倪 坤，趙利敏，李曉艷，時海波

1. 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200062; 2. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海交通大學耳鼻咽喉科研究所，上海 200233

急性中耳炎（acute otitis media，AOM）是一種常見疾病，好發(fā)于幼年早期。83%的兒童在3 歲前至少經(jīng)歷過1 次AOM 發(fā)作[1]。低齡嬰兒AOM 的常見致病菌為肺炎鏈球菌[2]，而肺炎球菌疫苗的接種可減少AOM 的發(fā)病[3-5]。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，嬰兒保育方式發(fā)生了改變，例如嬰兒外出社交活動增加，前往嬰兒游泳館或早教中心等日托場所機會增多。國外研究結(jié)果[6-7]提示日托與AOM 的發(fā)生密切相關(guān)。此外，城市細顆粒物（particulate matter 2.5， PM2.5）污染問題較大，PM2.5 的暴露可能增加嬰兒AOM發(fā)病[8]。綜上，城市嬰兒AOM 的發(fā)病情況和危險因素可能獨具特征。但國內(nèi)關(guān)于現(xiàn)代城市1 歲以下嬰兒AOM 病例特點及危險因素的分析研究比較少。本研究調(diào)查了上海地區(qū)1 歲以下嬰兒AOM 的影響因素和病例特點，并分析相關(guān)危險因素，以期為國內(nèi)發(fā)達城市嬰兒AOM 的預(yù)防和診斷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月1 日—12 月31 日在上海市兒童醫(yī)院進行檢查的足月產(chǎn)、聽力篩查正常且居住地為上海城區(qū)（外環(huán)線以內(nèi)）的嬰兒作為研究對象，對其隨訪至1 周歲，記錄其喂養(yǎng)情況，并收集AOM 患兒的病例資料。排除早產(chǎn)、出生時低體質(zhì)量、有缺氧缺血窒息病、有先天性或慢性病史的嬰兒。共400 名嬰兒參與調(diào)查，其中96 名嬰兒因發(fā)生其他疾病或家庭原因脫落，最終納入304 名嬰兒作為研究對象。研究獲得嬰兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 AOM 診斷及分組

1.2.1 聽力測試 采用丹麥Interacoustics 的AT235h 中耳分析儀進行1 000 Hz 探測音鼓室聲導抗測試。以鼓室圖存在正峰，且聲導納峰值＞2×10-4S、峰壓值＞-1 500 Pa 作為正常標準。若圖形為雙峰，則只計算峰值最大的峰；其他圖形均為異常圖形。采用丹麥Interacoustics Titan的ABRIS（聽性腦干反應(yīng)嬰幼兒篩查）模塊進行自動聽性腦干電位測試（auto auditory brainstem response，AABR），測試刺激聲為35 dB nHL（normal hearing level，正常聽力級）的短聲，產(chǎn)生結(jié)果由“pass”（通過）或“refer”（未通過）顯示。所有測試在隔聲室內(nèi)進行，嬰兒處于安靜或睡眠狀態(tài)。

1.2.2 耳鏡檢查 采用日本Olympus 直徑1.8 mm 纖維內(nèi)鏡進行耳鏡檢查，檢查前清理耳道耵聹等分泌物，觀察鼓膜顏色、形態(tài)、有無穿孔滲出等，采集鼓膜影像圖片。

1.2.3 量化評分標準 參照2015 年《兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南》[9]，進行AOM 診斷及癥狀、體征評分。共有5 項指標：①耳痛：無，0 分；偶爾，1 分；持續(xù)，2 分；不能耐受，3 分。②聽力下降：無，0 分；＞25 dB 且≤35 dB，1 分；＞35 dB 且≤45 dB，2 分；＞45 dB 且 ≤60 dB，3 分。③發(fā)熱：無，0 分；＜38.5 ℃，1 分；38.5 ℃～39.5 ℃，2 分；＞39.5 ℃，3 分。④鼓膜充血：無，0 分；中央緊張部，1 分；全鼓膜，2 分；累及外耳道，3 分。⑤鼓膜穿孔大?。簾o，0 分；＜2 mm，1 分；2 ～4 mm，2 分；＞4 mm，3 分。

根據(jù)評分結(jié)果分為輕度組（≤ 5 分）、中度組（6 ～11 分）、重度組（≥12 分）。在“聽力下降”評分上，由于本研究對象均為1 周歲以內(nèi)的嬰兒，故采用AABR 聯(lián)合聲導抗測試進行評估：AABR 通過+聲導抗正常計為0 分，提示聽力正常；AABR 通過+聲導抗異常計為1 分，提示輕度聽力下降；AABR 未通過+聲導抗異常計為2 分，提示聽力中度及以上下降。

1.3 隨訪與資料收集

本研究通過面診或電話對所有研究對象進行隨訪，并收集以下資料：①喂養(yǎng)情況，包括是否母乳喂養(yǎng)、是否有吐奶、喂養(yǎng)體位是頭高位還是平臥位。②日常照護情況，包括洗澡時是否避免耳道進水、是否經(jīng)常挖耳；經(jīng)常挖耳是指家長在日?；蛳丛韬竽妹藓灮蛲诙椎裙ぞ咔謇韹雰和舛?。③外出活動情況，包括是否在嬰兒游泳館游泳、是否參加早教活動。④居住環(huán)境，包括是否使用空氣凈化器、父母是否吸煙。⑤是否接種肺炎球菌疫苗及有無上呼吸道感染情況。對第一次發(fā)作AOM 嬰兒詳細記錄發(fā)病月齡，是否有發(fā)熱、抓耳、哭鬧、睡眠不佳、納差等癥狀，是否有鼻塞、鼻涕、咳嗽、腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥；檢查并記錄鼓膜是否有充血、穿孔，是否有化膿性耳漏，是否有聽力損失。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料使用x—±s表示，不符合正態(tài)分布的定量資料使用范圍和M（IQR）表示，定性資料使用頻數(shù)和百分比表示。不符合正態(tài)分布的定量資料2 組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的指標選入Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析結(jié)果

本研究共納入304 名嬰兒作為研究對象，其出生天數(shù) 為7 ～42 d，M（IQR） 為39（10）d。 其 中177 名（58.2%）嬰兒發(fā)生AOM（AOM 組），占58.2%，其出生天數(shù)為7 ～42 d，M（IQR）為39（10）d；127 名嬰兒未發(fā)生AOM（對照組），占41.8%，其出生天數(shù)為7 ～42 d，M（IQR）為39（11）d。2 組嬰兒在出生天數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義（P=0.658）。

2.2 AOM 嬰兒臨床特征

AOM 嬰兒發(fā)病時的月齡為（5.65±2.03）個月。根據(jù)2015 年《兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南》，按照總評分將177 名AOM 嬰兒進一步分為輕度組、中度組和重度組。其中輕度組共71 名，占40.1%；中度組共59 名，占33.3%；重度組共47 名，占26.6%。不同組別AOM 嬰兒的臨床特征見表1。嬰兒AOM 鼓膜病變?yōu)橹饕w征，輕度AOM 主要表現(xiàn)為鼓膜充血，血管擴張，輕度滲出；重度AOM 表現(xiàn)為鼓膜充血明顯，可伴滲出，無明顯穿孔及流膿；而重度AOM 常表現(xiàn)為鼓膜增厚，大皰形成，繼而大皰破潰流膿流血，鼓膜穿孔（圖1）。AOM 嬰兒發(fā)生化膿性耳漏者共82 例，取耳道膿液進行病原菌檢查，發(fā)現(xiàn)主要致病菌為肺炎鏈球菌（45/82，54.9%）及流感嗜血桿菌（17/82，20.7%）。

表1 不同組別AOM 嬰兒的臨床特征Tab 1 Comparison of the clinical characteristics of AOM infants in different groups

圖1 嬰兒不同嚴重程度AOM 耳鏡圖 Fig 1 Otoscopy for AOM of different severity in infants

2.3 嬰兒AOM 發(fā)病的影響因素

與對照組相比，AOM 組嬰兒發(fā)生吐奶的比例較高（P=0.000），經(jīng)常挖耳的比例較高（P=0.021），參加早教活動的比例較高（P=0.000），發(fā)生反復呼吸道感染的比例較高（P=0.000），接種肺炎球菌疫苗的比例較低（P=0.000）。2 組嬰兒在是否母乳喂養(yǎng)、喂養(yǎng)是否采用平臥位、洗澡時是否保護耳部、是否去游泳館游泳、是否使用空氣凈化器和父母是否吸煙上差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 嬰兒AOM 發(fā)病危險因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of risk factors for infants with AOM

以是或否發(fā)生AOM 作為應(yīng)變量，對患兒的喂養(yǎng)情況、日常照護情況、外出活動情況、居住環(huán)境以及是否接種肺炎球菌疫苗等與發(fā)生AOM 可能相關(guān)的危險因素進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的變量（發(fā)生吐奶、經(jīng)常挖耳、參加早教活動、發(fā)生呼吸道感染、接種肺炎球菌疫苗）選入多因素Logistic 回歸分析方程中，結(jié)果顯示，發(fā)生吐奶（OR=2.774，P=0.002）、參加早教活動（OR=3.785，P=0.000）、反復呼吸道感染（OR=3.638，P=0.000）是嬰兒AOM 發(fā)病的危險因素，接種肺炎球菌疫苗是嬰兒AOM 發(fā)病的保護因素（OR=0.320，P=0.000）（表3）。

表3 嬰兒AOM 發(fā)病危險因素的Logistic 回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of risk factors for infants with AOM

3 討論

肺炎鏈球菌是AOM 的主要致病菌之一，肺炎球菌疫苗接種對嬰兒AOM 可能有預(yù)防作用。瑞典2018 年一項肺炎球菌疫苗接種前后的研究[4]表明，對比2005—2008 年和2014 年的預(yù)防接種期，0 ～4 歲和5 ～17 歲兒童AOM 發(fā)病率分別下降了41.5%和20.9%。日本一項研究[5]顯示，肺炎球菌疫苗的應(yīng)用可以減少兒童AOM 的發(fā)病。7 價肺炎球菌結(jié)合疫苗（7-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV7）對1 歲以內(nèi)嬰兒AOM 的預(yù)防有重要作用，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。在醫(yī)療資源比較發(fā)達的上海，肺炎球菌疫苗的接種在逐漸普及。本研究發(fā)現(xiàn)接種肺炎球菌疫苗是上海地區(qū)1歲以下嬰兒AOM 發(fā)病的保護因素（OR=0.320，P=0.000）。

保育方法和習慣可能是嬰兒AOM 的危險因素。關(guān)于母乳喂養(yǎng)與AOM 的研究很多，但意見不一。有研究認為母乳喂養(yǎng)可減少AOM 的風險[11]，也有研究認為母乳與AOM 的發(fā)生無關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)AOM 組和對照組的母乳喂養(yǎng)率差異無統(tǒng)計學意義，但發(fā)現(xiàn)吐奶是AOM 的危險因素。吐奶容易導致液體反流，進入中耳腔引起AOM。這個因素在重度AOM 或者反復發(fā)作AOM時應(yīng)特別重視，可能是AOM 反復遷延不愈或加重的原因。國外有許多家庭沒有專職保姆在家照顧嬰兒，白天將嬰兒托管在嬰兒照顧中心，因此對日托的研究較多，均提示日托與AOM 發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。在當前上海的大多數(shù)家庭，嬰兒保育方式以居家為主，日托較少。我們關(guān)注到很多家庭偏好早教活動，定期攜帶嬰兒去公共場所。本研究發(fā)現(xiàn)，AOM 組嬰兒參加早教的比例較高，由此接觸病菌的機會可能增多，或者與其他嬰兒交叉感染，從而導致AOM 患病概率增加。參加早教與嬰兒發(fā)生AOM 呈正相關(guān)（OR=3.785，P=0.000），是嬰兒AOM 發(fā)病的危險因素。

嬰兒AOM 臨床特征分析表明，重度及中度AOM 組的發(fā)熱及咳嗽占比均遠大于輕度組，這說明出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽可能提示癥狀嚴重。耳鏡檢查是較直接的診斷方法。耳鏡觀察到不同嚴重程度AOM 之間差異明顯，這與以往研究提出鼓膜腫脹程度可能是疾病嚴重的表現(xiàn)[13]以及大皰形成和出血性紅腫應(yīng)被視為嚴重癥狀[14]吻合。臨床查體時應(yīng)注意觀察鼓膜，耳鏡檢查方便、迅速、無創(chuàng)、結(jié)果客觀，可以比較準確地判斷病情。本研究發(fā)現(xiàn)嬰兒AOM 發(fā)病月齡平均為（5.65±2.03）個月，各組間月齡相近，而國外研究[15]提示7 ～12 個月嬰兒比0 ～6 個月嬰兒更容易發(fā)生AOM。本研究嬰兒AOM 發(fā)病月齡相對較低，可能是由于通過收集第一次AOM 的臨床數(shù)據(jù)進行分析，所得結(jié)果僅能反映嬰兒首次AOM 發(fā)作的特點。

本研究首次系統(tǒng)地研究了上海地區(qū)1 歲以內(nèi)嬰兒AOM 臨床特點與危險因素，為了解當前中國發(fā)達城市嬰兒AOM 發(fā)病危險因素和疾病特點提供了依據(jù)。但本研究仍存在不足之處，研究病例隨訪脫落比例較高（96/400，24%），這可能與上海城區(qū)面積相對較廣，路程較遠地區(qū)嬰兒家庭選擇就近就診，導致隨訪困難有關(guān)。此外，由于現(xiàn)階段1 歲以內(nèi)嬰兒的聽力學評估比較困難，我們僅進行聲導抗和AABR 檢測，根據(jù)2015 年《兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南》進行評分時，可能會出現(xiàn)一定的誤差。借助于嬰幼兒聽力學檢測技術(shù)的發(fā)展，更準確的結(jié)論的獲得尚需要進一步的大樣本研究。

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