郭志民，石偉發(fā)，上官天丞，張國(guó)民，石玲玲，陳智彪，林 斌

脛骨多節(jié)段骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，由于脛骨血供受破壞且骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，治療不當(dāng)易發(fā)生術(shù)后感染、內(nèi)置物斷裂、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥，因此臨床上如何選擇合適的治療方法一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[1]。交鎖髓內(nèi)釘固定一直是治療股骨、脛骨等長(zhǎng)骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，而鎖定鋼板及其應(yīng)用的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)具有微創(chuàng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究分析2008年1月～2017年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院骨科采用交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療的94例脛骨多節(jié)段骨折患者資料，比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入94例，根據(jù)固定方法不同將患者分為交鎖髓內(nèi)釘組(采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療)和鎖定鋼板組(采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療)。① 交鎖髓內(nèi)釘組：46例，男32例，女14例，年齡20～54(42.4±11.9)歲；致傷原因：車禍傷31例，摔傷10例，重物壓傷5例；開放骨折30例，閉合骨折16例；骨折Melis分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。② 鎖定鋼板組：48例，男35例，女13例，年齡24～68(45.4±8.9)歲；致傷原因：車禍傷35例，摔傷8例，重物壓傷5例；開放骨折30例，閉合骨折18例；骨折Melis分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型13例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后先處理合并傷。閉合骨折患者常規(guī)行跟骨骨牽引。開放骨折患者中17例GustiloⅠ型及5例GustiloⅡ型骨折患者先行清創(chuàng)縫合術(shù)，再行患肢骨牽引術(shù)；33例GustiloⅡ型及5例GustiloⅢA型骨折患者先行清創(chuàng)縫合外固定架固定術(shù),并給予抗感染治療,待局部傷口愈合、傷肢皮膚出現(xiàn)皺紋征后行內(nèi)固定手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間3～32(13.8±6.2)d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，于患側(cè)大腿根部置氣囊止血帶驅(qū)血止血。① 交鎖髓內(nèi)釘組：將患側(cè)肢體置于自制便攜式下肢手術(shù)支架上，腘窩下置一軟墊，調(diào)節(jié)支架的高度并鎖定合適的屈膝角度，使患肢得到有效的支撐。采用擴(kuò)髓型脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定，做長(zhǎng)約4 cm髕韌帶正中切口，顯露脛骨平臺(tái)前緣斜坡，確定進(jìn)釘點(diǎn)，沿脛骨嵴方向開口并由小到大擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)髓及進(jìn)釘時(shí)中間骨折節(jié)段采用克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗維持近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)骨折端復(fù)位，對(duì)錯(cuò)位明顯的骨折采用阻擋釘輔助復(fù)位或窄型鎖定鋼板小切口單皮質(zhì)固定或臨時(shí)固定近側(cè)骨折端，擴(kuò)髓同時(shí)透視并測(cè)量所需的交鎖髓內(nèi)釘長(zhǎng)度及直徑。C臂機(jī)正、側(cè)位透視見交鎖髓內(nèi)釘位置好且骨折無明顯成角畸形后，分別鎖定遠(yuǎn)端及近端的鎖釘。沖洗、縫合切口。② 鎖定鋼板組：小腿近端外側(cè)做長(zhǎng)約4 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜。牽引復(fù)位，透視下見復(fù)位良好，維持復(fù)位。于切口近端沿骨折遠(yuǎn)端插入鎖定加壓鋼板(MelisⅠ型和Ⅳ型采用脛骨平臺(tái)外側(cè)鎖定鋼板，Melis Ⅱ型采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鋼板或內(nèi)側(cè)鋼板，MelisⅢ型采用雙鎖定鋼板)，采用MIPPO技術(shù)不顯露兩骨折端,體表定位做遠(yuǎn)端切口，透視見骨折復(fù)位良好，鋼板位置良好，于鋼板近端及遠(yuǎn)端各用3枚以上螺釘固定。術(shù)中注意鋼板對(duì)側(cè)骨折端的骨缺損評(píng)估以防后期應(yīng)力集中造成鋼板疲勞斷裂，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，鋼板、螺釘位置良好后，沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均抬高患肢，并予抗炎、消腫、止痛等治療。術(shù)后第1天開始行踝足趾主動(dòng)功能鍛煉，股四頭肌舒縮鍛煉。術(shù)后1周開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至能屈膝90°位。術(shù)后每3個(gè)月攝X線片復(fù)查直至骨折愈合。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況，根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，交鎖髓內(nèi)釘組隨訪13～45(32.5±5.6)個(gè)月，鎖定鋼板組隨訪16～48(36.5±8.5)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較手術(shù)時(shí)間鎖定鋼板組為40～68(55±10)min,交鎖髓內(nèi)釘組為62～92(75±12)min，鎖定鋼板組短于交鎖髓內(nèi)釘組(P<0.05)。

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較兩組骨折均愈合。愈合時(shí)間交鎖髓內(nèi)釘組為28～66(36±13)周，鎖定鋼板組為30～62(33±16)周,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)Melis骨折分型，愈合時(shí)間交鎖髓內(nèi)釘組Melis Ⅰ型為28～40(34±10)周，Melis Ⅱ型為38～66(41±13)周，Melis Ⅲ型為35～58(39±10)周，Melis Ⅳ型為35～52(41±12)周；鎖定鋼板組Melis Ⅰ型為30～42(35±10)周，Melis Ⅱ型為32～55(35±11)周，Melis Ⅲ型為31～51(33±11)周，Melis Ⅳ型為32～62(40±10)周。骨折愈合時(shí)間Melis Ⅰ、Ⅳ型兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Melis Ⅱ、Ⅲ型鎖定鋼板組短于交鎖髓內(nèi)釘組(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較交鎖髓內(nèi)釘組1例發(fā)生皮膚淺表感染，清創(chuàng)換藥后傷口愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。鎖定鋼板組1例發(fā)生傷口感染，出現(xiàn)中段骨壞死，采用骨搬移技術(shù)后骨愈合；1例發(fā)生鋼板內(nèi)置物斷裂，更換內(nèi)置物后達(dá)到骨折愈合；并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.731)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時(shí)按Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況：交鎖髓內(nèi)釘組優(yōu)22例,良19例,可5例，優(yōu)良率89.1%；鎖定鋼板組優(yōu)26例,良18例,可4例，優(yōu)良率91.7%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.946)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨多節(jié)段骨折的治療原則脛骨多節(jié)段骨折傷后早期應(yīng)根據(jù)小腿軟組織損傷情況、污染程度、骨折類型進(jìn)行評(píng)估，可采用外固定架臨時(shí)固定或跟骨牽引[4-5],在小腿軟組織穩(wěn)定后還應(yīng)根據(jù)骨折類型重新評(píng)估骨段血供、力學(xué)穩(wěn)定和骨折愈合的生物環(huán)境三者間的關(guān)系,可以個(gè)性化選用合適的內(nèi)固定方式進(jìn)行骨折固定。本組病例均在一期處理后，待軟組織損傷情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再行交鎖交鎖髓內(nèi)釘或鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)、缺點(diǎn)交鎖髓內(nèi)釘為中軸性固定，無需剝離骨膜，不增加小腿軟組織容量，臨床應(yīng)用比較廣泛。但需在骨折線距離膝踝關(guān)節(jié)5 cm以上選擇交鎖髓內(nèi)釘固定, 閉合穿釘有一定難度，對(duì)線不良發(fā)生率較高[6-7]，特別是干骺端對(duì)合不良，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，本研究中手術(shù)時(shí)間交鎖髓內(nèi)釘組長(zhǎng)于鎖定鋼板組(P<0.05)?？刹捎米灾葡轮中g(shù)支架下進(jìn)行手術(shù)操作，利用克氏針、螺紋釘、阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位和調(diào)整力線，干骺端骨斷端錯(cuò)位明顯不易復(fù)位者則采用小鋼板單皮質(zhì)輔助固定。

3.3 鎖定鋼板固定的優(yōu)、缺點(diǎn)鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)具有微創(chuàng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于骨折線靠近膝、踝關(guān)節(jié)的骨折[3]。本研究中MelisⅡ、Ⅲ型骨折愈合時(shí)間鎖定鋼板組短于交鎖髓內(nèi)釘組(P<0.05)。但是鋼板固定占據(jù)了小腿的軟組織容量且偏心固定，鋼板對(duì)側(cè)有骨缺損會(huì)增加鋼板疲勞斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，損傷中間骨折節(jié)段的血供，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于Melis Ⅲ型骨折常需遠(yuǎn)、近端各1塊鋼板固定，2塊鋼板經(jīng)脛骨的前外和前內(nèi)側(cè)MIPPO置入不僅大大增加了小腿軟組織容量，而且對(duì)中間骨折段的內(nèi)外側(cè)血供損傷更加明顯[8]，臨床上此類骨折一旦出現(xiàn)感染，中間骨折段則很可能成為死骨，容易造成長(zhǎng)節(jié)段骨缺損。本研究鎖定鋼板組有1例開放骨折行外固定后1個(gè)月改內(nèi)固定，術(shù)后出現(xiàn)感染，造成中間骨節(jié)段壞死,清創(chuàng)骨水泥填塞后仍無改善，行骨搬移技術(shù)解決骨缺損問題。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和鎖定鋼板MIPPO技術(shù)均能達(dá)到治愈脛骨多節(jié)段骨折的目的，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)具有中軸固定、不占據(jù)軟組織容量的優(yōu)點(diǎn)，鎖定鋼板MIPPO技術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。