王蘇貴　李強(qiáng)　吳自余　姜福金　張先云

[摘要]目的 探討精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年1月～2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院泌尿外科的40例腎上腺腫瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各20例。實(shí)驗(yàn)組采用精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)行無血管層面準(zhǔn)確分離及腎上腺腫瘤切除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)的后腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果? 40例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，且術(shù)中出血明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中安全可靠、療效確切、創(chuàng)傷小，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]腎上腺腫瘤;后腹腔鏡;精準(zhǔn)外科

[中圖分類號(hào)] R737.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0050-03

Clinical application study of precise anatomical retroperitoneal laparoscopic technique in adrenal tumorectomy

WANG Su-gui? ?LI Qiang? ?WU Zi-yu▲? ?JIANG Fu-jin? ?ZHANG Xian-yun

Department of Urology Surgery， Huai′an Hospital Affiliated of Xuzhou Medical College， the Second People′s Hospital of Huai′an City in Jiangsu Province， Huai′an? ?223002， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of precise anatomical retroperitoneal laparoscopic technique in adrenal tumorectomy. Methods From January 2016 to June 2019， 40 patients with adrenal tumor from the Urology Department of Huai′an Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to a random number table method， 20 cases in each group. In the experimental group， the precise anatomical retroperitoneal laparoscopic technique was used for accurate separation of non vascular layer and adrenalectomy. In the control group， adrenal tumorectomy with traditional retroperitoneal laparoscopic technique was given. The operative time， intraoperative bleeding volume， operative complications， postoperative drainage tube retention time and postoperative hospital stay time were compared between the two groups. Results The operation time of the experimental group was significantly shorter than that of the control group， and the intraoperative bleeding of the experimental group was significantly less than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of postoperative complications， the postoperative drainage tube retention time and the postoperative hospital stay time （P>0.05）. Conclusion Precise anatomical retroperitoneal laparoscopic technique in adrenal tumorectomy is safe， reliable， effective and minimally invasive， which is worth popularizing in clinic.

[Key words] Adrenal tumors; Retroperitoneal laparoscope; Precise surgery

隨著現(xiàn)代外科學(xué)的不斷發(fā)展以及外科理念的不斷進(jìn)步與改善，精準(zhǔn)外科理念不斷被應(yīng)用于各個(gè)?？?。精準(zhǔn)外科理念的精髓就是將病灶的切除、臟器的保護(hù)以及損傷的控制這三者達(dá)到最大的優(yōu)化，使患者在微創(chuàng)手術(shù)中更高效地獲益[1]。在我國泌尿外科領(lǐng)域，經(jīng)腹膜后途經(jīng)的后腹腔鏡手術(shù)已逐漸地被廣泛開展起來，且在處理腎上腺腫瘤等腎上腺疾病中，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2-3]。在泌尿外科精準(zhǔn)外科理念應(yīng)用中，我院在2016年1月～2019年6月利用無血管間隙的解剖層面，將精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于20例腎上腺腫瘤患者的治療中，同期選擇20例患者行傳統(tǒng)的后腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)，相對于傳統(tǒng)對照組，實(shí)驗(yàn)組使用精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院泌尿外科的40例腎上腺腫瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各20例。實(shí)驗(yàn)組中，男6例，女14例;年齡24～68歲，平均（48.8±4.8）歲;左邊8例，右邊12例;瘤體直徑1.8～6.5 cm，平均（2.8±1.2）cm。對照組中，男7例，女13例;年齡26～71歲，平均（49.1±5.6）歲;左邊9例，右邊11例;瘤體直徑1.9～6.1 cm，平均（2.9±1.4）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)治療指征的腎上腺腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有著嚴(yán)重心、腦、肺功能異常等存在手術(shù)禁忌證的患者;②術(shù)側(cè)既往有過手術(shù)史或者感染史的患者;③不同意參與本研究者。

1.2手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組采用精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)行無血管層面準(zhǔn)確分離及腎上腺腫瘤切除術(shù)，采用全身麻醉，氣管插管，患者取健側(cè)臥位，同時(shí)升高腰橋。使用三孔法行精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡手術(shù)，第1個(gè)孔置于腋后線第12肋緣下1 cm處，切開2 cm切口，鈍性分離肌肉組織并進(jìn)入腹膜后間隙，使用氣囊法建立腹膜后腔;第2個(gè)孔置于腋中線髂脊上1 cm處，置入10 mm Trocar;第3個(gè)孔位于腋前線肋緣下1 cm處，從第2個(gè)穿刺孔中置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下在第3個(gè)孔位置置入5 mm Trocar。徹底清除腹膜外脂肪組織，切開側(cè)錐筋膜，進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后腔。使用3個(gè)精準(zhǔn)解剖層面分離腎上腺及腫瘤。第1個(gè)層面為腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊外與腹膜之間的無血管層面，從此層面向上分離顯露腎上腺及腫瘤;第2個(gè)層面為腎臟外上方的腎周脂肪囊外與腰大肌之間的無血管側(cè)面，從此層面向上分離與第1層面匯合;第3個(gè)層面為腎臟上級(jí)與腎上腺脂肪囊之間的間隙，上提腎上腺及腫瘤組織，以下腔靜脈為內(nèi)側(cè)標(biāo)志顯露中央靜脈，然后切除腎上腺及腫瘤組織。

對照組采用傳統(tǒng)的后腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)，麻醉、體位及建立腹膜后腔參照實(shí)驗(yàn)組，在了解相關(guān)解剖標(biāo)志后，打開腎周筋膜分離腎周脂肪和腹側(cè)腎臟表面間隙，此為第1層面，然后再從背側(cè)腎周脂肪和背側(cè)表面間隙分離至第1層面，直至打開腎上極脂肪囊，顯露腎上極，然后充分游離腎上腺及腫瘤，最后切除腫瘤。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后發(fā)熱、不全腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后患者隨訪截至2019年9月，了解兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況的比較

40例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)高熱39.5℃（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)），1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)）。對照組術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)高熱39.5℃（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)），1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)）。高熱患者予以藥物退熱后體溫恢復(fù)正常，不完全腸梗阻患者予以保守治療后恢復(fù)正常，均為輕度并發(fā)癥，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后隨訪情況

兩組術(shù)后病理均為良性腺瘤。術(shù)后兩組患者隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長42個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3討論

近年來，我國泌尿外科領(lǐng)域中的后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，尤其在處理腎及腎上腺方面疾病，其體現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢[4-6]。在精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)下，如何實(shí)現(xiàn)后腹腔鏡技術(shù)在處理腎及腎上腺疾病中精準(zhǔn)分離與切除成為各位泌尿外科專家所積極努力的方向。隨著高清腹腔鏡設(shè)備的不斷更新以及臨床解剖學(xué)的不斷發(fā)展，泌尿外科醫(yī)師依據(jù)精準(zhǔn)外科理念，通過對筋膜解剖的學(xué)習(xí)與不斷認(rèn)識(shí)，使得后腹腔筋膜解剖間隙手術(shù)操作成為可能。同時(shí)，也為解剖學(xué)無血管化手術(shù)的精確操作提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。

通過對比泌尿外科常用的經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后兩種入路手術(shù)方法，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜后入路手術(shù)有著很大的優(yōu)勢。但是由于腹膜后腔空間較小，且解剖標(biāo)志不太清晰，對于初學(xué)者而言增加了其對后腹腔鏡技術(shù)掌握的難度。腹膜后腔的建立和擴(kuò)大是后精準(zhǔn)解剖后腹腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[9]。目前，在腹膜后腔建立的常見方法有三種，分別為手指法、氣囊法及IUPU法[10-12]，不管使用哪種方法，均要注意避免損傷后腹腔筋膜間隙，以更好地降低術(shù)中解剖識(shí)別難度。腹膜后腔建立后，為下一步行精準(zhǔn)解剖性腎上腺腫瘤切除打下了良好的基礎(chǔ)。

本研究使用三層分離法精準(zhǔn)切除腎上腺腫瘤，與傳統(tǒng)的兩層面法相比，其在操作過程中能讓術(shù)者感受到解剖非常清晰，易于區(qū)分，且腎上腺及腫瘤能很快顯露出來，非常適合初學(xué)者掌握腎上腺腫瘤切除手術(shù)的切除要點(diǎn)[13]。當(dāng)然在操作過程中，需要輕柔、準(zhǔn)確，避免損傷筋膜，以免導(dǎo)致筋膜撕裂出血，從而影響手術(shù)效果。對于一些肥胖的患者，腹膜后脂肪的有效清除也是手術(shù)中重要的操作[14-15]。本研究通過對20例腎上腺腫瘤患者行精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)治療，手術(shù)均獲得成功，其在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面明顯低于對照組;同時(shí)術(shù)后共2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥， 1例患者出現(xiàn)高熱39.5℃（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)）[16-17]，1例患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻（Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)）。高熱患者予以藥物退熱后體溫恢復(fù)正常，不完全腸梗阻患者予以保守治療后恢復(fù)正常，均為輕度并發(fā)癥，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提示行精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺腫瘤創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，安全可靠。

綜上所述，無血管平面入路的精準(zhǔn)解剖性后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中安全可靠、療效確切、創(chuàng)傷小，利于初學(xué)者學(xué)習(xí)，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-12-09? 本文編輯：祁海文）

[基金項(xiàng)目]江蘇省“六大人才高峰”項(xiàng)目資助（2019-WSW-218）;江蘇省淮安市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（HAB201730）;徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目（YK201506）

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