萬(wàn)瑞平　吳本澤　劉志剛　董詩(shī)偉　黃小霏

[摘要]目的 分析全面發(fā)育遲緩伴特征性腦電圖異常患兒的臨床特點(diǎn)和病因。方法 對(duì)2018年1月～2019年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院兒童康復(fù)科就診并經(jīng)視頻腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)特征性腦電圖異常的4例發(fā)育遲緩/智力障礙患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析Gesell發(fā)育診斷量表、遺傳學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果。結(jié)果 患兒首診年齡為6～21個(gè)月，出生史、家族史均無(wú)明確異常。所有患兒均以“發(fā)育落后”為首診原因，Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估可見各個(gè)能區(qū)均存在不同程度的發(fā)育遲緩。3例皮膚色素減退，2例存在經(jīng)常發(fā)笑、活動(dòng)過度，均未見癲癇或熱性驚厥。所有患兒腦電圖均存在特征性表現(xiàn)，其中3例主要表現(xiàn)為前頭部為著的節(jié)律性高-極高波幅δ波陣發(fā)或連續(xù)發(fā)放，伴后頭部節(jié)律性棘慢波發(fā)放;1例主要表現(xiàn)為廣泛性高波幅4～6 Hz θ活動(dòng)。甲基化特異性多重連接依賴探針擴(kuò)增檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例為15q11-13母源片段缺失，1例存在15q11-13父源單親二倍體，最后診斷為Angelman綜合征。結(jié)論 Angelman綜合征患兒早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性或容易被忽略，對(duì)于不明原因的發(fā)育遲緩/智力障礙患兒，即使沒有抽搐表現(xiàn)，仍建議常規(guī)進(jìn)行腦電圖檢查。Angelman綜合征患兒腦電圖有一定的特征性，可為早期診斷提供線索，指導(dǎo)進(jìn)一步遺傳學(xué)檢查以明確診斷。

[關(guān)鍵詞]全面發(fā)育遲緩;智力障礙;特征性腦電圖;Angelman綜合征

[中圖分類號(hào)] R729? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0009-04

Clinical analysis of 4 cases of children with global developmental delay and characteristic electroencephalogram pattern

WAN Rui-ping1? ?WU Ben-ze2? ?LIU Zhi-gang2? ?DONG Shi-wei2? ?HUANG Xiao-fei1

1. Department of Children Rehabilitation， Foshan Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China; 2. Department of Pediatric， Foshan Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Nanfang Medical University， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and etiology of children with comprehensive developmental delay and characteristic EEG abnormalities. Methods From January 2018 to September 2019， 4 cases of children with developmental retardation/mental disability were diagnosed by video EEG examination in the Department of Pediatric Rehabilitation， Foshan Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Southern Medical University. The characteristics were retrospectively analyzed， and the results of auxiliary examinations such as Gesell Development Diagnostic Scale and genetic examination were summarized and analyzed. Results The children′s age at the first diagnosis was 6-21 months， and there were no definite abnormalities in the birth history and family history. All children were diagnosed with "developmental backwardness" as the first reason. Gesell′s Developmental Diagnostic Scale showed that there were various degrees of developmental delay in each energy zone. Three children had hypopigmentation of the skin， and 2 cases had frequent laughter and hyperactivity， and neither had epilepsy or febrile seizures. All children′s electroencephalograms had characteristic manifestations. Among them， 3 cases mainly showed that the front head was markedly rhythmic high-very high amplitude delta wave burst or continuous distribution， with posterior head rhythmic spike slow wave distribution. One case mainly exhibited extensive high-amplitude 4-6 Hz θ activity. Methylation-specific multiple ligation-dependent probe amplification detection results showed that 3 children had 15q11-13 maternal fragments missing， 1 patient had 15q11-13 paternal diploid， and finally diagnosed Angelman syndrome. Conclusion The early clinical manifestations of children with Angelman syndrome lack specificity or are easily overlooked. For children with unexplained stunting/mental disability， even if there is no convulsions， routine EEG examination is recommended. The EEG of children with Angelman syndrome has certain characteristics， which can provide clues for early diagnosis and guide further genetic examination to confirm the diagnosis.

[Key words] Global developmental delay; Intellectual disability; Characteristic electroencephalogram pattern; Angelman syndrome

全面發(fā)育遲緩（global developmental delay，GDD）是指5歲以下處于發(fā)育早期的兒童，存在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交、日常生活能力等2個(gè)及以上能區(qū)的發(fā)育落后[1-2]。GDD患兒5歲以后通常會(huì)發(fā)展成為智力障礙（intellectual disability，ID），故臨床上一般統(tǒng)稱為GDD/ID[3-4]。由于GDD/ID存在多種多樣的病因，大多數(shù)患兒在腦電圖（electroencephalogram，EEG）上并沒有特異性的表現(xiàn)[5]。Angelman綜合征（Angelman syndrome，AS）是以15q11-13染色體區(qū)域基因異常引起的遺傳性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。AS患兒均存在發(fā)育落后，早期以運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育遲緩就診，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致診斷有一定的困難[6-7]。既往研究表明，AS患兒具有相對(duì)特征性的EEG異常，可為早期診斷AS提供線索[8-10]。然而，目前仍有不少醫(yī)技人員缺乏對(duì)這種特征性EEG的重視。本研究通過分析4例伴有特征性EEG異常的GDD/ID患兒的臨床診療過程，希望促進(jìn)對(duì)該方面的認(rèn)識(shí)，從而幫助GDD/ID患兒的病因診斷。

1資料與方法

1.1一般資料

以2018年1月～2019年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院兒童康復(fù)科就診，并進(jìn)行視頻EEG檢查發(fā)現(xiàn)特征性EEG異常的4例GDD/ID患兒為研究對(duì)象。特征性EEG異常包括：①δ圖形：前頭部為著的節(jié)律性高-極高波幅（200～500 μV）2～3 Hz δ活動(dòng)或三相δ波;②θ圖形：持續(xù)高波幅（≤200 μV）廣泛性或后頭部4～6 Hz θ活動(dòng);③后頭部棘慢波圖形：后頭部節(jié)律性棘慢波混合高波幅（>200 μV）3～4 Hz慢波活動(dòng)[9]。所有患兒最后均經(jīng)遺傳學(xué)檢查確診為AS。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集? 詳細(xì)收集患兒的臨床資料，包括母孕史、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、既住史、家族史等病史，頭圍、皮膚和毛發(fā)、面容特征、神經(jīng)系統(tǒng)查體等體征，生化檢查、血尿遺傳代謝篩查、頭顱影像學(xué)、Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估等檢查結(jié)果。Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：75～84分為邊緣水平，55～74分為輕度低下，40～54分為中度低下，25～39分為重度低下，<25分為極重度低下。

1.2.2視頻EEG檢查? 采用32導(dǎo)聯(lián)視頻EEG監(jiān)測(cè)，記錄包括清醒和入睡的至少一個(gè)完整睡眠周期。結(jié)果由兒童神經(jīng)專科醫(yī)師及電生理技師共同判讀。

1.2.3遺傳學(xué)檢查? 經(jīng)患兒家長(zhǎng)簽字同意，抽取患兒外周靜脈血提取DNA。采用甲基化特異性多重連接依賴探針擴(kuò)增（methylation-specific multiplex ligation-dependent probe amplification，MS-MLPA）技術(shù)檢測(cè)染色體15q11-13區(qū)域變異。采用二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)基因全外顯子變異。

2結(jié)果

2.1臨床資料分析

4例患兒均為女孩，首次就診年齡為6～21個(gè)月。所有患兒的出生史、家族史病史均無(wú)明確異常，無(wú)發(fā)育遲緩、抽搐家族史。1例出生后第2天因新生兒高膽紅素血癥住院3 d，1例母親懷孕早期有帶狀皰疹病毒感染。所有患兒均以“發(fā)育落后”為首診原因，Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估可見患兒各個(gè)能區(qū)均存在不同程度的發(fā)育遲緩。3例皮膚和毛皮顏色較淺，2例存在經(jīng)常發(fā)笑行為，2例存在活動(dòng)過度表現(xiàn)，1例便秘，1例睡眠差和進(jìn)食少。首診時(shí)所有患兒均未見癲癇或熱性驚厥（表1）。

2.2視頻EEG檢查結(jié)果分析

所有患兒EEG均見特征性表現(xiàn)，其中3例EEG主要表現(xiàn)為前頭部為著的節(jié)律性高-極高波幅δ波陣發(fā)或連續(xù)發(fā)放，伴后頭部節(jié)律性棘慢波發(fā)放;1例主要表現(xiàn)為廣泛性高波幅4～6 Hz θ活動(dòng)。頭顱MRI方面，可見腦外間隙增寬或白質(zhì)髓鞘化延遲/未完善等非特異性表現(xiàn)。血尿遺傳代謝篩查均未見異常（表2）。

2.3遺傳學(xué)檢查結(jié)果分析

4例患兒均行MS-MLPA檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例患兒存在15q11-13母源片段缺失，1例患兒存在15q11-13父源單親二倍體。1例患兒在MS-MLPA檢測(cè)之前曾行二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)基因全外顯子，結(jié)果未檢測(cè)到致病性變異（表2）。

2.4隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間為6個(gè)月～2年，隨訪結(jié)束時(shí)，所有患兒均存在明顯的認(rèn)知障礙，尚未有語(yǔ)言表達(dá)。2例患兒出現(xiàn)抽搐發(fā)作，其中1例為19個(gè)月開始出現(xiàn)發(fā)熱驚厥，23個(gè)月出現(xiàn)無(wú)熱驚厥，表現(xiàn)為強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，服用丙戊酸鈉（德巴金口服液，賽諾菲，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041435）之后可控制發(fā)作;另外1例24個(gè)月開始出現(xiàn)肌陣攣樣發(fā)作，但家長(zhǎng)未帶患兒就診。

3討論

GDD/ID是兒童時(shí)期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病之一，患病率約為3%[1-2]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。該病病因復(fù)雜，既有外在的環(huán)境因素，也有內(nèi)在的遺傳因素。據(jù)報(bào)道目前仍有50%以上GDD/ID患兒的病因不明，而遺傳因素在該部分患兒的發(fā)病中起著重要作用[11-12]。AS是由于母源染色體15q11-13上編碼泛素蛋白連接酶E3A（UBE3A）基因缺失或表達(dá)異常引起的遺傳性GDD/ID。國(guó)外報(bào)道新生兒AS發(fā)病率約為1∶50 000～1∶25 000[13-14]，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。

Williams等[8]在2006年修訂了AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指出100%患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)或平衡障礙（共濟(jì)失調(diào)、肢體震顫）、特殊行為（不合場(chǎng)合的大笑或微笑、易興奮、拍手、多動(dòng)）以及語(yǔ)言障礙;超過80%患兒在2歲時(shí)出現(xiàn)獲得性小頭，3歲前出現(xiàn)癲癇發(fā)作，2歲前出現(xiàn)特征性的異常EEG;20%～80%患兒可出現(xiàn)吐舌、吸吮或吞咽障礙、嬰兒期喂養(yǎng)困難、頻繁流涎、過度咀嚼動(dòng)作、皮膚色素減退、下肢過度活動(dòng)、睡眠障礙、脊柱側(cè)凸、便秘等相關(guān)表現(xiàn)。楊志仙等[9]認(rèn)為，上述標(biāo)準(zhǔn)為AS提供了概括性的臨床診斷依據(jù)，但由于AS為罕見疾病，臨床癥狀多樣，即便?？漆t(yī)生也常常會(huì)因忽略本病的癥狀和體征而造成漏診。而且AS患兒各種陽(yáng)性體征的發(fā)生率在≤2歲年齡組明顯低于>2歲組[15]。馬秀偉等[10]研究顯示，AS患兒在嬰兒期內(nèi)最主要的表現(xiàn)是發(fā)育遲緩，只有50%存在癲癇發(fā)作、與環(huán)境不相適應(yīng)的愛笑，未發(fā)現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。本文4例患兒首診年齡<2歲，就診時(shí)均存在發(fā)育遲緩，3例患兒皮膚色素減退，2例存在經(jīng)常發(fā)笑、活動(dòng)過度，均未見癲癇或熱性驚厥。由上可見，AS患兒早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性或容易被忽略，年齡越小越不容易被診斷。

AS患兒具有較為特征性的EEG，包括了前頭部為著的高-極高波幅2～3 Hz δ活動(dòng)、廣泛性或后頭部高波幅4～6 Hz θ活動(dòng)、后頭部棘慢波混合高波幅3～4 Hz慢波活動(dòng)[9，16]。這些特征性的EEG改變，對(duì)臨床早期診斷工作提供了很大幫助。既往研究表明，AS患兒EEG改變出現(xiàn)較早，通常出現(xiàn)在2歲之前，早于臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，而且與臨床癲癇發(fā)作無(wú)明顯相關(guān)性，可為早期診斷AS提供線索[17]。國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者在研究中指出，多數(shù)AS病例的早期診斷得益于EEG特征性異常的提示[9-10]。本研究中4例患兒也是在EEG檢查發(fā)現(xiàn)特征性EEG異常，然后進(jìn)行遺傳學(xué)檢查確診AS。因此，對(duì)于不明原因的GDD/ID患兒，特別是中重度障礙患兒，即使沒有抽搐表現(xiàn)，仍建議常規(guī)進(jìn)行EEG檢查以幫助提示病因診斷。但需要注意的是，AS患兒EEG的特征性并不等同于特異性，上述3種EEG圖形也可見于其他GDD/ID或癲癇的患兒，需要結(jié)合其他臨床特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。此外，有少部分AS患兒并不是一開始就出現(xiàn)特征性EEG改變，需要進(jìn)行多次檢測(cè)，即使EEG陰性也不能排除AS診斷，必須綜合分析病情特點(diǎn)，必要時(shí)行遺傳學(xué)檢查。

AS可由4種不同方式的基因異常所致，其中母源15q11-13缺失約占70%、父源單親二倍體占2%～7%、印記中心缺陷占3%～5%、UBE3A基因突變約占10%[6，18]。遺傳學(xué)檢查是確診AS的主要方法，MS-MLPA、甲基化PCR是目前最為常用的檢測(cè)方法，可以檢出70%～80%的AS患者。對(duì)于上述2種方法檢測(cè)陰性，但臨床高度懷疑AS者，應(yīng)進(jìn)一步行基因測(cè)序以明確是否存在UBE3A基因點(diǎn)突變或小片段缺失。本文4例患兒均行MS-MLPA檢測(cè)，3例為15q11-13母源片段缺失，1例為15q11-13父源單親二倍體。值得提出的是，1例在MS-MLPA檢測(cè)之前曾行二代測(cè)序，結(jié)果未檢測(cè)到致病性變異。鑒于目前多數(shù)基因公司的二代測(cè)序難以準(zhǔn)確檢測(cè)大片段缺失，而該變異類型為AS主要致病變異，二代測(cè)序可能導(dǎo)致漏篩。因此，臨床上應(yīng)先綜合分析患兒臨床表現(xiàn)和EEG特征等指標(biāo)，再選擇適合的遺傳檢查方法以提高檢測(cè)陽(yáng)性率。

綜上所述，AS患兒早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性或容易被忽略，對(duì)于不明原因的GDD/ID患兒，即使沒有抽搐表現(xiàn)，仍建議進(jìn)行常規(guī)EEG檢查。AS患兒EEG有一定的特征性，可為早期診斷提供線索，指導(dǎo)進(jìn)一步遺傳學(xué)檢查以明確診斷。

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（收稿日期：2019-12-31? 本文編輯：劉振宇）

[基金項(xiàng)目]廣東省佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（2017 AB002 981）

[作者簡(jiǎn)介]萬(wàn)瑞平（1982-），女，廣東佛山人，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事兒童神經(jīng)康復(fù)、兒童神經(jīng)遺傳性疾病研究

通訊作者：劉志剛，主任醫(yī)師