宋維永 林瑯山 潘嘉琦 艾名洋 楊正祿

【摘要】 目的 手指近、中節(jié)皮膚缺損應(yīng)用掌背逆行筋膜皮瓣修復(fù)的療效及優(yōu)越性。方法 26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 應(yīng)用掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚缺損， 手指皮膚缺損創(chuàng)面急診或二期行掌背筋膜皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果 隨訪3～24個(gè)月， 26例（28指）掌背筋膜皮瓣全部成活。皮瓣色澤良好， 彈性好， 厚度與正常手指皮膚相當(dāng)。功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)15指， 良11指， 可2指， 手指功能優(yōu)良率為92.86%。結(jié)論 掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚缺損效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚缺損經(jīng)濟(jì)、安全、滿意的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 掌背筋膜皮瓣;游離皮瓣;修復(fù);掌背動(dòng)脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.036

手指皮膚軟組織缺損常因熱壓傷、急性創(chuàng)傷引起， 在日常生活及工業(yè)中發(fā)生率高， 修復(fù)的方法有多種， 有腹部帶蒂皮瓣、指固有動(dòng)脈皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、游離皮瓣等， 隨著人們生活水平提高， 患者對(duì)受傷后功能恢復(fù)及供區(qū)的要求越來越來高， 要求功能恢復(fù)良好， 轉(zhuǎn)移皮瓣顏色接近正常皮膚， 外形美觀。本文選取2016年1月～2019年10月本科收治26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 應(yīng)用掌背筋膜皮瓣修復(fù)， 取得了良好的治療效果， 現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月本科收治26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 其中男20例， 女6例;年齡18～54歲， 平均年齡為（33.1±7.0）歲;其中熱壓傷5例， 機(jī)器壓傷16例， 鋸傷5例;示指12例， 中指7例， 環(huán)指6例， 其中伴指骨骨折10例， 肌腱缺損1例;皮膚缺損面積1.5 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.5 cm。

1. 2 手術(shù)方法與步驟 ①創(chuàng)傷引起急性皮膚缺損， 伴有肌腱或骨外露， 創(chuàng)面無污染患者， 完善術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血等術(shù)前檢查， 無手術(shù)禁忌后， 急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)皮瓣修復(fù);因熱壓傷、外傷導(dǎo)致皮膚壞死， 一期壞死組織清除后創(chuàng)面肌腱及骨質(zhì)外露， 待創(chuàng)面基底清潔后， 術(shù)前心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血等術(shù)前檢查無異常， 無手術(shù)禁忌， 二期行皮瓣修復(fù)。②皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面形狀大小及位置來設(shè)計(jì)皮瓣， 以指蹼中點(diǎn)或掌指關(guān)節(jié)橫軸線處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。掌骨間中點(diǎn)連線作為皮瓣的縱軸線， 創(chuàng)面近端和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的距離為筋膜蒂所需的最小長(zhǎng)度。根據(jù)創(chuàng)面形狀剪好布樣， 將布樣貼于掌背側(cè)縱軸線皮膚， 皮瓣較實(shí)際創(chuàng)面大約20%， 做好標(biāo)記。③皮瓣切取：按照標(biāo)記線切開皮瓣及皮瓣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間皮膚， 在皮瓣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間皮下游離兩側(cè)皮膚， 顯露出寬約1.0 cm的筋膜蒂。在皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)一步向深層切開至伸肌腱腱膜表面， 在腱膜表面銳性分離皮瓣， 皮瓣切取后， 在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和創(chuàng)面近端作一皮下隧道， 將皮瓣通過皮下隧道覆蓋創(chuàng)面（如果皮瓣切取范圍大， 蒂部筋膜組織多， 需在皮瓣蒂部設(shè)計(jì)一網(wǎng)球拍形狀， 皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和創(chuàng)面近端皮膚作一S型切口， 在皮瓣與選擇點(diǎn)間皮下游離兩側(cè)皮膚， 在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和創(chuàng)面近端間皮下游離兩側(cè)皮膚， 這樣皮瓣蒂部不會(huì)受壓影響血運(yùn)）。切口間斷縫合， 如皮瓣寬度在2.5 cm以下， 供區(qū)直接縫合。如果皮瓣寬度>2.5 cm， 供區(qū)拉攏縫合困難時(shí)， 在同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片移植， 皮瓣下放置橡皮引流條。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏外固定， 予太陽燈照射、抗感染、抗痙攣等治療， 觀察皮瓣血運(yùn)。無肌腱損傷、骨折患者術(shù)后兩周拆除石膏及縫線行功能鍛煉;合并肌腱損傷和骨折患者， 術(shù)后4周拆除石膏開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

28指皮瓣全部成活， 2指皮瓣術(shù)后第2天皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水泡， 皮瓣紅潤(rùn)， 水泡未予處理， 讓其自然吸收， 術(shù)后2周皮瓣水泡區(qū)開始脫皮， 皮瓣顏色紅潤(rùn)， 成活良好， 傷口愈合好。供區(qū)直接拉攏縫合困難患者植皮均成活， 植皮區(qū)平整， 未見明顯凹陷。患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。皮瓣厚薄適中、柔軟、不臃腫、色澤與受區(qū)周圍皮膚軟組織相似。患指不臃腫、外形滿意， 功能恢復(fù)良好。1例患者因指骨骨折并伸肌腱部分缺損， 患指功能恢復(fù)欠佳。此皮瓣修復(fù)方法創(chuàng)傷小， 恢復(fù)時(shí)間短， 患者能夠早返工作崗位， 對(duì)日常生活影響較小。手指功能療效評(píng)定采用1975年美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定方法， 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)15指， 良11指， 可2指， 手指功能優(yōu)良率為92.86%。

3 討論

皮瓣血供來源：掌背動(dòng)脈主要集中在掌骨近側(cè)及指蹼處兩端發(fā)出分支， 掌骨中段被伸肌腱覆蓋， 很少有皮膚穿支， 僅發(fā)出細(xì)小的肌肉分支， 指掌側(cè)總動(dòng)脈與第2～4掌背動(dòng)脈在指蹼處有較恒定的穿支， 這是皮瓣供血來源的解剖血基礎(chǔ)。第2掌背動(dòng)脈由橈動(dòng)脈腕背支發(fā)出， 第3、4掌背動(dòng)脈由腕背動(dòng)脈與掌深弓深支匯合而成， 沿骨間背側(cè)肌淺層行走， 走向指蹼中點(diǎn)， 分成兩終末支走行于相應(yīng)手指背側(cè)。橈神經(jīng)、尺神經(jīng)淺支在手背有多條分支， 而每一條皮神經(jīng)周圍有細(xì)小伴行動(dòng)脈， 一般為1～2支， 相互間存在許多交通支， 而且與皮下血管網(wǎng)、真皮下血管之間相互吻合， 構(gòu)成一網(wǎng)狀血運(yùn)系統(tǒng)， 使皮瓣筋膜蒂部?jī)?nèi)組成了橫向血管網(wǎng)和縱向的許多交通支， 這一網(wǎng)狀血運(yùn)系統(tǒng)結(jié)合掌背動(dòng)脈在指蹼處的皮膚穿支， 為皮瓣提供了可靠的血供[1]。

1979年Foucher將第1掌背動(dòng)脈為蒂的示指近節(jié)背側(cè)島狀軸型皮瓣修復(fù)拇指或虎口皮膚軟組織缺損， 取得很好臨床效果， 在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2]。Earley于1987年對(duì)第2掌背動(dòng)脈為蒂的中指近節(jié)背側(cè)皮瓣進(jìn)行了解剖研究[3]; Small于1990年將此皮瓣應(yīng)用于臨床并推廣[4];國(guó)內(nèi)學(xué)者隨后對(duì)掌背動(dòng)脈皮瓣解剖研究和臨床應(yīng)用進(jìn)行了報(bào)道， 在臨床上廣泛應(yīng)用[5]。同時(shí)國(guó)內(nèi)外學(xué)者于1990年報(bào)道了以第1～4掌背動(dòng)脈為蒂的掌背逆行島狀皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用， 隨后許多學(xué)者[6-10]將掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損應(yīng)用于臨床， 為手指皮膚軟組織缺損提供一種簡(jiǎn)便、有效的修復(fù)方法。皮瓣最大面積可達(dá)6.0 cm×6.0 cm。此皮瓣在臨床上得到廣泛應(yīng)用， 取得了很好的療效， 其優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血管恒定， 血運(yùn)豐富;②手背皮膚和手指皮膚相近， 術(shù)后不臃腫， 外形滿意， 質(zhì)地柔軟;③多手指皮膚軟組織缺損， 可同時(shí)行多個(gè)掌背動(dòng)脈逆行皮瓣修復(fù);④皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)較腹部帶蒂、游離皮瓣簡(jiǎn)單， 可早期進(jìn)行功能鍛煉。缺點(diǎn)：皮瓣切取大時(shí)， 創(chuàng)口深、創(chuàng)傷較大， 植皮區(qū)瘢痕明顯， 影響美觀;皮瓣要包含完整的掌背動(dòng)脈， 切取時(shí)達(dá)骨間肌表面、肌腱深面， 第2掌背動(dòng)脈皮瓣切取時(shí)需要切斷伸肌腱， 這些操作容易損傷腱膜， 引起肌腱粘連， 影響手指功能。為了皮瓣切取更方便， 術(shù)中損傷更小， 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道[10-13]應(yīng)用掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損， 取得了很好的臨床效果， 此皮瓣切取時(shí)從伸肌腱腱膜表面分離， 未達(dá)骨間肌表面， 沒有對(duì)腱膜及腱周組織損傷， 切取更方便、簡(jiǎn)單， 術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好， 無肌腱粘連并發(fā)癥發(fā)生。但皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣切取時(shí)要根據(jù)神經(jīng)走向來設(shè)計(jì)皮瓣。同時(shí)有研究應(yīng)用不含掌背動(dòng)脈的手背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損， 皮瓣均成活， 皮瓣色澤和彈性良好[14-17]。研究在最初設(shè)計(jì)的是掌背皮辧， 但在切取的過程中， 由于分離皮瓣過淺沒有包含掌背動(dòng)脈， 有時(shí)分離皮瓣過程中損傷了掌背動(dòng)脈， 但適當(dāng)?shù)脑黾咏钅さ賹挾龋?皮瓣同樣成活良好。研究在未完全清楚掌背筋膜皮瓣血運(yùn)基礎(chǔ)上， 將此皮瓣應(yīng)用與臨床， 皮瓣成活良好， 取得了很好的臨床效果。本研究在全面分析掌背筋膜皮瓣血運(yùn)的解剖基礎(chǔ)及來源后， 將26例（28指）手指皮膚軟組織缺損應(yīng)用掌背筋膜皮瓣修復(fù)， 皮瓣全部成活， 而且術(shù)后功能恢復(fù)良好， 皮瓣厚薄適中、無臃腫、柔軟及彈性好。皮瓣最大切取面積為6.0 cm×4.0 cm。同樣能達(dá)到掌背動(dòng)脈皮瓣切取的范圍。

指背筋膜皮瓣和掌背筋膜皮瓣在修復(fù)手指指端及中近節(jié)皮膚軟組織缺損中效果良好， 優(yōu)勢(shì)突出。筋膜皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損和帶有知名動(dòng)脈皮瓣具有同樣的成活率及術(shù)后恢復(fù)效果。應(yīng)用掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指中、近節(jié)皮膚軟組織缺損， 術(shù)后手指功能恢復(fù)好， 外形滿意。掌背筋膜皮瓣切取簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、不犧牲主要?jiǎng)用}， 年輕醫(yī)生容易掌握， 適合在基層醫(yī)院開展和廣泛應(yīng)用。

綜上所述， 掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚缺損效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚缺損經(jīng)濟(jì)、安全、滿意的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙煥童， 周曉利， 吳學(xué)田， 等. 掌背動(dòng)脈的解剖和臨床應(yīng)用觀察. 中華整形燒傷外科雜志， 1996， 12（6）：415-418.

[2] Foucher G， Braun JB. A new island flap in surgery of the hand. Plastic & Reconstructive Surgery， 1979：28-31.

[3] 于春波， 劉鵬， 梁亞闖，等. 第2掌背動(dòng)脈-指背動(dòng)脈蒂雙葉微皮瓣的應(yīng)用解剖. 中華顯微外科雜志， 2019， 42（6）：562-565.

[4] 崔延才， 周瑩. 中指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 1993（2）：70.

[5] 王煒. 整形外科學(xué). 浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社， 1999：172-175.

[6] 艾云智， 陳丹， 張先安， 等. 逆行掌背動(dòng)脈皮瓣移位修復(fù)手指熱壓傷創(chuàng)面. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2014， 42（4）：373-378.

[7] 湯樣華， 曾林如， 胡中青， 等. 掌背動(dòng)脈穿支逆行筋膜皮瓣修復(fù)多指近、中節(jié)指背側(cè)軟組織缺損. 臨床骨科雜志雜志， 2016， 19（6）：751-752.

[8] 費(fèi)小軒， 王輝， 楊義. 掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與腹部皮瓣修復(fù)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損的臨床療效對(duì)比分析. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2017， 26（11）：38-41.

[9] 李德保， 田恒進(jìn)， 王志勇， 等. 遠(yuǎn)端蒂掌背皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面. 中國(guó)美容整形外科雜志， 2017， 28（6）：355-357.

[10] 孫榮濤， 焦?jié)? 改良指蹼動(dòng)脈穿支掌背皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損. 臨床骨科雜志， 2019， 22（1）：63-66.

[11] 王克列， 肖春生， 葉志輝， 等. 掌背動(dòng)脈指蹼穿支蒂掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2015， 22（5）：604-605.

[12] 孫榮濤， 李萍， 焦?jié)?等. 重建感覺掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損. 中國(guó)臨床研究， 2016， 29（1）：90-92.

[13] 李雯， 齊杰， 生孟軍， 等. 掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣一期修復(fù)食指或中指伸肌腱及皮膚缺損. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 38（5）：604-607.

[14] 于吉文， 盛路新， 王彤， 等. 不含掌背動(dòng)脈的手背筋膜蒂逆行皮瓣修復(fù)手指組織缺損. 中華骨科雜志， 2002， 22（7）：164-166.

[15] 王喜波. 第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食指、中指近節(jié)皮膚軟組織缺損. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 25（9）：870-871.

[16] 鄧智明， 郭峰， 朱文華， 等. 改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2019， 28（5）：88-90.

[17] 徐曉峰， 朱衛(wèi)， 陳葉新， 等. 遠(yuǎn)端蒂第二掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損. 中國(guó)美容整形外科雜志， 2019， 30（7）：423-425.

[收稿日期：2020-03-30]