陳思亮，葉 茂，冷華偉，桂 鵬，張玉峰，周躍海，劉 斌

中國貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院(貴州 安順 561000)

隨著交通業(yè)的日益發(fā)展，車輛不斷增多，交通事故發(fā)生率逐年上升，機(jī)體在遭受高能量的損傷時極易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骨折[1]，研究表明[2]脛骨下段缺乏肌肉附著，血流供應(yīng)差，脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生后延遲愈合時有發(fā)生，部分嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)不愈合，脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄，髓腔大，致使傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響臨床治療效果。傳統(tǒng)保守治療主要采用復(fù)位后石膏外固定，其復(fù)位效果差，影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練從而限制了臨床上的應(yīng)用。目前對于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療還存在一定的分歧，而多數(shù)觀點認(rèn)為閉合復(fù)位、微創(chuàng)手術(shù)均可有效保護(hù)周圍軟組織，促進(jìn)骨折部位的血流灌注，逐漸成為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療新方向[3]，本文旨在對比分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板與閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月-2018年3月中國貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線或CT確診為單側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折；②年齡>18歲，術(shù)前簽署知情同意書，自愿參與研究。排除病理性骨折，凝血功能障礙，合并大面積皮膚、神經(jīng)、血管損傷，嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能異?；颊?，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各45例，其中A組男29例，女16例，年齡20～68歲，平均(44.87±3.42)歲，骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)20例，受傷原因：交通事故26例、摔傷13例、砸傷4例、高處墜落2例；B組男31例，女14例，年齡20～65歲，平均(44.65±3.38)歲，骨折部位：左側(cè)27例，右側(cè)18例，受傷原因：交通事故23例、摔傷16例、砸傷5例、高處墜落1例，兩組在年齡、性別、受傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 A組 給予閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，平臥于手術(shù)床上，患肢屈膝90°，于髕腱正中入路，在脛骨結(jié)節(jié)上方切開約2.5 cm，分離骨膜、筋膜并將進(jìn)釘點充分暴露，德國奇目成像醫(yī)療器材集團(tuán)生產(chǎn)的Ziehm 8000型C型臂透視機(jī)監(jiān)視下插入3.2 mm導(dǎo)針4～6 cm，沿著導(dǎo)針方向鉆孔4～6 cm，復(fù)位手指插入并完成復(fù)位，將3 mm球頭導(dǎo)針插入至髓腔最遠(yuǎn)端，C型臂透視機(jī)下矯正其位置使其正側(cè)位處于正中心，根據(jù)髓內(nèi)釘直徑擴(kuò)髓至髓腔遠(yuǎn)端，選擇合適的髓內(nèi)釘打入到髓腔并將其位置和深度調(diào)整合理，2枚4.5 mm交鎖螺釘置入骨折遠(yuǎn)端，以維持遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性，若骨折斷端分離過大可反向敲擊打拔器給斷端加壓，骨折近端在合適位置切開約0.7 cm，分離軟組織，鉆孔深度至對側(cè)骨皮質(zhì)，選擇合適長度的4.5 mm螺釘及近端鎖釘固定，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位、固定滿意后安裝尾帽，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。

1.2.2 B組 給予微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，入室后麻醉方式、體位與A組一致，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果在體表標(biāo)記骨折線形態(tài)，在內(nèi)踝尖脛骨近端切開3 cm，分離軟組織，骨膜、筋膜間從遠(yuǎn)端至近端建立皮下隧道，C型臂透視機(jī)下復(fù)位骨折并使用克氏針臨時固定，若難以復(fù)位則需有限切開后復(fù)位，選擇合適的鎖定加壓鋼板與接骨系統(tǒng)手柄連接后將其插入皮下隧道，使其與脛骨內(nèi)側(cè)面緊貼，克氏針臨時固定，鋼板遠(yuǎn)端選擇鎖定孔并鉆孔后置入3枚以上合適的鎖釘螺釘，近端合適位置切開0.6 cm，分離軟組織后并置入3枚以上鎖釘螺釘，C型臂透視機(jī)確認(rèn)完成后將手柄移除，并擰緊螺釘逐層縫合皮膚及皮下組織。

兩組術(shù)后囑咐患者將患肢抬高30°以上，改善靜脈回流，24 h內(nèi)積極抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征，術(shù)后72 h換藥，半個月后拆線，及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按照要求復(fù)診和影像學(xué)檢查。

1.3觀察指標(biāo)①臨床愈合時間 臨床癥狀消失，棄拐在平地上能夠行走超過3 min且步數(shù)不少于30步，影像學(xué)顯示有連續(xù)性骨痂形成，骨折線消失，此時距離手術(shù)的時間；②骨折愈合時間 影像學(xué)顯示骨皮質(zhì)連接范圍在75%以上，骨小梁通過骨折線，排除畸形愈合、12個月未見骨痂形成，此時距離手術(shù)的時間；③采用美國特種外科醫(yī)院評分(Hospital for Special Surgery,HSS)標(biāo)準(zhǔn)評估患者膝關(guān)節(jié)功能評分，主要分為疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)，得分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[4]；④采用美國足踝矯形協(xié)會(Americanorthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分評估患者足踝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛(40分)、功能和自主活動、支撐情況(10分)、最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分)、地面步行(5分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(屈曲加伸展)(8分)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)(8分)、足部對線(10分)，得分越高，提示患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)指標(biāo)比較A組手術(shù)時間短于B組(P<0.05)，術(shù)中出血量多于B組(P<0.05)，兩組切口長度、住院時間、臨床愈合時間及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后3、6、12個月HSS評分比較術(shù)后3、6、12個月兩組HSS評分逐漸提高(P<0.05)，且術(shù)后3、6個月A組HSS評分較B組顯著降低(P<0.05)，而術(shù)后12個月兩組HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后3、6、12個月HSS評分比較分)

2.3術(shù)后3、6、12個月AOFAS評分比較術(shù)后3、6、12個月兩組AOFAS評分均逐漸提高(P<0.05)，但術(shù)后3、6、12個月兩組AOFAS評分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后3、6、12個月AOFAS評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

骨骺干骺血管、滋養(yǎng)動脈、骨膜血管是脛骨血液供應(yīng)的主要來源，滋養(yǎng)動脈降支緊貼著骨髓腔內(nèi)骨膜，當(dāng)機(jī)體發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骨折時極易破壞滋養(yǎng)動脈，影響來自于骨膜系統(tǒng)的血液供應(yīng)。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)定術(shù)治療具有一定的效果，但是其弊端也同樣明顯，主要包括：①手術(shù)過程中為了確保內(nèi)固定和復(fù)位，需作充分切口以暴露骨折端，大切口容易對周圍組織以及骨膜造成損傷，破壞血運(yùn)；②脛骨遠(yuǎn)端軟組織少，皮膚與筋膜難以行一期愈合，增加感染的可能性；③鋼板與骨質(zhì)緊密結(jié)合，增加骨質(zhì)疏松和骨萎縮發(fā)生的風(fēng)險。

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折利用髓腔進(jìn)行固定，在有效減輕軟組織損傷的同時，可有效對骨折斷端的血運(yùn)起到保護(hù)作用，并且同時滿足堅強(qiáng)和彈性固定的要求，防止因偏心固定形成的應(yīng)力，降低剪切、扭轉(zhuǎn)、重疊的發(fā)生率，良好的力學(xué)環(huán)境有利于骨折的愈合，并且手術(shù)操作方法簡單、方便，近年來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，為了促進(jìn)髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折適用范圍，增強(qiáng)干骺端骨折塊的固定效果，提出了一種可以多角度鎖定的專家型髓內(nèi)釘——交鎖髓內(nèi)釘，可分為靜力型和動力型兩種類型，其中動力型既能抗旋轉(zhuǎn)保護(hù)又能加壓骨折斷端，主要用于間距超過2 mm的骨折斷端，降低骨折不愈合的發(fā)生率，本研究A組患者采用的髓內(nèi)釘治療方法均為靜力型。

鋼板治療脛骨骨折源遠(yuǎn)流長，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定嚴(yán)重?fù)p傷軟組織骨膜，致使骨折斷端的血供不良，不利于術(shù)后的康復(fù)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)的發(fā)展對橋接接骨術(shù)、微創(chuàng)理論進(jìn)行了延續(xù)，微創(chuàng)小切口經(jīng)皮將鋼板置入，減少了對軟組織、骨膜造成的損傷，在降低感染發(fā)生率的同時有效維持骨折斷端的血供，有利于術(shù)后康復(fù)[6]。與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合的鋼板類型較多，可鎖定加壓鋼板利用螺釘、鋼板固定形成穩(wěn)固的角，抗旋轉(zhuǎn)和抗拉伸能力增強(qiáng)，對骨膜幾乎無加壓，維持骨折斷端血流灌注，符合生物學(xué)固定的概念，臨床上更加傾向于鎖定加壓鋼板[7]。

本研究顯示：閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者手術(shù)時間顯著縮短，而術(shù)中出血量顯著增多(P<0.05)，提示與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)定術(shù)相比，閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折操作簡單，縮短手術(shù)時間，但是對機(jī)體的損傷較大，尤其是髓內(nèi)的皮質(zhì)血管破壞程度加大，致使術(shù)中出血量顯著增加，相關(guān)研究顯示[8]，這種髓內(nèi)損傷是暫時的，并且適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓可以促進(jìn)骨生長和骨折愈合。本研究結(jié)果還顯示兩種手術(shù)方式治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床愈合時間、骨折愈合時間及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板與閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果相當(dāng)。另外，術(shù)后3、6個月閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者HSS評分較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)定術(shù)治療的患者顯著提高，這主要是由于閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用的是髕腱正中入路，對髕韌帶及周圍組織損傷較小，且術(shù)后在早期即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能活動。術(shù)后12個月兩種手術(shù)方式治療的患者HSS評分無顯著性差異(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方式治療脛骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板、閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效相當(dāng)，但各有利弊，臨床上需結(jié)合具體病情選擇最佳手術(shù)方式。