靳 浩，蹇 勁，傅春花，馬藝維

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120）

人類各項(xiàng)機(jī)能隨著年齡增加而降低，加之鈣離子流失，老年患者成為骨折的主要發(fā)病人群。因?yàn)樯矸矫娴耐俗?，老年患者的身體機(jī)能下降較為明顯，且多伴有其它慢性疾病，呼吸循環(huán)功能均有所下降，導(dǎo)致在麻醉與手術(shù)過(guò)程中耐受性降低，危險(xiǎn)性增加[1]，對(duì)麻醉提出更高要求。腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可以滿足下肢手術(shù)的麻醉要求，對(duì)患者生理功能影響較輕，但傳統(tǒng)盲探操作易損傷神經(jīng)，局麻藥容易誤入血管，無(wú)法保證成功率且極易導(dǎo)致并發(fā)癥[2]。神經(jīng)刺激器的應(yīng)用一定程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)，提高了成功率，但依然屬于盲探操作。如今超聲可視化技術(shù)為神經(jīng)阻滯提供了更多的發(fā)展空間而得到廣泛運(yùn)用，對(duì)此，本次實(shí)驗(yàn)針對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者接受超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式的效果進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年10月本院接收的74例老年下肢骨科手術(shù)患者為

研究對(duì)象，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。使用隨機(jī)、單盲法完成平均分組，各37例。對(duì)照組中男19例，女18例，年齡65～85歲，平均（73.12±4.51）歲；研究組中男2 0例，女1 7例，年齡6 5～8 4歲，平均（72.97±4.42）歲；在兩組患者基線資料方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)CT或者X先檢查確診為單側(cè)股骨中段及以下骨折患者；②患者本人同意并簽署研究同意書(shū)；③具備完整臨床資料者；④具備正常表達(dá)、溝通及理解能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心理異常及精神障礙者；②合并腎臟、肝臟及心臟器官功能不全者；③存在凝血功能障礙者；④由于個(gè)人因素拒絕或者中途選擇退出者。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，兩組患者均開(kāi)通靜脈通道，靜脈滴注6～8 ml/kg乳酸林格注射液，并對(duì)其生命體征嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；操作前10～15 min持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg/h作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，術(shù)中以0.2～0.5 μg/kg/h維持；操作前緩慢推注0.1 μg/kg舒芬太尼作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者接神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，設(shè)備為奧倍康A(chǔ)BK-I，刺激頻率及初始電流分別設(shè)置為2 Hz和1 mA，協(xié)助患者調(diào)整至側(cè)臥體位，患側(cè)肢體向上，屈膝收腹。腰叢阻滯：選取脊柱中線與髂脊最高點(diǎn)連線交點(diǎn)向患側(cè)旁開(kāi)約5 cm作穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)后垂直進(jìn)針，調(diào)整穿刺針位置，觸發(fā)股四頭肌肌顫，調(diào)整電流強(qiáng)度至0.3～0.4 mA，如果依舊存在肌顫，推注0.375%羅哌卡因25 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘中點(diǎn)作一垂線，選取線上尾側(cè)約5 cm位置為穿刺點(diǎn)。消毒、局部麻醉后，垂直刺入刺激針，緩慢進(jìn)針并調(diào)整針尖位置觸發(fā)踝部反射運(yùn)動(dòng)，調(diào)整閾電流至0.3～0.4 mA后，緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。

1.2.2 研究組

研究組患者接受接受超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式。使用邁瑞彩色超聲診斷儀橫向掃描L4水平位置，將L4橫突、豎脊肌、腰方肌和腰大肌顯示出來(lái)，在腰大肌后方約2 cm范圍內(nèi)可見(jiàn)腰叢神經(jīng)，選取L4間隙脊柱中線向患側(cè)旁開(kāi)約5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，以平面內(nèi)法在超聲引導(dǎo)下指引針尖到達(dá)腰叢位置，利用神經(jīng)刺激器輔助（0.3 mA）確定穿刺針針尖與神經(jīng)的相對(duì)位置，回抽無(wú)回血和腦脊液時(shí)緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。使用超聲橫向掃描股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和半腱肌的外側(cè)呈現(xiàn)卵圓形或三角形高回聲，穿刺在超聲引導(dǎo)下到達(dá)坐骨神經(jīng)旁，利用神經(jīng)刺激器（0.3 mA）輔助確定針尖與神經(jīng)的相對(duì)位置，觸發(fā)踝部反射后將25 mL 0.375%羅哌卡因注入。

1.3 指標(biāo)觀察和療效判定

對(duì)兩組麻醉操作時(shí)間、試探穿刺次數(shù)、患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間及麻醉有效率進(jìn)行記錄。在麻醉穿刺過(guò)程中，一次退針調(diào)整方向則增加一次試探穿刺次數(shù)；在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，并未有疼痛感出現(xiàn)，且機(jī)體肌肉組織松弛度非常好則為顯效[6]；開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中疼痛感偶爾出現(xiàn)，且機(jī)體肌肉組織松弛度較好，需增加適量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品則為有效；開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯疼痛感，機(jī)體肌肉組織松弛度較差，追加少量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品手術(shù)依然無(wú)法進(jìn)行，轉(zhuǎn)為全麻則為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，檢驗(yàn)值為t值；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，檢驗(yàn)值為x2，如果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組麻醉有效率

對(duì)照組麻醉有效率為81.08%，研究組為97.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組麻醉有效率[n（%）]

2.2 比較兩組麻醉操作時(shí)間，患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間

在麻醉操作時(shí)間、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)起效和維持時(shí)間方面，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 比較麻醉操作時(shí)間，患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間（±s）

表2 比較麻醉操作時(shí)間，患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間（±s）

分組 例數(shù) 麻醉操作時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（min） 感覺(jué)神經(jīng)（min）起效時(shí)間 維持時(shí)間 起效時(shí)間 維持時(shí)間對(duì)照組 37 10.05±2.29 9.92±1.39 339.65±42.85 7.52±1.09 395.67±27.54研究組 37 6.81±1.15 8.95±0.81 378.95±39.65 6.08±0.78 431.28±33.34 t 7.691 3.668 4.095 6.535 5.009 P 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)

對(duì)照組腰叢穿刺次數(shù)和坐骨神經(jīng)穿刺次數(shù)均多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 不良事件情況

74例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、穿刺部位血腫等嚴(yán)重不良事件。對(duì)照組出現(xiàn)一例疑似局麻藥毒性反應(yīng)，但適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未做特殊處理。

表3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)（±s，次）

表3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)（±s，次）

分組 例數(shù) 腰叢穿刺次數(shù) 坐骨神經(jīng)穿刺次數(shù)對(duì)照組 37 2.2±1.5 2.0±0.6研究組 37 1.3±0.8 1.1±0.3 t 3.220 8.161 P 0.002 0.000

3 討 論

老年人因?yàn)樽陨砟挲g和體質(zhì)問(wèn)題，多系統(tǒng)器官均有退行性改變存在，且多數(shù)

患者會(huì)伴有冠心病、糖尿病和高血壓等較為基礎(chǔ)的病癥[7]，在接受手術(shù)過(guò)程中，老年患者耐受性較差，血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)出現(xiàn)較大的波動(dòng)和變化，所以也會(huì)增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。

老年患者下肢骨科手術(shù)可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉以及神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體功能影響較大，特別是對(duì)循環(huán)、呼吸及胃腸道功能的影響，不利于術(shù)后快速康復(fù)。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠滿足大多數(shù)下肢骨科手術(shù)需求，作用范圍可控，對(duì)循環(huán)、呼吸、胃腸道功能沒(méi)有顯著影響，尤其適用于老年患者。但常用的神經(jīng)刺激器引導(dǎo)穿刺依然屬于盲探操作，對(duì)麻醉操作人員技術(shù)水平提出更高要求，如果操作不當(dāng)極易造成意外損傷，且無(wú)法保證成功率。超聲圖像可以顯示神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜等組織，利用超聲可以直觀顯示穿刺過(guò)程，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)正確位置，減少反復(fù)試探穿刺造成的意外傷害，同時(shí)可以觀察藥物擴(kuò)散、分布情況，保證麻醉效果，減少局麻藥中毒等意外與并發(fā)癥[8]。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組麻醉操作時(shí)間長(zhǎng)于研究組，嘗試穿刺次數(shù)多與研究組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間均短于研究組，有效率為81.08%，低于研究組的97.29%，各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不過(guò)，本次實(shí)驗(yàn)存在一定的不足，研究組試探穿刺次數(shù)顯著少于對(duì)照組，理論上可以顯著降低意外傷害及并發(fā)癥，由于實(shí)驗(yàn)過(guò)程中受到樣本量因素的限制，這一方面并未獲得可靠數(shù)據(jù)，仍需要進(jìn)一步深入研究。

總而言之，老年下肢骨科患者接受手術(shù)治療的過(guò)程中，采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式，能夠加快麻醉操作時(shí)間，減少試探穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間，并提高麻醉有效率，可加大應(yīng)用和推廣力度。