許明杰，洪大情，王 莉△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072)

血液透析(Hemodialysis，HD)需要抗凝劑來防止體外循環(huán)凝血，在普通HD中，最常用的系統(tǒng)性抗凝方式有普通肝素和低分子肝素抗凝[1]。然而，對(duì)于禁忌使用肝素患者或出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，無肝素或局部抗凝方式成為首選。無肝素透析目前統(tǒng)一的操作方法是頻繁使用生理鹽水沖洗透析回路以減少凝血。但因無肝素透析不僅增加了護(hù)理時(shí)間，且患者常常因管路的嚴(yán)重凝血而出現(xiàn)透析提前中止等情況，在臨床應(yīng)用中受限。局部抗凝包括肝素-魚精蛋白、前列環(huán)素、枸櫞酸鈉抗凝。魚精蛋白用于中和肝素存在過敏、中和不充分以致肝素反彈等問題[2]，臨床上已應(yīng)用較少。前列環(huán)素能抑制血小板的聚集，且半衰期短，但因費(fèi)用較高，目前國內(nèi)尚未被批準(zhǔn)作為HD的抗凝劑[3]。而局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)擁有良好的抗凝效果和較小的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能增加生物相容性和抗炎抗氧化，目前在血液凈化抗凝中越加普遍，尤其是連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous RenalReplacement Therapy，CRRT)中，在普通HD中也逐漸開展。本文回顧近年來國內(nèi)外RCA在普通HD中的臨床應(yīng)用，分析其在抗凝治療過程中的優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用提供參考。

1 RCA原理及監(jiān)測(cè)

枸櫞酸是一種有機(jī)酸，其中，枸櫞酸鈉通常作為抗凝劑使用，而枸櫞酸葡萄糖一般用于保存血液制品。枸櫞酸鈉發(fā)揮抗凝效果是通過結(jié)合血漿中鈣離子(iCa)，形成枸櫞酸鈣復(fù)合物，降低血漿中游離鈣離子濃度。而Ca2+即凝血因子Ⅳ在體內(nèi)外凝血途徑中均發(fā)揮重要作用，鈣離子濃度降低，內(nèi)外凝血途徑便受到抑制，從而達(dá)到抗凝的效果。血中的枸櫞酸鈣一部分被透析器清除，另一部分進(jìn)入體內(nèi)后，通過肝臟、腎皮質(zhì)和骨骼肌，經(jīng)三羧酸循環(huán)迅速被代謝為碳酸氫根，最后分解為CO2和H2O[4]，從而減少了在體內(nèi)的抗凝作用，全身出血風(fēng)險(xiǎn)也大大減少[5]。

RCA于2012年被KDIGO推薦為連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的一線抗凝策略[6]。在CRRT操作標(biāo)準(zhǔn)中，通過監(jiān)測(cè)體內(nèi)、外循環(huán)中血清鈣離子濃度來反映抗凝的安全性與抗凝的充分性。通過調(diào)整枸櫞酸鈉用量，使體外循環(huán)中Ca2+的濃度維持在0.25～0.35 mmol/L，方可充分抗凝[7]。同時(shí)，調(diào)整靜脈端鈣離子補(bǔ)充量使體內(nèi)血清鈣離子濃度維持在1.0 ～1.2 mmol/L的安全濃度范圍。目前在普通血液透析中RCA方案尚沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，方案各異。

2 RCA抗凝優(yōu)勢(shì)

2.1 RCA抗凝有效性針對(duì)常規(guī)血液透析中高危出血病人，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院血透中心[8]在RCA與無肝素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，RCA組的凝血級(jí)別、KT/V值、尿素氮變化量均優(yōu)于無肝素組。在RCA與普通肝素的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，趙筱娟等[9]通過比較各組透析開始時(shí)與透析剛剛結(jié)束后，體內(nèi)血清Ca2+、Na+、HCO3-濃度、APTT以及體外循環(huán)凝血情況，結(jié)果表明，兩組患者透析器凝血比例與嚴(yán)重程度相似，均無透析器嚴(yán)重凝血情況發(fā)生，局部枸櫞酸鈉抗凝對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)與電解質(zhì)水平無影響。證明兩者抗凝效果大致相同，見表1。

2.2 RCA抗凝安全性Unver等[10]首次報(bào)道了在患有肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的患者中，使用局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行高通量血液透析長達(dá)9個(gè)月，電解質(zhì)和酸堿平衡以及鈣穩(wěn)態(tài)得到很好的控制。王奎等[11]通過對(duì)比RCA患者透析前后指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)透析后pH、Na+、CL-、游離Ca2+、ACT與透析前比較無差異，無透析中出血或原有出血加重的情況。

在有出血傾向或有出血患者中，已有多篇報(bào)道[12～15]通過對(duì)比RCA與無肝素透析的抗凝效果與安全性，均證明RCA能安全的應(yīng)用于有出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的普通血液透析患者中，并且不影響血液透析的抗凝效果，具有重大的推廣價(jià)值，見表1。

表1 枸櫞酸鈉抗凝安全性與有效性對(duì)比

2.3 良好的血液相容性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)會(huì)引起的一系列血液生物效應(yīng)，包括溶血反應(yīng)、血栓形成、炎癥反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活。而枸櫞酸鈉具有良好的血液相容性。

2.3.1RCA降低凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) Richtrova等[16]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)交叉研究，比了HD期間的三種不同的方法(無肝素、RCA、AN69 ST膜)的血栓形成參數(shù)。通過測(cè)量血小板計(jì)數(shù)、血小板因子-4(PF4)和凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)的血漿濃度發(fā)現(xiàn)，凝血級(jí)聯(lián)激活的標(biāo)志物在RCA期間活化顯著降低，RCA在三種抗凝方法中是最有效的。

2.3.2RCA減少氧化應(yīng)激反應(yīng) 在HD期間，多形核細(xì)胞(PMN)和血小板被激活并釋放各種顆粒產(chǎn)物，包括髓過氧化物酶(MPO)和PF4。MPO觸發(fā)活性氧的產(chǎn)生，導(dǎo)致不可逆的蛋白質(zhì)損傷。PF4也有促進(jìn)氧化應(yīng)激作用。Bos[17]與Gritters[18]等發(fā)現(xiàn)HD誘導(dǎo)的多形核細(xì)胞PMN和血小板脫顆粒似乎在很大程度上不依賴于補(bǔ)體激活，而主要是鈣依賴性過程。在枸櫞酸鹽抗凝期間，由于鈣離子降低，HD誘導(dǎo)的PMN脫顆粒幾乎完全消失。枸櫞酸鹽幾乎完全廢除了MPO的釋放，從而減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。此外，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)[17，19～21]表明由于白細(xì)胞和血小板的活化減少，枸櫞酸鹽具有抗凝、抗炎以及對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和氧化應(yīng)激的保護(hù)作用。

2.4 對(duì)缺血性急性腎損傷中的心血管和腎臟的保護(hù)作用缺血和再灌注是急性腎損傷(AKI)的主要原因之一。Bienholz等[22]利用缺血和再灌注誘導(dǎo)的AKI大鼠模型來檢測(cè)枸櫞酸鹽在體內(nèi)的心血管和腎臟保護(hù)作用，該研究發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鹽降低近端小管中因缺氧誘導(dǎo)的線粒體能量缺陷，限制線粒體缺乏，達(dá)到對(duì)心血管和腎臟的保護(hù)。這增加了推薦AKI患者使用枸櫞酸鹽的依據(jù)，并鼓勵(lì)枸櫞酸鹽抗凝作為AKI的首選治療方式。

3 RCA抗凝缺點(diǎn)

3.1 對(duì)機(jī)體代謝影響在枸櫞酸鈉抗凝過程中目前有以下幾種代謝改變[23]，包括：①低鈣或高鈣：與鈣替代不足、枸櫞酸鹽過量、蓄積中毒或補(bǔ)鈣過量相關(guān)；②高鈉血癥：目前常使用枸櫞酸鈉溶液，枸櫞酸鈉過量導(dǎo)致高鈉的情況；③代謝性堿中毒：過量枸櫞酸蓄積引起的代謝性堿中毒；④代謝性酸中毒：與緩沖液供應(yīng)不足、RCA參數(shù)設(shè)定不當(dāng)或所采用的溶液匹配不充分有關(guān)；⑤枸櫞酸鈉超負(fù)荷：這分別與枸櫞酸鈣復(fù)合物分解以及枸櫞酸鹽代謝途徑受損相關(guān)，但可通過監(jiān)測(cè)及參數(shù)調(diào)整克服。

3.2 肝功能不全或肝衰竭患者慎用由于RCA進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝，肝臟代謝紊亂導(dǎo)致枸櫞酸鈉累積風(fēng)險(xiǎn)增加[24]，在患有肝功能障礙的患者中使用RCA通常被認(rèn)為是危險(xiǎn)的。枸櫞酸鈉在這種臨床環(huán)境中使用的最可能的不良反應(yīng)是酸堿平衡和電解質(zhì)狀態(tài)的急劇變化。有國外工作組[25]建議，在嚴(yán)重肝功能衰竭的患者中，乳酸≥3.4 mmol/L和凝血酶原活性≤26%均有較高的枸櫞酸積累風(fēng)險(xiǎn)。但近期關(guān)于RCA在肝衰竭患者中應(yīng)用的研究逐漸增多，四川華西醫(yī)學(xué)院感染科[26]在慢性肝衰竭急性加重患者行血漿吸附及置換過程中，通過非隨機(jī)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)比RCA與肝素抗凝，發(fā)現(xiàn)RCA在肝衰竭患者行血漿吸附加血漿置換治療是安全可靠的。這一新發(fā)現(xiàn)可能進(jìn)一步擴(kuò)大RCA應(yīng)用范圍，RCA在肝功能不全的血液透析患者中安全性值得商榷。

3.3 受藥物影響作用Hendra等[27]報(bào)道1例70多歲患有多發(fā)性骨髓瘤合并急性腎損傷的女性患者，在使用環(huán)磷酰胺情況下，應(yīng)用局部枸櫞酸鹽抗凝治療后不久，出現(xiàn)全身離子鈣水平下降，并發(fā)展為多器官功能障礙。環(huán)磷酰胺的心臟副作用可歸因于對(duì)三羧酸循環(huán)中關(guān)鍵酶的抑制。在這種情況下，我們考慮可能由于環(huán)磷酰胺高濃度的活性代謝物干擾三羧酸循環(huán)，枸櫞酸鹽在體內(nèi)代謝受抑制，從而導(dǎo)致鈣離子的持續(xù)螯合和枸櫞酸全身積累，引發(fā)嚴(yán)重低鈣。因此，干擾三羧酸循環(huán)藥物，可能存在潛在損害枸櫞酸鹽的代謝。

3.4 對(duì)鈣磷代謝影響在某些情況下如腦出血等，由于持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)，維持性HD患者需要長時(shí)間使用局部枸櫞酸鈉抗凝。Gubensek等[28]回顧16例長期接受枸櫞酸鹽抗凝治療患者，評(píng)估其對(duì)礦物質(zhì)和骨骼代謝的影響，分析其代謝并發(fā)癥和完整的甲狀旁腺激素(iPTH)，最終得出結(jié)論：鈣離子在血液透析過程中穩(wěn)定；低鈣血癥(<0.9 mmol/L)很少見(2.1%)。臨床上沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿紊亂、凝血問題等。在短期枸櫞酸鹽抗凝中(1～3月)，有73%的患者iPTH增加。從長期(1～2年)觀察，3/6患者中觀察到iPTH增加。從而發(fā)現(xiàn)，在枸櫞酸鹽抗凝透析期間輕度低鈣可能導(dǎo)致這些患者的iPTH增加。

在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[29]，30例應(yīng)用RCA進(jìn)行HD患者按鈣離子濃度被分為正常組(1.1～1.2 mmol/L)和低鈣組(0.95～1.05 mmol/L)組，通過對(duì)比甲狀旁腺素(iPTH)，鈣和鎂，結(jié)果顯示與正常iCa組相比，iPTH在低鈣組的濃度顯著增加(P=0.008)。而兩組鎂離子變化無明顯差異。

Apsner等[30]對(duì)使用RCA進(jìn)行透析期間大劑量和小劑量補(bǔ)鈣對(duì)游離鈣和完整iPTH的影響進(jìn)行了前瞻性臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)接受大劑量補(bǔ)鈣治療者iPTH均值下降，而接受小劑量鈣治療者iPTH均值明顯上升，兩組均對(duì)iPTH有明顯影響。其結(jié)論認(rèn)為，iPTH的高低可以通過治療期間的鈣補(bǔ)充率來調(diào)整。

總之，在進(jìn)行RCA透析期間可能導(dǎo)致患者的iPTH短期或長期增加，是否由低鈣導(dǎo)致iPTH變化以及對(duì)磷代謝影響需進(jìn)一步研究。

4 RCA目前在HD中的臨床應(yīng)用

4.1 抗凝方式目前在國外枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于普通HD方式類似于CRRT方式，選擇無鈣透析液，動(dòng)脈端前泵入枸櫞酸鈉，靜脈端補(bǔ)鈣，根據(jù)凝血及鈣離子情況調(diào)整枸櫞酸鈉速度和葡萄糖酸鈣的輸入速度。而國內(nèi)大部分透析液為含鈣透析液，可分為以下幾種方式：

4.1.1雙段式 因RCA導(dǎo)致管路凝血通常發(fā)生在靜脈壺處，故雙段式枸櫞酸鈉抗凝方法通過額外的輸液泵在透析管路的動(dòng)脈端與靜脈壺前分別泵入枸櫞酸鈉，以減少靜脈壺凝血的發(fā)生，同時(shí)在靜脈端補(bǔ)充鈣劑使體內(nèi)鈣離子達(dá)到正常濃度，保證透析安全(圖1)。

圖1 目前國內(nèi)常見抗凝方式 a:單段式；b:雙段式

4.1.2單段式 由于普通透析治療時(shí)間短，抗凝要求較CRRT低，近期國內(nèi)有學(xué)者建議犧牲部分抗凝效果達(dá)到簡化治療的目的，故臨床近年來逐漸推出簡化RCA方案進(jìn)行血液透析。但目前尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，簡化RCA方案大致研究方向是：適當(dāng)降低枸櫞酸鈉在血液中輸入速度，不需額外補(bǔ)充鈣劑，減少監(jiān)測(cè)次數(shù)(圖1)。

國內(nèi)已有研究[31～33]對(duì)比單段與雙段抗凝方式，發(fā)現(xiàn)雙段組在完成預(yù)設(shè)透析時(shí)間比例及靜脈壺抗凝上明顯優(yōu)于單段式，但兩組濾器抗凝效果相同。兩者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，見表2。

4.2 不同含鈣濃度透析液對(duì)抗凝效果的影響目前含鈣透析液?？煞譃槿N類型：低鈣(1.25 mmol/L)、標(biāo)準(zhǔn)鈣(1.5 mmol/L)和高鈣(1.75 mmol/L)，其中在普通血液透析中應(yīng)用較多的為低鈣和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液。李靜[34]、李珊珊[35]等通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用枸櫞酸鈉抗凝的普通血液透析中，低鈣透析液較標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液的濾器、靜脈壺凝血級(jí)別更低，凝血次數(shù)明顯減少，抗凝效果更顯著。低鈣透析液組透后鈣離子濃度相對(duì)更低，但仍在正常范圍內(nèi)，在保證抗凝效果的基礎(chǔ)上，抗凝相對(duì)安全。劉煥皓等[36]對(duì)比含鈣透析液及無鈣透析液進(jìn)行透析，發(fā)現(xiàn)無鈣透析液較含鈣透析液體外循環(huán)發(fā)生凝血情況更少。

表2 單、雙段RCA比較

4.3 RCA-HD監(jiān)測(cè)及控制軟件同時(shí)，由于透析機(jī)工程技術(shù)的最新發(fā)展，基于枸櫞酸鹽的簡化抗凝方案的以及具有集成監(jiān)測(cè)和控制系統(tǒng)的專用軟件正在不斷開發(fā)[23]，新透析機(jī)軟件監(jiān)測(cè)及控制能夠使枸櫞酸鹽輸注適應(yīng)血流變化，從而限制不適當(dāng)?shù)蔫蹤此猁}/血液流量比的風(fēng)險(xiǎn)。從而，許多枸櫞酸鹽相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)正在逐漸被克服。

5 RCA成本-效益

由于枸櫞酸鹽溶液的成本較高以及需要更密集地監(jiān)測(cè)代謝參數(shù)，RCA可能比基于肝素的抗凝治療更昂貴。但在出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者中，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低以及凝血事件減少可能會(huì)使RCA成本降低。在RCA的成本效益評(píng)估中，應(yīng)考慮其他間接成本，如血小板和紅細(xì)胞輸注，以及抗凝血酶-III補(bǔ)充的需要。

6 總結(jié)

局部枸櫞酸鈉抗凝可降低出血風(fēng)險(xiǎn)、提高抗凝充分性、增加生物相容性和保護(hù)急性腎損傷中的心血管和腎功能等優(yōu)點(diǎn)，適用于有活動(dòng)性出血或出血傾向的患者。存在低氧血癥的患者需慎用枸櫞酸鈉抗凝，同時(shí)，RCA在嚴(yán)重肝功能損傷患者中并非絕對(duì)禁忌證，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)枸櫞酸濃度、血?dú)獾戎笜?biāo)變化。

目前在普通透析中RCA方案沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，各血液透析中心抗凝方案也在摸索中。臨床上需掌握RCA基本原理、優(yōu)缺點(diǎn)、操作原則，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)及病情觀測(cè)，減少代謝紊亂發(fā)生，關(guān)注長期使用枸櫞酸鈉抗凝患者的鈣磷代謝變化，保障患者的安全。目前RCA已成為研究熱點(diǎn)，這都將推動(dòng) RCA在普通血液透析中的廣泛應(yīng)用，使更多患者受益。