農(nóng)凌波 楊淳 張容 梁微波 余裕恒 陳榮昌

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院（廣州510120）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺內(nèi)和（或）肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征[1]。氣管插管是ARDS患者搶救的主要手段，最常見的并發(fā)癥是低氧血癥[2-3]。近年來，無創(chuàng)通氣（NIV）已廣泛應用于急性呼吸衰竭患者的治療[4-5]，筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)NIV輔助氣管插管可以預防低氧血癥發(fā)生[6]，但是并非所有患者均能夠從中獲益，該技術(shù)對ARDS患者的效果值得進一步評估。因此，本研究在上述基礎(chǔ)上對ARDS患者做亞組分析，旨在探討持續(xù)NIV支持是否能夠預防ARDS患者氣管插管過程中低氧血癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料這是一個單中心、前瞻性隨機對照研究[6]中ARDS患者的亞組分析。該研究納入2015年6月至2017年6月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）內(nèi)氣管插管的患者。納入標準：充足的氧療后脈搏血氧飽和度（SpO2）仍＜88%和呼吸頻率＞36/min，吸氧濃度（FiO2）＞60%，意識障礙，或大量呼吸道分泌物。排除標準是年齡＜18歲，懷孕，嚴重凝血病，心臟停止、球囊面罩通氣或存在NIV 禁忌證的。共有106例患者入選上述研究，將亞組中診斷為ARDS的患者作為研究對象。入選患者分兩組：采用傳統(tǒng)纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管的患者為對照組，采用NIV輔助纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管的患者為NIV組。ARDS 診斷標準參照2012年柏林定義[1]。本研究方案經(jīng)過廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（No.2015[24]），取得患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 記錄臨床指標一般臨床指標，SpO2，急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）。

1.2.2 治療方法入組前，患者接受10～15 L/min氧氣面罩或FiO2為60%～100%的NIV治療，目標維持SpO2＞90%。入組后，兩組患者均進行至少3分鐘預氧合以保證插管前SpO2＞90%。對照組患者采用球囊面罩（BVM）通氣（氧流量15 L/min），呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O 進行預氧合。預氧合后，對照組患者采用傳統(tǒng)的纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管方式，氣管插管期間使用鼻氧管給氧（氧流量15 L/min）。NIV組患者采用無創(chuàng)呼吸機面罩通氣進行預氧合，呼吸機設(shè)置：同步/時間模式，f20次/min，吸氣正壓12～20 cmH2O（目標潮氣量7～10 mL/kg），呼氣壓力5 cmH2O，F(xiàn)iO2100%。預氧合完成后，NIV組患者在插管時不需要取下無創(chuàng)通氣面罩，操作者將氣管插管在纖支鏡引導下從無創(chuàng)通氣面罩上的插管孔進入進行經(jīng)鼻插管，插管成功后將面罩從氣管插管末端取出。NIV組在氣管插管期間保證持續(xù)NIV輔助，參數(shù)設(shè)置見上。兩組患者插管成功后連接有創(chuàng)呼吸機通氣。

1.2.3 預后指標插管期間最低SpO2值、氣管插管相關(guān)并發(fā)癥、機械通氣持續(xù)時間、28 d 生存率、ICU病死率。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料本亞組分析共納入33例ARDS患者，其中對照組17例，NIV組16例，基線資料見表1。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、合并其他診斷、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分等基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者插管的原因均為肺炎引起的ARDS。對照組5例患者（29.4%）和NIV組8例患者（50.0%）在入組前已經(jīng)接受了NIV治療（P=0.226）。

表1 ARDS患者的基線特征Tab.1 ARDS patients characteristics at baseline例（%）

2.2 兩組患者氣管插管過程中PaO2和SpO2 變化兩組患者PaO2、SpO2的變化見表2。兩組患者的基線PaO2、SpO2相似。預氧合后NIV組PaO2、SpO2均顯著高于對照組。NIV組和對照組PaO2分別為（80.5±39.1）、（93.2±68.8）mmHg（P=0.032）；SpO2分別為（96.8±4.0）%、（90.4±9.2）%（P=0.015）。氣管插管時NIV組最低SpO2顯著高于對照組[（90.3±9.0）%vs.（74.4±12.9）%，P＜0.001]。兩組患者插管后1、30 min的PaO2和SpO2差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及預后氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及預后見表3。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。無心動過緩、心跳驟停、氣胸、誤入食道及反流發(fā)生。兩組機械通氣時間、28 d 生存率、ICU病死率差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

ARDS表現(xiàn)為肺源性肺水腫，通氣血流比例嚴重失調(diào)，氣管插管時容易發(fā)生低氧血癥。為了避免低氧血癥的發(fā)生，首先，要在氣管插管前做好預氧合。其次，在氣管插管過程中提供有效的呼吸支持。本研究首次將NIV 應用于ARDS患者氣管插管的輔助治療中，顯著提高了預氧合效果和有效預防低氧血癥的發(fā)生。

表2 兩組患者插管過程的PaO2和SpO2變化Tab.2 PaO2 and SpO2 during intubation in the two groups x±s

表3 氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸Tab.3 Intubation related complications and clinical outcomes例（%）

BVM通氣是傳統(tǒng)的預氧合方法[7-8]，通氣3 min以上，有效預防氣管插管時低氧血癥發(fā)生[9]。但使用BVM給危重患者預氧合時效果并不理想[10]，對于ARDS的患者，BVM 預氧合難以達到理想的效果。NIV 可提供正壓通氣，維持PEEP 防止肺泡塌陷[4]。還能夠保證100%的吸氧濃度，監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率以達到理想的通氣效果。NIV 已經(jīng)成功應用于早期ARDS的患者[4]。并且可以避免患者有創(chuàng)呼吸機通氣[5，11]。曾有研究使用NIV 來進行預氧合，發(fā)現(xiàn)可以降低氣管插管時低氧血癥的發(fā)生率[12]。本亞組分析發(fā)現(xiàn)與BVM預氧合相比，ARDS患者使用NIV 預氧合效果優(yōu)于BVM。

在常規(guī)的氣管插管時，須暴露面部來進行插管，通常轉(zhuǎn)為鼻氧管或經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）給氧[13]。但患者在鎮(zhèn)靜、肌松之后，呼吸動度淺或無，而鼻氧管、HFNC無法提供正壓通氣支持，因此，容易發(fā)生低氧血癥。有報道HFNC 不能夠減少插管時低氧血癥的發(fā)生[14-15]。BARJAKTAREVIC等[16]在支氣管鏡經(jīng)口氣管插管時使用鼻罩進行NIV支持，發(fā)現(xiàn)能改善血氧水平。但是NIV 鼻罩通氣時氣體通過嘴巴泄漏，影響了正壓通氣的效果。本研究新穎之處在于預氧合階段即使用NIV，然后通過面罩上的插管孔進行纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管，不需要取下面罩，從而保證了全程持續(xù)NIV支持，避免了PEEP的泄漏，減少了低氧血癥的發(fā)生率。

NIV輔助氣管插管技術(shù)的順利實施需要醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)技術(shù)；排除NIV和經(jīng)鼻氣管插管的禁忌證。對于大多數(shù)的患者，常規(guī)的預氧合和插管技術(shù)已經(jīng)足夠，沒有必要采取NIV輔助插管。但是對于ARDS患者，特別是插管前已經(jīng)使用NIV治療，停止NIV 通氣時容易出現(xiàn)低氧血癥，持續(xù)NIV輔助氣管插管有助于氣管插管全程提供正壓通氣支持，避免低氧血癥的發(fā)生。因此，推薦有條件的ICU 對ARDS患者實施NIV輔助氣管插管。本研究存在一定的局限：首先，本研究是非盲的亞組分析，病例數(shù)較少，影響了結(jié)果的普遍性意義。其次，操作者對NIV技術(shù)掌握程度，人機協(xié)調(diào)程度等因素直接影響NIV效果，這增加了不確定性。最后，ARDS患者需要較高的PEEP 來維持肺泡開放，重度ARDS患者的PEEP 設(shè)定可升至20 cmH2O甚至更高水平[17]。本研究沒有能夠根據(jù)ARDS 嚴重程度來個體化調(diào)節(jié)PEEP。NIV輔助預氧合和氣管插管在特定人群中應用的價值有待于今后開展進一步的研究來證實。

綜上，與傳統(tǒng)的纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管相比，持續(xù)NIV支持有效地預防ARDS患者纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管時低氧血癥的發(fā)生。