孫 霆，張 章，張琪琳，付 劍

(四川省大邑縣人民醫(yī)院普外二科，四川 成都 611330)

一直以來后腹腔鏡技術是不少泌尿外科醫(yī)師完成上尿路手術的首選方案，但腹膜后沒有天然的體腔，如何建立有效腹膜后腔是泌尿外科后腹腔鏡手術順利開展的關鍵。自國外學者首次應用氣囊擴張后腹膜腔以構建手術操作空間，最終順利開展腹腔鏡手術以來，后腹腔鏡手術廣泛應用于泌尿外科中[1，2]。近年來隨著后腹膜腔鏡技術的不斷改進，腹膜后腹腔鏡術有入路直接、創(chuàng)傷小及恢復快、并發(fā)癥少等明確的優(yōu)勢，在腎上腺、輸尿管以及腎臟等泌尿系疾病治療中有確切臨床效果[3]。腹膜后腔隙屬于一種潛在的腔隙，不僅操作空間小且增加了手術難度，選擇何種建腔方式成為臨床泌尿科醫(yī)生面臨的難題[4]。本文以改良指套球囊法與iupu法建立后腹膜腔兩種建腔方式分別應用于后腹腔鏡手術患者中，觀察兩種建腔方式的安全性及有效性，旨在為泌尿外科后腹腔鏡手術的順利開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月到2019年6月我院泌尿外科收治的130例后腹腔鏡手術患者。納入標準：①入院后經CT或泌尿系造影確診，且有泌尿外科后腹腔鏡手術治療適應證；②在自愿原則下患者參與本次研究；③未合并凝血功能障礙。排除標準：①既往術側后腹腔手術史，存在重要臟器功能障礙；②嚴重精神障礙；③合并惡性腫瘤；④存在糖尿病或原發(fā)性甲狀腺疾病等。2016年6月至2017年12月收治的65例納入對照組(iupu法建立后腹膜腔)，2018年1月至2019年6月收治的65例納入觀察組(改良指套球囊法建立后腹膜腔)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法①觀察組：改良指套球囊法建立后腹膜腔，沿指套根部剪下7.5號醫(yī)用乳膠手套中指示指，一并重疊套入16號紅尿管，尿管頭端達指套指尖，以粗絲線將指套根部結扎在紅尿管上?；颊呷〗扰P位，并抬高腰橋使患側腰部略緊張；于腋中線髂骨上1～2 cm處切開皮膚長約1.5 cm，切開皮下組織及腰肌筋膜，以大號止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉，有明顯落空感時停止向下的動作，張開止血鉗頭端適當分開肌肉，然后退出止血鉗，沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進入腹膜后腔，接氣腹機充氣，將鏡身在腹膜后腔內前后左右擺動，創(chuàng)造一個可以容納指套球囊的空間即可退出觀察鏡，關閉氣腹，取下trocar頭端，將指套球囊沿trocar管腔送入腹膜后腔，然后將trocar從體內退出。紅尿管接空針筒注入600 ml空氣，可見患側腰部明顯膨隆，放氣，取出指套球囊，沿原切口重新放入trocar并充氣腹，于氣腹及觀察鏡監(jiān)視下穿刺置入其它操作trocar。見圖1。②對照組：iupu法建立后腹膜腔，患者取健側臥位，并抬高腰橋使患側腰部略緊張；于腋中線髂嵴上緣1～2 cm處切開皮膚長約1.5 cm，切開皮下組織及腰肌筋膜，以大號止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉，有明顯落空感時停止向下的動作，張開止血鉗頭端適當分開肌肉，然后退出止血鉗，沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。接氣腹機充氣，放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進入腹膜后腔，將鏡體在腹膜后腔內靠近腰肌肌膜表面擺動分離(此時可以靠手指體外觸摸定位，避免盲目分離造成損傷)，并逐漸向腋前線方向靠鏡體擺動分離出腹膜后腔。當腹膜后腔足夠大時，可以先在腋后線第二穿刺部位穿刺置入trocar和腹腔鏡器械輔助分離腹膜后腔隙，直至滿意為止，最后穿刺置入其它部位trocar。兩組均由同一醫(yī)生團隊完成有關手術操作。

圖1 改良指套球囊法建立后腹膜腔示例 a：制備好的指套球囊；b：指套球囊體外充氣1000 ml的狀態(tài)；c為指套球囊體內充氣600 ml；d：指套球囊成功建立后腹膜腔并置入trocar狀態(tài)。

1.3 觀察指標①兩組建立后腹膜腔時間、建腔操作中出血量、一次性成功建腔及成本費用。②兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，均隨訪至術后三個月。③兩組建腔滿意度及尿常規(guī)，由手術醫(yī)師對兩組建立后腹膜腔方法的使用滿意度進行評估，主要從抗壓性、制作時間、便捷性及安全性四個方面，每個條目25分，評分越高提示使用滿意度越高，同時監(jiān)測兩組尿常規(guī)，比較兩組蛋白尿、尿白細胞及尿紅細胞檢出率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組建立后腹膜腔有關指標比較兩組成本費用占總費用百分比均較低，與對照組比較，觀察組建立后腹膜腔時間短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明顯高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組建立后腹膜腔有關指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.900，P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較觀察組建腔滿意度評分明顯高于對照組，而蛋白尿、尿白細胞及尿紅細胞檢出率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較

3 討論

隨著腔鏡技術不斷改進及普及應用，在泌尿外科手術中的應用日益廣泛，后腹膜入路對腹腔污染和干擾少且操作簡單、手術成功率高，且不受腹部手術史影響[5]。但后腹膜為潛在性腔隙(無體腔)，開展后腹膜腔鏡手術的難度較大[6]，選擇何種方案成功建立腹膜后腔以獲取足夠大的手術操作空間仍是當前臨床關注的焦點[7]。劉建震等[8]研究證實自制氣囊、iupu法建腔應用于單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫手術中，兩者對患者的腎功能影響相當，但前者手術損傷更小，對患者尿常規(guī)的影響更輕微，而熊軍輝等[9]文獻報告則指出氣囊法建腔時間相較手指法、直接分離建腔明顯長，且易產生損害，并認為iupu建腔法有操作簡便、操作時間短等優(yōu)勢，適于臨床推廣應用。隨著臨床經驗不斷積累，臨床應用中逐漸出現了改良指套球囊法[10，11]。

本研究結果顯示，觀察組建立后腹膜腔時間較對照組明顯短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明顯高于對照組，說明改良指套球囊法建腔在泌尿外科后腹腔鏡手術中不僅操作時間短、對患者損傷小、成本低且一次性成功建腔率高。改良指套球囊法建腔建立后腹膜腔空間大而且規(guī)整，成本費用極低，利于泌尿系外科后腹腔鏡手術的順利開展，具有推廣價值[12]。本次分析結果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，建腔滿意度評分明顯高于對照組，蛋白尿、尿白細胞及尿紅細胞檢出率明顯低于對照組，說明改良指套球囊法應用于泌尿外科后腹腔鏡手術中的安全性、醫(yī)師使用滿意度均明顯高于iupu法。自北京大學第一醫(yī)院泌尿外科首次創(chuàng)立iupu法以來[13]，建腔原理保持恰當的體位(確保腰部被腰橋頂起且腎臟往頭側下垂，第1針穿刺腎下極與盆腔上緣之間區(qū)域可有效避免損傷器官[14]，利用腹腔鏡鏡體本身的反復運動以獲取足夠的手術操作空間，其在泌尿外科腫瘤、膀胱以及腎臟的后腹腔鏡手術治療中有確切作用，但iupu法建腔過程中腹腔鏡鏡體的反復運動中易撕扯腹膜外的脂肪及腰背部筋膜處的血管，造成少量出血，影響視野的清晰度，導致iupu法建腔時間長、出血量多、使用滿意度評分低。而改良指套球囊法在建腔時，不僅操作簡便，且具有如下優(yōu)勢：因指套球囊的應用可確保氣密性優(yōu)良，避免產生皮下氣腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，建立的后腹膜腔空間較大(約600 ml)且腔體規(guī)整、解剖結構清晰，采用兩只指套重疊制備球囊不易發(fā)生爆裂，體外試驗可充氣1000 ml，體內我們一般充氣600 ml，可提供足夠的手術操作空間，確保后腹腔鏡手術的順利開展，有效減少手術對患者臟器的損傷，減輕對患者尿常規(guī)的影響，此外改良指套球囊法建腔過程中沒有明顯的出血，不會造成額外損傷(如腹膜穿孔結腸損傷等)。但值得注意的是，在后腹膜腔成功建立后，對建腔后空間的整理也至為關鍵，且手術體位以及患者胖瘦等因素均會對建腔效果有影響，而本次研究確保了兩組患者BMI無明顯差異，排除外界因素對本研究結果的影響。制備指套球囊時需注意的事項：①紅尿管不宜過粗或過細，以12～18號為宜，過細時在粗線結扎指套時容易將紅尿管管腔扎閉，導致充氣抽氣困難，過粗時不易通過trocar內腔；②將球囊用聚維酮碘液潤滑后更容易從trocar內腔送入后腹膜腔；③結扎指套根部時注意排空兩層指套間氣體，避免體積過大通不過trocar內腔。

綜上所述，改良指套球囊法在泌尿外科后腹腔鏡手術應用中較iupu法更具優(yōu)勢，或可作為泌尿外科后腹腔鏡手術建腔的有效方案。