路 峰，李利峰，杜遠(yuǎn)生

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 邢臺(tái) 054000)

隨著我國人口老齡化問題日益突出，腦梗死發(fā)病人數(shù)不斷上升，對(duì)國民生命健康造成嚴(yán)重影響。早期診斷以及及時(shí)診治可有效降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)，改善腦梗死患者預(yù)后。王朝俠等[1]報(bào)道指出，重組人組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)治療急性腦梗死效果顯著，安全性高。既往研究[2]表明，阿托伐他汀鈣對(duì)缺血性腦血管疾病具有良好的預(yù)防效果，用于治療缺血性腦卒中可保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后。但臨床有關(guān)阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死報(bào)道并不多見。本研究對(duì)阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的療效及影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，旨在為腦梗死早期預(yù)防、診治以及預(yù)后提供根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月到2018年12月我院接受阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療的172例腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②CT或MRI檢查確診；③發(fā)病3～4.5 h內(nèi)入院接受治療；④患者簽署知情同意書，此次研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦CT檢查有出血、占位效應(yīng)、腫瘤；②兩次降壓治療血壓仍高于180/100 mmHg；③合并活動(dòng)性內(nèi)出血、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾??；④中途失訪；⑤近期有大手術(shù)史；⑥存在溶栓禁忌。男104例，女68例；年齡45～78歲[(63.41±9.57)歲]；合并高血壓53例，糖尿病11例，冠心病10例，既往腦梗死病史8例，吸煙史39例，心房纖顫24例。

1.2 治療方法阿替普酶(rt-PA，商品名：愛通立，勃林格殷格翰公司，注冊(cè)證號(hào)S20160054)，劑量0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，干粉用注射用水溶解為1 mg/ml濃度，總劑量的10%在1 min內(nèi)先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min持續(xù)靜脈泵入。聯(lián)合阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258)治療，20 mg，每晚一次，口服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)估 治療24小時(shí)、1周、3月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況予以評(píng)估，并對(duì)療效進(jìn)行判斷。相比治療前，NIHSS評(píng)分下降90%～100%為治愈，NIHSS評(píng)分下降46%～89%為顯效，NIHSS評(píng)分下降18%～45%為有效，NIHSS評(píng)分下降<18%為無效。總好轉(zhuǎn)率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2預(yù)后效果 治療3月后，采用改良Rankin量表[5](MRS)評(píng)分對(duì)患者預(yù)后予以評(píng)估，MRS評(píng)分3～6分表示預(yù)后不良，MRS評(píng)分0～2分表示預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估172例腦梗死患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分為4～30分[(12.06±4.18)分]，治療24 h后NIHSS評(píng)分為0～25分[(7.95±2.82)分]，治療1周后NIHSS評(píng)分為0～11分[(5.86±1.04)分]，治療3月后NIHSS評(píng)分為0～7分[(3.22±0.67)分，治療24小時(shí)、1周、3月后NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咧斡?8例，顯效26例，有效41例，無效17例，治療總好轉(zhuǎn)率90.12%。

2.2 預(yù)后效果治療3月后，172例腦梗死患者中MRS評(píng)分3～6分占40.12%(69/172)，MRS評(píng)分0～2分占59.88%(103/172)。

2.3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床指標(biāo)比較將患者按預(yù)后效果分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，兩組吸煙史、腦梗死體積、治療后收縮壓、發(fā)病至治療起始時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床指標(biāo)比較

2.4 阿托伐他汀鈣rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的影響因素分析腦梗死體積、治療后收縮壓、發(fā)病至治療起始時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分是阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 阿托伐他汀鈣rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的影響因素分析

3 討論

靜脈溶栓治療仍是目前治療腦梗死最有效的方法，靜脈溶栓治療時(shí)間窗為發(fā)病4.5 h內(nèi)，且時(shí)間越早越好[6]。rt-PA是一種糖蛋白，可與纖維蛋白選擇性結(jié)合，進(jìn)而誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，起到溶解血塊的作用，最終促進(jìn)血管通暢，減輕腦組織損傷，緩解臨床癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[7]。徐霽華等[6]研究顯示，超早期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療超高齡腦梗死，可明顯改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，降低致殘率，安全有效。阿托伐他汀鈣作為3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA)抑制劑，可抑制體內(nèi)膽固醇合成，具有降脂、抑制動(dòng)脈粥樣硬化以及改善血管內(nèi)皮功能等作用，已逐漸被用于治療腦梗死[8]。本文研究結(jié)果顯示，治療后患者NIHSS評(píng)分較治療前明顯下降，治療總好轉(zhuǎn)率為90.12%，此外，治療3個(gè)月后mRS評(píng)分3～6分患者占40.12%，少于mRS評(píng)分0～2分的59.88%，表明阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療療效較好，明顯改善了患者神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后。與王少君等[9]報(bào)道的結(jié)局良好者占61.3%基本一致。

本文多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者腦梗死體積、治療后收縮壓、發(fā)病至治療起始時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分可能是影響阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與周銳等[10]、李鶴婷等[11]報(bào)道不盡相同。分析原因，腦梗死病灶大小與患者病情相關(guān)，可在一定程度上體現(xiàn)病情嚴(yán)重情況，預(yù)后良好組腦梗死體積明顯小于預(yù)后不良組，表明阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療可促進(jìn)病灶恢復(fù)，改善預(yù)后[12]。高水平收縮壓會(huì)損害動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，提升顱腦出血風(fēng)險(xiǎn)，增加患者死亡概率，嚴(yán)重影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸，經(jīng)聯(lián)合治療后可增加腦組織血流灌注，改善側(cè)支循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)元受損，進(jìn)而提升遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。腦梗死患者一旦錯(cuò)過最佳溶栓治療時(shí)機(jī)，將增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，既往報(bào)道表明，阿托伐他汀鈣可延長rt-PA靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，減少血栓形成以及減輕炎性損傷，保護(hù)血管完整性而減少顱內(nèi)出血，發(fā)揮協(xié)同治療作用。文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓前NIHSS評(píng)分越高，經(jīng)治療后遠(yuǎn)期預(yù)后越差，溶栓治療前病情嚴(yán)重程度可在一定程度上影響患者早期功能恢復(fù)，而阿托伐他汀鈣可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子釋放，維護(hù)血管內(nèi)皮功能完整，還可抑制血小板聚集，增強(qiáng)rt-PA靜脈溶栓治療效果，從而促進(jìn)腦功能恢復(fù)[14]。

筆者根據(jù)自身體會(huì)總結(jié)認(rèn)為，影響腦梗死預(yù)后因素眾多，若想取得良好的治療預(yù)后，應(yīng)盡可能縮短發(fā)病至治療起始時(shí)間，關(guān)注溶栓前NIHSS評(píng)分、腦梗死體積以及治療后收縮壓變化，囑患者保持良好的生活習(xí)慣，這可能是此次吸煙不是影響治療預(yù)后的原因之一，進(jìn)而予以患者個(gè)體化合理用藥治療，減少不必要醫(yī)療資源浪費(fèi)，為更多患者爭取治療機(jī)會(huì)。但本研究仍有諸多不足，影響阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的病理機(jī)制復(fù)雜，并未完全闡述，且此次隨訪時(shí)間短，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，尚待繼續(xù)研究。

綜上所述，阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死臨床治療效果良好，可有效緩解患者神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后，患者腦梗死體積、治療后收縮壓、發(fā)病至治療起始時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分可能是影響阿托伐他汀鈣聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可為臨床腦梗死用藥治療以及預(yù)后評(píng)估提供參考。