～T4時(shí)明顯高于全身麻醉患者，提示該方法不會對食管癌手術(shù)患者的功能免疫產(chǎn)生明顯影響。

研究顯示[16]，T細(xì)胞在機(jī)體免疫應(yīng)答及調(diào)節(jié)中過程中起著極為關(guān)鍵的作用，體現(xiàn)機(jī)體細(xì)胞免疫總體水平的為免疫細(xì)胞因子中的CD3+，而起到增強(qiáng)抗腫瘤作用的免疫細(xì)胞因子則為CD4+和CD8+，一旦人體免疫功能出現(xiàn)下降，在外周血的檢測中則可顯示CD4+降低或CD8+升高[17]。在正常人體中，外周血CD4+/CD8+值基本恒定，當(dāng)疾病進(jìn)展快速或預(yù)后較差時(shí)，外周血CD4+/CD8+值會急劇下降。徐磊等[18]發(fā)現(xiàn)，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移中，NK細(xì)胞水平降低起到一定作用。而本組研究中：患者T1時(shí)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值均降低，表明開胸手術(shù)可能影響免疫功能。而全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉患者T2～T4時(shí)較全麻組高，提示全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案的實(shí)施可一定程度上保護(hù)食管癌患者免疫功能，考慮原因可能是該麻醉方案鎮(zhèn)痛效果更好，地佐辛鎮(zhèn)痛藥物使用較少對免疫功能影響較小導(dǎo)致[19，20]。

綜上所述，全身麻醉基礎(chǔ)上予以胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉能減少阿片類藥用量，在控制術(shù)后疼痛、躁動(dòng)方面更有優(yōu)勢，對患者免疫系統(tǒng)也具有一定的保護(hù)作用，是食管癌根治手術(shù)患者中的適宜麻醉方案。