艾亞婷，胡 慧，楊曉英，周 旋，張夢妍，任海蓉△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

白血病是一種常見的惡性腫瘤，目前仍以化療為主要治療手段[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種服務(wù)于腫瘤治療的、有各種用途的靜脈通路裝置，避免了許多化療藥物發(fā)泡劑的作用[2]，是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的一種安全有效的方法，比輸液港更廣泛地應(yīng)用于白血病的患者[3]。PICC是白血病患者“生命的通道”，置管后的導(dǎo)管管理很重要[4]。梳理國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PICC管理以從護(hù)士角度探討為多，從患者角度出發(fā)的研究相對不足。但置管后導(dǎo)管的管理需要護(hù)患雙方共同完成，特別是化療間歇期，患者對于導(dǎo)管管理起著主導(dǎo)作用，患者PICC自我管理能力高低直接影響導(dǎo)管的留置時長、并發(fā)癥的發(fā)生率等，關(guān)系患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究擬采用問卷調(diào)查，分析患者的PICC自我管理能力與生存質(zhì)量的關(guān)系，采取有效的護(hù)理干預(yù)和個性化健康教育方案，為提高患者PICC自我管理能力及生存質(zhì)量提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2016年3月至2017年5月通過簡便取樣對武漢市某三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科行PICC置管術(shù)的173例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷是白血?。虎谛谐曇龑?dǎo)下改良Seldinger技術(shù)PICC置管術(shù)一個月以上；③意識清楚，可正常交流；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非PICC中心靜脈置管術(shù)的白血病患者，如PORT、CVC等；②因各種身體原因不能或不適宜參與本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷是研究團(tuán)隊根據(jù)研究需要自行設(shè)計，包括年齡、戶籍、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、置管類型、時間、部位、置管時的臂圍、外露及內(nèi)置長度等。②采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(the Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSM)[5]，此量表含7個維度(35個條目)：帶管日常生活、帶管運動、日常導(dǎo)管觀察、異常情況處理、維護(hù)信息獲取、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心；采用Likert 5級計分法：從“完全沒有做到”計“1分”至“完全做到”計“5分”，得分范圍為35～175分，PICC自我管理能力分為三個等級，總分<105分為“較差”，105～140分為“中等”，>140分為“較好”。量表的內(nèi)容效度0.922；Cronbach’s α系數(shù)0.904，重測信度0.933。③健康調(diào)查簡表 (the MOS item short from health survey，SF-36)[6]，該問卷從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康以及健康變化9個方面評估生存質(zhì)量；根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計算9個分量表中各條目積分之和，得出分量表的粗積分，再轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明軀體功能及精神心理狀況越好。

1.2.2問卷發(fā)放及質(zhì)量控制 受訪者均為需要定期化療的PICC置管白血病患者，能正常運用語言表達(dá)其感受，知情同意，所有問卷是固定兩名研究者發(fā)放和答疑，盡量讓患者自行完成，共發(fā)放200份問卷，回收183份，回收率91.50%，排除資料不全的問卷，有效問卷173份，有效率94.50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示。對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、正態(tài)分布檢驗和Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況173例患者的平均年齡(49.41±17.255)歲，平均置管時長(9.46±6.965)月，部位以左貴要靜脈最多(67.05%)，其他信息見表1。

表1 本組PICC置管患者一般資料

2.2 患者自我管理能力與生存質(zhì)量情況173例PICC患者的CPPSM總分均分為(119.60±29.391)分，CPPSM和SF-36各維度得分見表2。

表2 白血病PICC置管患者CPPSM和SF-36得分情況 (分)

2.3 患者自我管理能力與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

白血病PICC患者的自我管理能力總分與生存質(zhì)量的精力、社會功能維度呈正相關(guān)，其中導(dǎo)管維護(hù)的依從性、導(dǎo)管維護(hù)的信心與患者精力、社會功能呈正相關(guān)，運動、日常導(dǎo)管觀察與社會功能呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 白血病PICC置管患者CPPSM和SF-36的相關(guān)性分析結(jié)果 (r)

3 討論

3.1 白血病現(xiàn)狀癌癥發(fā)病率和死亡率在迅速增長，白血病是惡性血液腫瘤，發(fā)生率逐年升高且死亡率高。據(jù)全球癌癥統(tǒng)計[7]2018年白血病新發(fā)病例437033例，死亡病例309006例，各類癌癥死亡率中白血病居第10位(其中男性第8位，女性第10位)。在我國，惡性腫瘤死亡率中，白血病居男性第6位、女性第7位，在35歲以下群體中居第1位[1]。

3.2 白血病患者PICC自我管理能力現(xiàn)狀PICC是白血病患者“生命的通道”，置管后常見并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性感染，導(dǎo)管堵塞、移位、脫出或斷裂等，可見置管后導(dǎo)管管理異常重要。導(dǎo)管自我管理意識差和能力不足會增加并發(fā)癥概率[5，8]，減短導(dǎo)管使用壽命，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，甚至影響預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)武漢市68.21%患者置管部位為左側(cè)，與Madabhavi等[9]報道的70.7%相近；白血病患者導(dǎo)管自我管理能力均分(119.60±29.391)分，低于上海市腫瘤患者的(145.63±15.25)分[5]，可能與地區(qū)健康服務(wù)水平和患者腫瘤性質(zhì)有關(guān)；患者對于帶管日常生活及運動，日常導(dǎo)管觀察及異常情況處理，導(dǎo)管維護(hù)的信息獲取、依從性、管理信心均有待提高，特別是日常導(dǎo)管觀察意識和能力。

3.3 白血病PICC置管者生存質(zhì)量現(xiàn)狀積極改善患者生存質(zhì)量是護(hù)理學(xué)重點關(guān)注的領(lǐng)域[10，11]。該人群生存質(zhì)量處于中等水平，除了生理機(jī)能、疼痛管理其他各維度得分均低于徐曉敏等[10]報道的結(jié)果。個別維度如生理職能處于極低下水平。由于目前醫(yī)療水平的進(jìn)步，癌癥疼痛管理有效，疼痛維度得分相對高，其他維度如一般健康狀況、精力、情感職能等都有待提高。

3.4 白血病患者PICC自我管理能力與生存質(zhì)量的關(guān)系本研究結(jié)果提示，該人群PICC自我管理能力與生存質(zhì)量之間存在一定相關(guān)性，特別是導(dǎo)管維護(hù)的依從性、信心及總分均與患者精力和社會功能呈正相關(guān)，運動、日常導(dǎo)管觀察與社會功能呈正相關(guān)。提示患者的精力越好、社會功能越健全，其導(dǎo)管維護(hù)依從性和信心越高，社會功能越健全，患者對運動和導(dǎo)管日常觀察越注重，反之亦然。這與周芬芳等[11]研究結(jié)論類似，即自我管理可有效提升白血病患者依從性，改善患者生存質(zhì)量。

3.5 通過健康宣教和延續(xù)護(hù)理提高白血病患者PICC自我管理能力與生存質(zhì)量一方面可通過健康宣教，如同伴教育[8]等提高該人群PICC自我管理能力，依據(jù)Orem自理理論和照護(hù)性參與理論，鼓勵患者參與導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量管理[12]，通過形式多樣健康教育，讓患者掌握帶管日常生活及運動注意事項，教會其日常導(dǎo)管觀察及異常情況處理辦法，知曉疾病和導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)信息獲取途徑，最終提高導(dǎo)管維護(hù)依從性及信心，做好并發(fā)癥預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和及時處理，為正?；熖峁┍Ｕ稀Ａ硪环矫?，護(hù)理人員應(yīng)重視院外干預(yù)，通過同理心支持模式[10]、居家維護(hù)模式[13]、信息化公眾平臺延續(xù)照護(hù)[14]等向化療間歇期患者提供持續(xù)有效的護(hù)理服務(wù)、健康指導(dǎo)等，制定護(hù)理計劃，患者參與并主導(dǎo)，護(hù)士監(jiān)督和鼓勵，提高患者依從性，此外，在干預(yù)過程中注意關(guān)注患者生理機(jī)能和職能、一般健康狀況和軀體癥狀、情感職能和精神健康，以及健康變化，增加專業(yè)幫助和社會支持，盡可能幫助患者保存精力和社會功能，從而最終提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，武漢市白血病患者PICC自我管理能力處于中等偏下水平，生存質(zhì)量一般，二者呈正相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)積極通過多種形式健康宣教和延續(xù)護(hù)理提高患者導(dǎo)管自我管理能力和生存質(zhì)量。本研究僅為臨床干預(yù)提供了一些參考和數(shù)據(jù)，尚存在以下不足：首先，樣本來源單一，今后可增加不同醫(yī)院的樣本量，使研究結(jié)果更具有外推性，此外，本研究暫未進(jìn)行分組干預(yù)，今后將進(jìn)一步對患者進(jìn)行干預(yù)和長期隨訪，探討針對該人群切實有效的護(hù)理干預(yù)方法。