隋紅艷

佳木斯中心醫(yī)院二部重癥醫(yī)學(xué)科(黑龍江 佳木斯 154002)

壓力性損傷指骨隆突處、醫(yī)療器械下皮膚或軟組織局部損傷，多表現(xiàn)為完整皮膚或開放性損傷，嚴(yán)重情況下可引發(fā)感染，延長患者住院時間并加重病情[1]。危重癥住院治療患者是壓力性損傷的高發(fā)人群，臨床數(shù)據(jù)顯示重癥醫(yī)學(xué)科患者壓力性損傷發(fā)生率為18%～39%[2]。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者長時間被動臥位下血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，在氧合受損、感染、水腫、代謝功能紊亂等多因素影響下發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險更高[3]。壓力性損傷護(hù)理一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題，本文基于此探討六西格瑪管理法用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者壓力性損傷護(hù)理的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年10月-2019年7月佳木斯中心醫(yī)院二部重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～70歲；②均實施有創(chuàng)機(jī)械通氣；③重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)留置時間≥24 h；④患者家屬均知情并同意此次研究。排除既往長期住院治療患者、燒傷或合并皮膚性疾病患者、合并阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。按入院先后順序分為對照組和研究組，每組各48例，其中對照組男27例，女21例，年齡27～69歲，平均(40.56±2.58)歲，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭21例，感染性及心源性休克13例，暴力外傷14例；研究組男26例，女22例，年齡25～68歲，平均(40.64±2.55)歲，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭22例，感染性及心源性休克11例，暴力外傷15例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組實施常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注患者生命體征、病情變化，視情況及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置；研究組在對照組基礎(chǔ)上在六西格瑪管理法指導(dǎo)下開展各項護(hù)理工作：①風(fēng)險評估：依照此次研究目的設(shè)計一般資料調(diào)查表，記錄患者性別、年齡、病史、機(jī)械通氣時間等相關(guān)信息，后借助Cubbin & Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表評定患者壓力性損傷風(fēng)險程度，指導(dǎo)各護(hù)理人員了解并掌握Cubbin & Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表評定內(nèi)容及對應(yīng)方法，以提升護(hù)理人員警惕性。②護(hù)理質(zhì)量管理：從現(xiàn)有護(hù)理小組中評選2名高年資護(hù)士組成護(hù)理管理質(zhì)量評估小組，采用真實病例資料對入組的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容集中在氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、機(jī)械通氣質(zhì)量管理3個方面，總結(jié)討論壓力性損傷的高危影響因素，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。③護(hù)理落實：首先對于Cubbin & Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表>29分患者，加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理，間隔6h采用生理鹽水沖洗口腔，床褥及周邊物品每天采用含氯消毒液擦拭；氣道護(hù)理方面給予輔助排痰，對痰液粘度II度以上患者持續(xù)濕化處理，預(yù)防痰痂壓向氣道深部后引發(fā)感染；關(guān)注氣囊壓力情況，維持25～30 cmH2O以預(yù)防呼吸道黏膜壓力性損傷引發(fā)的氣管食管瘺。對Cubbin & Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表≤29分患者，在上述基礎(chǔ)上強(qiáng)化以下護(hù)理措施：定時查看呼吸機(jī)管路連接情況，適當(dāng)抬高床頭15°～30°，間隔2 h翻身1次；病房溫度保持22℃～25℃，濕度控制50%～60%,并采用動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)每天3次進(jìn)行空氣消毒；放置軟墊抬高下肢以預(yù)防骶尾骨剪切力過大而引發(fā)骶尾部壓力性損傷。加強(qiáng)對壓力性損傷高風(fēng)險部位的查看頻率，骨隆突處采用泡沫敷料分散局部壓力，俯臥位機(jī)械通氣患者注意觀察面部皮膚變化并適當(dāng)抬高床頭，而對于伴有譫妄、煩躁者，約束帶不易過緊且盡量確保約束帶柔軟平滑。確保氣管內(nèi)插管或切開導(dǎo)管固定情況、氣囊壓力及通常性良好，借助導(dǎo)管內(nèi)吸出分泌物性質(zhì)、顏色判定進(jìn)行氣管黏膜壓力性損傷風(fēng)險預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo)護(hù)理前后使用Cubbin & Jackson量表對壓力性損傷進(jìn)行評分，量表包含對患者年齡、體質(zhì)量、既往病史、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活力、呼吸、氧需求、血流動力學(xué)、機(jī)體營養(yǎng)、失禁、個人衛(wèi)生共計12個方面的評定，總分值48分，分值同患者壓力性損傷風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，即分值越低，患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越大[4]；同時記錄并統(tǒng)計兩組壓力性損傷的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1Cubbin&Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表評分比較兩組護(hù)理干預(yù)前Cubbin & Jackson量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組護(hù)理后Cubbin & Jackson量表評分高于護(hù)理前(P<0.05)；且研究組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理前后Cubbin & Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估量表評分比較分)

2.2兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較對照組患者壓力性損傷發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率比較[n=48,n(%)]

3 討論

美國壓瘡咨詢委員會出版的最新指南中提出，壓力變化是導(dǎo)致機(jī)械通氣治療患者壓力性損傷的主要影響因素，且伴隨皮膚受壓時間的延長，壓力性損傷風(fēng)險越高[5]。特別是在危重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，為避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，需要抬高床頭，該種體位情況下勢必造成骶尾部壓力的增加，引發(fā)骶尾部壓力性損傷的風(fēng)險增高[6]。有研究報道[7]機(jī)械通氣患者長期臥床狀態(tài)下血液回流減少，而低血壓的發(fā)生可加重組織灌注不良導(dǎo)致的組織缺血性壞死，營養(yǎng)支持不到位情況下壓力性損傷風(fēng)險日益加大。且重癥醫(yī)學(xué)科患者多數(shù)病情危急，低年資護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗不足亦可增加壓力性損傷風(fēng)險[8]。

六西格瑪管理法是上世紀(jì)80年代摩托羅拉公司率先提出的以質(zhì)量控制和品質(zhì)管理為目的的企業(yè)管理理念，目標(biāo)在于降低產(chǎn)品及流程缺陷次數(shù)，防止產(chǎn)品變異并提升品質(zhì)。亦可將其視為對不合格產(chǎn)品的測量評價指標(biāo)或驅(qū)動經(jīng)營績效改進(jìn)的管理模式[9]。而六西格瑪管理法在臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理中的應(yīng)用，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正護(hù)理過程中存在的風(fēng)險問題及不足之處，便于護(hù)理操作流程的優(yōu)化及護(hù)理管理質(zhì)量的糾正，對提升臨床護(hù)理質(zhì)量意義重大[10]。

皮膚壓力性損傷預(yù)防一直是重癥醫(yī)學(xué)科室的護(hù)理難點(diǎn)。此次六西格瑪管理法在重癥醫(yī)學(xué)科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者壓力性損傷護(hù)理中的應(yīng)用，從風(fēng)險評估、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理落實3方面入手，首先通過壓力性損傷評估對高危對象進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，提升了患者在進(jìn)行高風(fēng)險對象護(hù)理中的警惕性；在護(hù)理質(zhì)量管理中，通過高危因素分析及氣管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、機(jī)械通氣質(zhì)量的強(qiáng)化管理，規(guī)避了以往導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素，后通過護(hù)理措施的落實而實現(xiàn)了六西格瑪法在壓力性損傷護(hù)理中的應(yīng)用。結(jié)果顯示研究組護(hù)理后Cubbin & Jackson量表評分高于對照組，且面部、呼吸道黏膜、骶尾部、足跟部等壓力性損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，六西格瑪管理法用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者壓力性損傷護(hù)理的臨床價值高，在降低患者壓力性損傷風(fēng)險方面作用明顯，可臨床推廣。